Агрессивность детей и подростков распознавание, лечение, профилактика

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

1.Пациенты с ситуационной агрессией ведут себя грубо, развяз

но проявляют негативизм к окружающим. Однако можно заметить

определенную «избирательность» их реакций. На общем фоне гру бого поведения они пытаются избежать стационирования: угрожают родителям или другим сопровождающим их лицам расправой и тут же начинают плакать, просить, чтобы их забрали домой, обещают исправиться. Они в целом правильно ориентируются в окружающем. Часто уже сразу после помещения в больницу подростки с ситуаци онной агрессией успокаиваются. Сориентировавшись в сложившей ся обстановке, они понимают необходимость вести себя спокойно, соблюдать режим отделения. В большинстве случаев, однако, необ ходимо назначение транквилизаторов (седуксен, феназепам), мягкого

нейролептика с умеренным антидепрессивным действием — хлорпро

тиксена, «корректора поведения» — неулептила (в каплях или кап

сулах), рисперидона в небольших дозах (1–2 мг/сут) в виде табле

ток или перорального раствора.

2.Больные с импульсивной агрессией неуправляемы, у них от

мечается частичная дезориентация, обнаруживаются внезапные по рывистые агрессивные действия. Они не учитывают в полной мере сложившуюся ситуацию, их поступки непонятны, чрезмерно жесто ки. Сведения об агрессивных действиях, которые они совершали ра нее, свидетельствуют о немотивированной жестокости с элементами повторяемости. По своему размаху они не соответствуют внешней причине. Отсутствует возможность продуктивного контакта. Этим

больным следует назначать нейролептики (антипсихотики), антиде прессанты.

3.Подростки со сверхценным типом агрессии обращают на себя

внимание своей замкнутостью, аутизмом; они напряжены, неразго ворчивы, погружены в собственные переживания. Доминирует тре вожный аффективный фон, страхи. Разумеется, в подобных случаях также необходимы антипсихотики и препараты антидепрессивного действия.

В остром периоде четко отграничить названные выше типы агрес сии не всегда возможно: нередко они «перекрывают» друг друга. Для импульсивных и сверхценно агрессивных пациентов требуется бо лее глубокая коррекция патологического агрессивного возбуждения

спомощью традиционных и атипичных нейролептиков (таблица 4). На остром этапе психотропные препараты применяются в зависи

мости от тяжести состояния в первые часы или дни стационарного

151

Глава 10

лечения. Затем терапия должна быть ориентирована на следующий —

«подострый» — этап агрессивной динамики, на котором основное вни

мание уделяется коррекции агрессивных тенденций с помощью перо рального приема лекарств (о методах медикаментозной коррекции агрессивного поведения см.: Барденштейн, Можгинский, 2000).

10.5.Коррекция агрессивного поведения на подостром этапе

На подостром этапе осуществляется переход на преимущественно

пероральный прием препаратов. Пик агрессивности, ее «всплеск»,

кульминация миновали. Но всегда сохраняется возможность их по

вторного появления в соответствие с динамикой биологических

механизмов агрессии и внешних провоцирующих воздействий. Как показано в исследовании J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001), прекращение терапии агрессивных подростков антипсихотиком (рисперидоном) приводит к возобновлению у них прежних симп томов.

Нейролептики применяются с профилактической целью для умень шения возбудимости, конфликтности, импульсивности и коррекции

агрессивных сверхценно бредовых идей: галоперидол до 15 мг/сут, кло пиксол 6–15 мг/сут, рисполепт 1,5–4 мг/сут, оланзапин 5–10 мг/сут, сонапакс 30–60 мг/сут.

1.Возбудимость, конфликтность, имеющая достаточную психо логическую обоснованность, т. е. проявления ситауционной агрессив ности, купируются с помощью небольших и средних доз сонапакса, хлорпротиксена, финлепсина, рисполепта, оланзапина.

2.При наличии импульсивной агрессии следует увеличивать дози

ровку названных препаратов. Импульсивная агрессия представляет со бой более тяжелый феномен, в котором прослеживается патология эмо ционально волевой сферы, включая инстинкты, влечения, расстройства настроения. Поэтому применяются преимущественно нейролептики

общепсихотического действия с мощным седативным потенциалом, такие, как галоперидол (15–20 мг/сут), лепонекс (25–50 мг/сут), рис

полепт (2–6 мг/сут), оланзапин (20–40 мг/сут).

152

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

3. Сверхценные и бредовые агрессивные идеи, которые также от

ражают глубокую степень поражения психики, купируются с помо

щью практически тех же препаратов, что и импульсивная агрессив ность. Спектр психотропной активности названных средств включает стойкие, аффективно заряженные идеи ненависти, мести.

На подостром этапе лечения патологической агрессии особое зна чение приобретает коррекция расстройств аффективной сферы. Те ас пекты влияния эмоций на процесс становления агрессивности, ее тя жесть и стойкость, которые были отмечены в предыдущих разделах, имеют решающее значение для адекватной лечебной тактики. Все виды агрессивности (ситуационная, импульсивная, сверхценная) имеют аффективный компонент. Его выраженность и типология при разных

видах агрессии имеют определенную специфику. Так, при ситуа

ционной агрессии наблюдаются преимущественно неглубокие депрес

сивные фазы и реакции. Они в той или иной степени имеют психоло

гически мотивированную причину: всегда можно найти хотя бы

формальные обоснования снижения настроения. Это обиды, заме

чания, конфликты со сверстниками, неприятности в учебе и т. д. Неред ко они скрыты, отодвинуты на задний план, но их можно выявить при тщательном опросе. В тех же случаях, когда настроение меняется са мопроизвольно, без внешней провокации (дистимия), то выражен ность депрессии бывает неглубокая, субклиническая (мрачность, угрю мость, слабость, пессимистический взгляд на мир и т. д.).

При импульсивной и сверхценной агрессии аффективные фазы

имеют отчетливый эндогенный, «внутренний» характер. Их психоло гическая мотивированность отсутствует или выражена слабо. В то же время они достаточно глубоки: больные отмечают подавленность,

безысходность, сильную слабость, суицидальные мысли, физические ощущения (тяжесть в груди и пр.). Встречаются преимущественно то скливо меланхолический, астено адинамический и дисфорический типы депрессий.

Как уже неоднократно отмечалось нами ранее, патологическая аг

рессия представляет сложную проблему для диагностики и лечения. Проявляющаяся в пубертатном периоде агрессивность воспринимает ся как «психологическая реакция», связанная с плохим воспитанием, плохим характером, социально семейной ситуацией и пр. Биологиче

ская основа подобных состояний в виде автохтонных (неспровоциро ванных, самопроизвольных, «эндогенных») аффективных фаз остается

незамеченной. Поэтому такие тяжелые формы агрессивного поведения,

153

Глава 10

как импульсивная и сверхценная агрессия, диагностируются односто

ронне, без учета целостной картины, депрессивного звена. Но без адек

ватной коррекции нарушений в аффективной сфере преодолеть такую агрессию невозможно.

Вернемся к основным клиническим симптомам патологии аффек тивной сферы в рамках динамики импульсивной агрессии. В детст ве у таких больных отмечаются страхи темноты, кратковременные де прессивные эпизоды: плаксивость, слабость, раздражительность, «грусть» и другие «возрастные» эквиваленты депрессии. Они возни кают внезапно либо по совсем незначительным поводам с определен ной регулярностью. Характерны также эпизоды тревожной де прессии. В пубертатном периоде эти эндогенные фазы становятся

продолжительнее и глубже. Они могут длиться по нескольку дней,

недель. Промежутки между ними короткие, составляют несколько

дней. Возникают суицидальные мысли и тенденции. На таком фоне

возникают постоянные агрессивные высказывания и действия. Чаще

всего они направлены против близких, но могут проявляться и в от

ношении других людей.

Агрессивность появляется на фоне депрессии, провоцируется ею. Подростки затрудняются сформулировать природу такой взаимосвя зи, но даже для них она несомненна. Они часто говорят о том, что агрессия «вытекает» из их депрессии, что сама депрессия как бы «толкает» их на совершение агрессивных поступков. Они могут на броситься с ножом, угрожать, попытаться ударить, оттолкнуть, начать

душить; бьют мебель, выбрасывают в окно вещи, сопротивляются попыткам их остановить; их действия порывисты, нецеленаправлен ны. С точки зрения родителей, подростки становятся агрессивными

на какой то период, их невозможно остановить, «вразумить», а по том они вдруг делаются более послушными, мягкими, даже просят прощения. Затем этот порочный круг повторяется. Синхронность аффективной, депрессивной патологии и агрессивности, таким обра зом, несомненна.

В случаях «трансформированной» агрессии, при которой первич ная ситуационная реакция превращается в глубоко патологический феномен импульсивной агрессии, также встречаются глубокие тоск ливые либо адинамические депрессивные фазы. При этом варианте

агрессивности вначале наблюдается четкая связь агрессивных дейст вий и внешнего провоцирующего фактора (конфликт, оскорбление

и т. д.). Хотя дальнейшее развитие симптоматики свидетельствует

154

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

об ускоренном углублении патологии: быстро появляется импуль

сивность, внешне несоразмерная жестокость, могут иметь место крат

ковременные расстройства сознания. В таком состоянии могут раз растаться и реализовываться до времени скрытые мотивы мести. Депрессивный фактор трансформированной агрессии характеризует ся отчетливой глубиной, хотя в нем могут быть реактивные моменты (связанные с обидой, оскорблением и т. д.). Депрессия наблюдаются

внепосредственной связи с моментом агрессии либо выявляется

ванамнезе (таблица 5).

Коснемся теперь сверценной агрессии. У подростков со сверхцен ной агрессией в детстве были беспредметные или бредоподобные страхи: казалось, что в комнате кто то есть, они слышали шаги, скрип,

Таблица 5

Клинические признаки изменений в эмоциональной сфере и их терапия при разных типах патологической агрессии

155

Глава 10

могли быть фрагментарные галлюцинации, иллюзии, что якобы появ

ляются «монстры» и пр. Депрессивные фазы были более длительны,

преобладали их астено адинамические варианты. В пубертате аффек тивные фазы также более длительны, в среднем продолжаются по не скольку недель или месяцев, могут длиться целый год и также име ют преимущественно астено адинамическую окраску (естественно, обнаруживается также тоска, меланхолия). Выраженная длитель ность периода депрессии не означает, что она наблюдается ежеднев но: депрессивные эпизоды могут отмечаться по 2–3 дня с частотой 1–2 раза в месяц в течение, скажем, года. Такие, «прерывистые», но постоянно повторяющиеся депрессии также свидетельствуют о се рьезных патологических изменениях в эмоциональной сфере.

В пубертатном возрасте появляются определенные закономерно

сти связи аффекта и агрессии. Так, периоду усиления сверхценно

агрессивных мыслей и фантазий предшествует депрессивное состо

яние. Присутствует собственно меланхолический, депрессивный

компонент, но более выражена адинамия, «разбитость», которая мо

жет сменяться гипоманиакальным аффектом, сопровождающим аг рессивные увлечения и фантазии. Агрессивная тематика, почерпну тая из телепередач, книг, других источников, легко «впитывается»

всознание ребенка, акцептируется им. Она становится неотъемлемой частью болезненной психики, «подготовленной» к восприятию агрес сивной тематики предшествующими патологическими изменениями

вэмоционально волевой сфере. Его мышление, помыслы, фантазии

заполняются агрессивным содержанием. В моменты нарастания аг рессивности и приближения ее кульминации возрастает роль тревож ных аффективных фаз. Тревожность служит своего рода индикато

ром нарастания агрессивных тенденций и момента их «реализации»

вагрессивные действия.

При импульсивной и сверхценной агрессии, а также в ряде случа ев «трансформированной» агрессии препараты назначаются в более высоких дозах, чем при ситауционном ее варианте; более часто исполь

зуются трициклические антидепрессанты. В каждом конкретном слу чае следует учитывать структуру агрессивности, тип коморбидного аффективного расстройства, тяжесть состояния и в зависимости от данных показателей вырабатывать схему медикаментозного воздей

ствия. Эффективно назначение лудиомила, леривона в возрастном ди апазоне доз, с учетом индивидуальной переносимости и по принципу

«минимальной достаточности»: следует остановиться на минимальной

156

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

дозе, вызывающей положительный эффект. В комбинации с указан

ными препаратами эффективен хлорпротиксен. Добавление финлеп

сина можно рассматривать как базисное лечение, с учетом его седатив ного, тимостабилизирующего и антидепрессивного эффектов.

При ситуационной агрессии применяются антидепрессанты, ока зывающие влияние на расстройства легкой и средней степени тяже сти. Наиболее адекватным представляется назначение препаратов группы СИОЗС (паксил, золофт). При более выраженных формах ситуационной агрессии с элементами импульсивности, злобности, разрушительных действий, а также при трансформированной агрес сии, могут назначаться более мощные антидепрессанты — препара ты трициклической группы (амитриптилин, леривон).

В качестве одного из вариантов антиагрессивной терапии приве

дем опыт применения золофта (сертралина). Нами обследованы

28 агрессивных подростков, получавших золофт (22 мужского, 6 жен

ского пола), которым было от 12 до 18 лет. Средний возраст —

16,7 лет. Длительность заболевания составляла от нескольких недель

до 4 лет (в среднем 11,5 месяцев).

Больным устанавливались следующие диагнозы: эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип — 11 чел., эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип — 2 чел., расстройство адаптации смешанного тревожно депрес сивного типа — 1 чел., расстройство личности шизоидного типа — 1 чел., шизофрения вялотекущая психопатоподобная — 2 чел., шизо

френия вялотекущая неврозоподобная — 1 чел., шизофрения пара ноидная — 5 чел., депрессивный эпизод средней степени — 5 чел.

Состояние больных мы оценивали в основном с помощью клини

ко психопатологического метода. В дополнение к нему были исполь зованы психометрические шкалы: HDRS, 21 пункт — шкала оценки депрессий Гамильтона, CGI — шкала общего клинического впечатле ния (тяжесть состояния).

Для оценки тяжести агрессии и сопутствующего аффекта исполь

зовался ряд клинических параметров предложенных нами шкал: па тологической агрессии и шкалы патологической аффективности (см. главу 5). К признакам агрессии относятся, в частности, такие параметры, как характер разрушительных действий, их прямая или

косвенная направленность против личности, частота, уровень соци альной дезадаптации. Степень тяжести патологической агрессии

определялась в виде суммарного балла названных показателей.

157

Глава 10

С ситуационным типом агрессии обследовано 11 человек. У этих

подростков отмечались конфликты с родителями, другими близки

ми людьми, живущими рядом с ними, со сверстниками, педагогами. Причинами подобных конфликтов становились замечания в их ад рес, различные требования, обидные высказывания.

У7 подростков имели место агрессивные проявления с призна ками внезапности, выраженным моторным разрядом, т. е. импульсив ный тип агрессии. В остальных 7 случаях констатировалось наличие той или иной формы сверхценных идей агрессивного содержания. Они были направлены на родителей, сверстников, так или иначе «ви новных» в проблемах подростков. Зачастую агрессия начиналась как ситуационная, но впоследствии в ней структурировались аффектив

но заряженные, стойкие агрессивные идеи.

Частота проявлений агрессивности у обследованного континген

та была различной. У 7 человек видимый приступ агрессии наблю

дался впервые; в 11 случаях это были «привычные» агрессивные дей

ствия с частотой примерно 1–2 раза в неделю; у 5 подростков агрессия

проявлялась реже — не чаще одного раза в месяц.

Убольных наблюдались различного рода депрессивные расстрой ства, согласно типологии А. С. Тиганова (Тиганов, 1997), О. П. Вер тоградовой (1980) и др. Преобладали подростки с тоскливо мелан холическим типом депрессии (9 чел.). Следующими по частоте встречаемости были дисфорическая (7 чел.), тревожная (7 чел.) и ади намическая депрессии (5 чел.). На рисунке 7 показаны типы депрес

сивных расстройств у наблюдавшихся нами подростков с легкой

исредней степенью агрессивности.

Курс лечения золофтом длился 6 недель. Оценивалось в основ

ном клинико психопатологическое состояние больных. Выраженное («значительное») улучшение состояния больных констатировалось в случае редукции клинических показателей на 50% и более. Золофт всем больным назначался в дозе 50 мг/сут, которая оставалась неиз менной на всем протяжении лечения.

У 8 подростков с признаками ситуационной агрессии проводилась только монотерапия золофтом с 1 го дня их пребывания в стационаре. Трем подросткам в связи с выявленной у них оппозиционностью, кон фликтностью, в первые 1–2 дня назначались внутримышечные инъ

екции реланиума 1–2 раза в сутки.

Уже на первой неделе терапии можно было отметить заметный

тимоаналептический эффект: улучшался общий фон настроения,

158

Рис. 7 Типы аффективных (депрессивных) расстройств у больных

с агрессивным поведением

исчезали депрессивные мысли, происходила нормализация сомато вегетативной сферы. В последующем депрессивная симптоматика стабильно снижалась на протяжении последующих недель. Редукция агрессивных проявлений происходила синхронно с седативным и ти моаналептическим действием золофта, становясь наиболее заметной

в конце первой недели лечения (рисунок 8).

Уменьшение агрессивности в клиническом аспекте, прежде все го, проявляется в снижении таких показателей, как взрывчатость,

негативистичность, оппозиционность, конфликтность. Подростки на фоне лечения становятся общительнее, охотнее вступают в бесе ду и реагируют на замечания, соблюдают режим отделения. Растет по нимание сложившейся ситуации, исчезают необоснованные обвине ния родителей и других лиц, наблюдавшиеся в момент поступления

в стационар.

Применение золофта приводит к «значительному» улучшению клинического состояния, в то время как седативная, «затормажива ющая монотерапия нейролептиками оказывает «умеренный» либо

«незначительный» эффект. В первом случае лечение является более патогенетически обоснованным: оно учитывает аффективный компо

нент в структуре ситуационной агрессии. Часто можно наблюдать,

159

Глава 10

Рис. 8 Динамика состояния больных с ситуационной агрессией при назначении золофта

что желание как можно быстрее добиться седативного эффекта, «ви димого» снижения агрессивности, приводит к своего рода «репрес сивному», «затормаживающему» подходу в терапии. При этом де прессивный компонент остается незатронутым.

В группе больных с проявлениями импульсивной агрессии с само го начала терапия была комплексной. Поскольку в структуре данной формы агрессивности присутствуют внезапность, порывистость

действий, трудность контроля, гневливость, опасность прямой физи ческой агрессии, на первых порах возникает необходимость примене ния парентеральных инъекций нейролептиков и/или транквилиза торов (аминазин, галоперидол, седуксен, оланзапин). В последующем, после купирования острого агрессивного возбуждения, тот или иной

нейролептик, как правило, остается в качестве постоянного седатив ного средства.

Включение золофта в комплексную терапию позволяет значи тельно ускорить нормализацию психического состояния, быстрее

снизить уровень «агрессивной готовности» и предотвратить обост рения агрессивного поведения. Патогенетической основой подобно

го эффекта золофта является тесная взаимосвязь депрессивных симп

160