Агрессивность детей и подростков распознавание, лечение, профилактика

Клинические симптомы агрессии

Рис. 2

Приведем одно из стихотворений, написанных этой больной в со стоянии тоски и безысходности.

Луне одинокой в помощь Мерцает в ладонях спичка, Меня раздавила в полночь Последняя электричка.

Делаю шаг — ступор, Делаю два — вязну, Сердце кричит в рупор:

«В могильной земле погрязну».

Надоело и то, что прожито, Надоели дожди, метели, Надоело быть в жизни сволочью, Да и сволочи надоели.

Рухну, имя твое прохрипев, Засверкают стремительно звезды,

81

Глава 5

Создала я лишь только припев, А мелодия мной не создана.

Лежит неподвижное тело В бархате гробовом.

Душа, растворившись, взлетела, И нет ничего кругом.

Почему в 12 летнем возрасте поведение С. изменилось «в худшую сторону»? Почему у спокойной и послушной девочки стали прояв ляться агрессивность, злобность, садизм? С определенного момента ее поведение словно бы вышло из подчинения собственной личнос

ти. Все нравственные установки, данные ей родителями, почерпну

тые из книг, сформированные социальным окружением, перестали

удерживать ее поведение в дозволенных этических рамках. Оно при

обрело определенные механистические, стереотипные черты. В таких

случаях принято говорить, что в человека «вселился бес».

Существуют по крайней мере две группы признаков, которые по казывают степень выхода поведения из под контроля прежних созна тельно нравственных установок. Во первых — объективные данные. Мы видим, что в жизни С. появились периоды, когда она стала немо тивированно раздражительна и оппозиционна. Эти реакции никак не определялись внешними причинами: родители не оскорбляли ее че ловеческое достоинство, педагоги продолжали относиться к ней ува

жительно, подруги никакой групповой дискриминации по отношению к ней не допускали. Ее поведение было обусловлено не сложным ком плексом морально психологических воздействий социального окруже

ния, а какими то иными законами.

Незадолго до появления личностного надлома у С. обнаружились объективные признаки изменения жизненного тонуса, расстройство волевых и эмоциональных функций. Родители стали замечать, что она перестала сопереживать другим людям, залеживалась подолгу

в постели. Стало обращать на себя внимание ее маскообразное, лишенное живой мимики лицо. Наряду с этим у нее появились вспышки гнева, она стала оскорблять родителей и совершенно не ре агировала на их замечания.

В школе обратили внимание на ее «странности»: она отказыва лась отвечать на уроках, вместо того, чтобы слушать учителя, смот

рела в окно. Все это были сигналы неблагополучия, которые воспри

82

Клинические симптомы агрессии

нимались близкими и педагогами как хандра, блажь, невоспитан

ность. В лучшем случае такое поведение вызывает недоумение,

и очень редко в подобных ситуациях родителям рекомендуется по казать ребенка специалисту психиатру.

Если на первый план выступает нелепое поведение, если подрос ток чего то боится или слышит «голоса», то близкие, как правило, стараются обратиться к врачу. Но когда признаки патологии ограни чиваются лишь видимым усилением и заострением присущих под ростку поведенческих реакций, например, оппозиционности, когда он лишь «хандрит», то это вызывает лишь желание «исправить» харак тер, наказать.

Мы уже касались ранее вопроса о характере депрессивных пере

живаний подростков, о том, как трудно порой бывает выявить у них

симптомы патологии, даже если они для них неприятны и мучитель

ны. Зная особенности детской и подростковой психики, необходимо

попытаться все же проникнуть в мир их внутренних переживаний,

т. е. осуществить на практике так называемый «феноменологичес

кий» подход. При этом есть вероятность обнаружить целый ряд субъ ективных признаков, по которым можно судить о самом факте выхо да поведения из под контроля сознательных нравственных установок личности и о степени этого выхода. Описание подростками своего со стояния очень разнообразно и зависит от образованности и способ ности объективизировать свои ощущения, четко их определить. Понятно, что детям и подросткам сделать это гораздо сложнее, чем

взрослым. И все же они предъявляют такие жалобы, которые можно рассматривать в качестве признаков изменения биологической осно вы поведения. Они говорят о «скуке», о «бессмысленности» жизни,

о том, что окружающий их мир изменился, стал «серым», «безжиз ненным», что они не могут в полной мере чувствовать радость, испы тывать любовь к близким, воспринимать все краски окружающей дей ствительности.

Итак, мы видим две группы признаков — объективные и субъек

тивные, которые свидетельствуют о том, что эмоции и поведение ребенка или подростка уже не в полной мере подчиняются сознатель ным установкам и тем нравственным стереотипам, которые были внушены им родителями и обществом в целом. Из за того, что в кар

тине совершенного подростком жестокого убийства трудно найти рациональную основу, постороннему наблюдателю кажется, будто

в той патологической системе координат, где действует «маньяк»

83

Глава 5

и «садист», не существует никаких законов. Однако законы эти, ко

нечно же, есть и наиболее важным из них является соотношение аф

фективного профиля личности и тяжести преступления. Процесс формирования комплекса переживаний и действий, следствием чего является тяжелое преступление против личности, представляет со бой определенный динамический алгоритм.

В следующем случае (больной В.) изменения в аффективной сфере появились рано — в дошкольном возрасте. Уже тогда можно было отметить появление страхов, длительных периодов подавлен ности, которые в дальнейшем сопутствовали немотивированным ухо дам из дома, оппозиционности, нелепым поступкам.

Тетка больного В. по линии матери страдала шизофренией, неодно кратно лечилась в психиатрической больнице. С раннего возраста он был замкнут, отгорожен от общения с детьми, предпочитал однооб разные игры в одиночестве, не откликался на ласку матери, постоян но находился в задумчивости и безучастности. Мать вспоминает, что ночью он часто просыпался в страхе, кричал: «Боюсь, не знаю что со мной!» Любил играть с кошками и собаками. При этом, целуя кота, мог внезапно дернуть его за хвост, за ухо, поднять за шерсть, говоря при этом: «Ничего, не помрет». После этого опять начинал его цело вать и гладить. Еще в дошкольном возрасте больной стал, не объяс няя причин, уходить из дома, ночевать в подвале, уезжать в деревню. Причем эти уходы совпадали с приступами немотивированного стра ха, когда он говорил, что «боится всех людей». Перед уходом из дома у него появлялась отрешенность, задумчивость; это часто случалось в религиозные праздники. Согласно школьной характеристике, В. от личался замкнутостью, обособленностью, медлительностью, пассив ностью, на уроках у него был «холодный, отсутствующий взгляд». В подростковом возрасте выявлялось усиление страхов, учащение по бегов из дома. В период обучения в 8 м классе он с целью опьянения стал нюхать пары бензина и клея. Его соученики отмечали, что он очень быстро стал токсикоманом, от одного прикосновения к мешку с клеем терял сознание, в состоянии опьянения мог неожиданно вскочить и куда то побежать. После окончания 9 го класса стал обу чаться на ветеринарном отделении совхоза техникума. Со слов сокурсников, он обращал на себя внимание своей пассивностью, замк нутостью, на фоне которых у него внезапно могли возникнуть немо тивированные вспышки возбуждения и агрессии. Он мог долгое вре

84

Клинические симптомы агрессии

мя лежать на кровати, ни на кого не обращая внимания, потом вдруг вскочить и «с разъяренными, выскакивающими из орбит глазами» начать яростно избивать ребят подушкой; через несколько минут так же неожиданно успокаивался и ложился на кровать. В течение пер вого года обучения в совхозе техникуме совершил несколько следу ющих друг за другом жестоких серийных нападений на случайных прохожих. Так, он напал на идущих по дороге мать с дочерью. При близившись к ним, стал угрожать подобранным с земли камнем, смо трел на них со злостью, исподлобья, требовал деньги. В другой раз наехал на велосипеде на женщину, нанес ей множественные телесные повреждения различных частей тела (бил ногами, бросил в голову камень), в результате чего потерпевшая скончалась. Описывая этот случай, В. заявлял, что прохожая якобы задела его сеткой, после чего у него возникла на нее злоба, «вскипела к ней ненависть». Понял, что если ее не остановить, то она убьет его. Перестал наносить ей уда ры только после того, как она прекратила стонать, и он понял, что она скончалась и что угроза с ее стороны исчезла. В этот же день совер шил попытку изнасилования малолетней, нанеся ей телесные повреж дения. Впоследствии заявил, что ему «показалось, что потерпевшая оскорбила его». Постоянно заявлял, что боится всех людей, что «все люди мешают ему».

Интересно отметить, что В. ни разу не был стационирован в пси хиатрическую больницу. Ни у педагогов, ни у родителей мыслей о его

психической болезни не возникало. Его взрывчатость, возбудимость, отгороженность от окружающих воспринимались ими как обычные подростковые реакции.

Раннее начало изменений в эмоциональной сфере привело к дес трукции базиса личности, которая постоянно ощущущала угрозу своей жизни и стремилась защитить себя от нее. Малейшее неосто рожное движение (слово, жест) потенциальной жертвы преувеличи валось в сознании, приобретало угрожающий характер и заставляло

мгновенно действовать, наносить удар первым, «защищая» свою жизнь. В сущности, это машина, искаженно воспринимающая мир, запрограммированная на убийство.

Раннее вмешательство в патологический процесс могло бы суще

ственно снизить энергию страха и разрушения, что, вероятно, приве ло бы к существенному снижению риска агрессивных преступлений,

более или менее полному модулированию поведения В., возможности

85

Глава 5

контроля за его поведением. Однако неучет объективных и субъектив

ных признаков изменения эмоционально биологического функциони

рования организма ребенка, о которых говорилось ранее, стал причи ной того, что такие относительно мягкие, социализированные формы воздействия оказались невозможными.

Следующий пример показывает появление эмоциональных нару шений не в детстве, а только в период подросткового кризиса.

Отец больного Ц. находился на стационарном лечении в психиат рической больнице с диагнозом параноидная шизофрения. Мальчик рос застенчивым, робким, молчаливым. В 7 лет стал обучаться в об щеобразовательной школе. Педагоги отмечали его слабоволие, лег кую податливость постороннему влиянию, педагогическую запущен ность. В восьмилетнем возрасте он был найдет пьяным на кладбище (пил из стопок на могилах). Вместе с тем он проявлял интерес к уче бе, радовался, когда получал хорошую оценку, всегда с готовностью занимался уборкой класса, в общении с детьми был спокоен и веж лив, отличался аккуратностью, был трудолюбив, обаятелен. Пример но в 14 летнем возрасте, т. е. уже в период подросткового кризиса, педагоги стали обнаруживать у него повышенную эмоциональность, чувствительность к замечаниям, вспыльчивость, которые сочетались с замкнутостью и сдержанностью. Он продолжал вести себя скром но и вежливо, производил впечатление «доброго и застенчивого пар ня». Со слов самого подростка в этот период он стал испытывать страхи, боялся оставаться дома один. Замечания учителей вызыва ли у него злобу, которую он, однако, тщательно скрывал. По утрам чувствовал беспричинную тоску и вялость. Днем испытывал тяго стное ощущение, связанное с тем, что ему «надоело однообразие жизни». С целью избавиться от этого состояния ездил на мотоцик ле с большой скоростью; однажды он врезался в дерево. Начал ал коголизироваться. Наконец, изменения в поведении стали заметны окружающим, они увидели, что ранее сдержанный подросток стал конфликтовать с соседями по дому, в состоянии опьянения выска зывал угрозы, мог начать драться. На вопросы о причинах такого по ведения не отвечал. Резко ухудшились его отношения с отчимом. В состоянии опьянения он дрался с ним, угрожал убить. Часто кон фликтовал с отчимом из за того, что тот избивал мать и грозился поджечь дом. Однажды, когда отчим в очередной раз стал избивать мать и та попросила «унять» его, Ц., находясь в состоянии алкоголь

86

Клинические симптомы агрессии

ного опьянения, нанес ему не менее 50 ударов по телу руками и но гами, а также удары поленом и кирпичом по голове. От нанесенных повреждений отчим скончался. Ц. убил также своего соседа, который находился в этот момент в доме и пытался защитить отчима. После случившегося Ц. был испуган, заявлял, что он не понимает, «поче му так озверел». В ходе судебного заседания он заявил, что не мо жет объяснить своего состояния в период правонарушений, что «был возбужден», «ничего не соображал».

Уэтого подростка, также никогда и никем не «заподозренного»

вналичии психической аномалии, нарушения эмоций явно прояви лись только в подростковом возрасте, т. е. после 12 лет.

В предыдущем примере (больной В.) эмоциональные нарушения

возникли в раннем возрасте, затем они усложнялись. Произошло

более сильное разрушение личности, разрушение ее основ и способ

ности к социализации. Сама по себе эта способность, как мы уже гово

рили, предполагает усвоение множества влияний — семейной среды,

окружения сверстников, а также ценностей, выработанных в господ ствующей культуре и доносимых до индивидуального сознания сред ствами информации. Для усвоения этих воздействий и преломления их в устойчивые стереотипы поведения необходимо наличие базы относительно нормального физиологического функционирования головного мозга. Многолетнее разрушение этой основы ведет к тому, что никакие социальные стереотипы в принципе образоваться не мо

гут, что вырастает человек, неспособный управлять своими чувства ми, причем эти чувства у него изначально извращены, искажены ран ней болезнью психики.

В последнем примере (больной Ц.) показан второй вариант ди намики эмоционально биологических нарушений: их «вторжение»

вжизнь человека уже в переходном периоде — в периоде подростко вого кризиса. При этом происходит «слом» выстроенного социаль но нравственного каркаса личности. У больного В. фактически уже

нечего было разрушать из за ранней тяжелой психической болезни: происходило только конструирование и сборка робота из страха и аг рессии. В случае же с Ц. с приходом пубертатного кризиса произо шел «демонтаж» уже успевшего возникнуть и окрепнуть социально

нравственного сооружения. Поэтому и убийства нескольких человек, как бы ни были они жестоки, не выглядят столь бессмысленно. Здесь

не было диффузного страха за свою жизнь и ощущения общей угрозы

87

Глава 5

от любого движения, слова, жеста. Подростка надо было «довести»

до раздражения, до злобы и ярости, «выстроить» перед ним цепь «до

казательств» виновности его будущих жертв, чтобы спровоцировать на убийство. Конечно, «факты виновности» слабо соотносились с ре альностью, но тем не менее это уже похоже на борьбу личности с об стоятельствами. Результат этой борьбы патологичен: убийства были совершены в состоянии измененного сознания.

Патологичность в обоих случаях определялась тяжестью эмоци ональных нарушений. В первом случае эти нарушения были длитель ными (страх отмечался почти постоянно), сопровождались искажен ным восприятием всей окружающей действительности, приводили к полному соответствию поведения внутренним переживаниям.

Больной находился в состоянии постоянного страха, при малейшем

намеке на нарушение собственной безопасности совершал агрессию.

Объект нападения при этом выбирался абсолютно случайно — агрес

сия носила диффузный характер.

Во втором случае эмоциональная патология выражалась фазами

тяжелой тоскливой депрессии, сопровождавшейся заторможеннос тью в действиях и мыслях, а также периодами дисфорической депрес сии, в которых тоска сочеталась с гневливостью и раздражительнос тью. Мотивы агрессивных действий в данном случае были более конкретными, объекты жестокости определялись патологической аг рессивной идеей — такая агрессия может быть названа предметно

Таблица 3

Основные параметры диффузной и предметно ориентированной агрессии

88

Клинические симптомы агрессии

ориентированной. Таким образом, характер тяжелых преступлений

и болезненно измененных эмоций закономерным образом связаны

между собой (таблица 3).

К сожалению, анализ ранней аффективной патологии проводит ся зачастую ретроспективно. Когда уже совершается агрессивное действие, оказывается, что у лица, его совершившего, в детстве были бредоподобные страхи, периоды немотивированного «безразличия», отсутствие сопереживания близким, кратковременные садистские проявления, депрессии и т. д. В детском возрасте агрессивность и аф фект несинхронны, и поэтому предположить развитие агрессивного симптомокомплекса непросто. Тем не менее указанные симптомы должны настораживать и рассматриваться как мишени профилакти

ческого воздействия.

5.4.Диагностика и количественная оценка детско*подростковой агрессии

Прежде всего следует разобраться, является ли агрессия патологиче ской. Выходит ли она за рамки обычных, обоснованных, неизбежных детских и подростковых агрессивных реакций. Содержит ли она симп

томы расстройств психики, которые «подпитывают» ее. Для этого следует проанализировать проявления агрессии: есть ли в них повто ряемость, выход за рамки ситуации, необоснованность, депрессивный

компонент, симптомы кризиса личности, садизм и т. д.

О патологической агрессии можно говорить в тех случаях, когда жестокость повторяется регулярно, является постоянным спутником поведения, когда она сопровождается немотивированным садизмом, совпадает с расстройствами настроения. Болезненность видна в эмо

циональной притупленности, резком изменении характера, отдален ности подростка от семьи, немотивированном, утрированном негати визме и других симптомах личностной деформации. Как мы уже говорили, можно увидеть не только сформированное агрессивное по

ведение, но и предпосылки, предвестники его развития.

Для количественной оценки уровня агрессивности личности

используются, в частности, шкала А. Басса и А. Дарки (1957), психо

89

Глава 5

диагностический опросник А. Е. Личко (Личко, 1985), тест «Я струк

тура» (ISTA) (1990). В то же время для сугубо клинических целей,

для решения вопроса о выборе лечения, подборе психотропных пре паратов указанные методики менее пригодны.

Клинический анализ агрессивного поведения связан с выявлени ем определенных симптомов, таких, как импульсивность, депрессия, тревога, страхи, двигательное возбуждение, наличие идей мести. Три основных вида агрессивности — ситуационная, импульсивная, сверхценная — различны по своей тяжести. Ситуационная, конфликт ная агрессия более тесно связана с внешними факторами: взаимоот ношениями в семье, контактом с близкими, со сверстниками и т. д. Соответственно, подходы к ее коррекции, скорее психотерапевтиче

ские; седативное медикаментозное воздействие может потребовать

ся только в первые часы; в последующем важна коррекция аффектив

ной сферы, психотерапия. Импульсивная же агрессия требует более

сильного и длительного лекарственного вмешательства, поскольку

она связана с изменениями в глубинной, инстинктивной сфере пси

хики. При сверхценной агрессии большое значение имеет коррекция патологических идей.

В ряде применяемых в настоящее время клинических психомет рических шкал в том или ином объеме отражены показатели, касаю щиеся агрессивности (PANSS, шкала мании Янга и др.).

Нами предложена клиническая шкала патологической агрессии, позволяющая количественно оценить ее степень, а также шкала па

тологической аффективности (Можгинский, 2003, 2005) Оценка аф фективных расстройств необходима в связи с наличием тесной вза имосвязи аффекта и агрессии; параметры аффективности говорят

также и о степени самой агрессии.

Шкала оценки патологической агрессии

(до 9 баллов — легкая степень; 10–16 баллов — средняя степень; 17–29 баллов — тяжелая степень; выше 29 баллов — крайне тяжелая степень)

1.Вид агрессии:

0 — отсутствие агрессивности в течение длительного времени; 1— короткие эпизоды раздражительности, взрывчатости в кон

фликтной ситуации, которые быстро проходят;

90