Агрессивность детей и подростков распознавание, лечение, профилактика

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

Более тяжелое агрессивное поведение, связанное с патологией

инстинктов, аффектов, наличием стойких идей мести и других симп

томов (агрессивная патология второго и третьего уровня), труднее поддается терапевтическому воздействию. Как часто такое поведение ставит родителей в тупик! Они не могут понять, откуда взялась в их собственных детях «эта агрессия». Почему не помогают беседы, уве щевания, наставления?! Всегда слушался и вдруг перестал, «отбил ся от рук». Такое же чувство возникает даже у работников правоо хранительных органов, столкнувшихся с детской и подростковой агрессией. И тут «на помощь» приходит психиатрия. Раз не получи лось исправить агрессивного подростка с помощью «респектабель ных» психологических методов, то пусть он тогда полежит какое то

время в психбольнице. Авось, там «поумнеет»! Но в больнице много

пациентов, есть необходимость в определенном режиме, порядке,

на исследование внутреннего мира подростка времени не хватает.

А самое главное: отношение к нему будет всегда либо как к разбуше

вавшемуся психопату, либо как к шизофренику. И тактика в подоб

ных случаях только одна — загрузить нейролептиками, придавить, снять возбуждение. Чем тише он станет, тем лучше. Тем больше по рядка и спокойствия в отделении. Многогранная сущность агрессив ной патологии абсолютно не учитывается и не затрагивается подоб ным «терапевтическим» воздействием.

Когда знакомишься с красивыми в своей логической завершенно сти психологическими исследованиями по агрессии, естественно,

возникает желание применить их на практике. Но как уже говорилось, все они, по большому счету, «работают» в отношении подростков с пер вым уровнем агрессивной патологии — с семейными и возрастными

проблемами адаптации, общения, познания собственного Я. А как только появляется «реальная» патологическая агрессивность, эти ме тоды оказываются гораздо менее эффективными или вовсе бессильны ми. Но помогает ли в подобных случаях психиатрия?

Для клинической психиатрии не существует агрессии как особой

клинической единицы. Агрессия для психиатров — это всего лишь часть какой то другой, известной им патологии. Поэтому все такие подростки, попавшие в больницу, рассматриваются в общем строе «психопатов», «шизофреников» и носителей иных диагнозов. Соот

ветственно, подходы к их терапии шаблонны, стандартны. Их лечат так, как положено при шизофрении и других психических болезнях.

Все тонкости, особенности агрессивности остаются, что называется,

141

Глава 10

«за кадром». Потом эти дети привыкают быть больными, у них по

вторяются агрессивные поступки, рост и становление их личности

искажаются еще больше.

Из множества таких примеров можно привести случай, когда ре бенка стационировали в больницу в связи с агрессией к матери. Он был враждебно к ней настроен, угрожал, дрался. В больнице ему «кололи» затормаживающие нейролептики (аминазин, галоперидол): он стал поспокойнее, но неприязнь к матери осталась. После выписки он вел себя «плохо» и вновь был стационирован. Из объективных сообщений стало понятно, что мать всегда была строга и бездушна, не проявляла

ксыну любви и тепла. Он ждал от нее понимания, но не находил его. Однажды она с раздражением и недоумением пожаловалась, что сын

принес домой собаку, что он спит с ней. «Он любит ее больше, чем ме

ня! — воскликнула мать этого подростка,— как же так можно!» Ясно,

что в подобном случае агрессия к матери в значительной степени но

сит компенсаторный характер, связана с эмоциональным отвержени

ем. Ребенок мстит ей, воюет за свое «место под солнцем» родительского

внимания. И одними лекарствами здесь не обойтись. Пока не изменит ся семейная ситуация, не произойдет улучшения эмоционального кли мата, проявления агрессии будут повторяться.

Нельзя преувеличивать значение психологического аспекта аг рессивности. Но так же недопустимо видеть в агрессивном подрост ке лишь объект для лечения, состоящего в простом затормаживании при помощи нейролептиков. Истина, конечно, находится «посереди

не». Следует отметить, что терапевтический подход к агрессивным детям и подросткам, основанный на своего рода «паритете» между психологией и клинической психиатрией, осуществлен в руководст

вах Р. Комер (2003), Х. Ремшмидт (2001). На наш взгляд, именно такой подход к терапии патологического агрессивного поведения наиболее оправдан. Он характерен и для ставших уже классически ми монографий А. Е. Личко (1979, 1984).

Втрадиционном для биологической психиатрии русле подходы

ктерапии изложены в работах В. В. Ковалева (Ковалев, 1985), других отечественных авторов (Лебединская и др., 1988; Пантелеева и др., 1986). В монографии Л. М. Барденштейна и Ю. Б. Можгинского (Бар денштейн, Можгинский, 2000) агрессия подростков рассматривается

также в единстве биологического и социально психологического фак торов; в этой книге в разделе по лечению патологической агрессии речь

идет о психофармакотерапии, методах лекарственного воздействия.

142

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

10.2.Общие вопросы лекарственной терапии агрессии

Терапия психотропными препаратами проводится при информиро ванном согласии больных. В случае острых состояний, когда боль ные не могут это сделать, допускается назначение лекарств в неот ложном порядке до выхода пациента из психоза. Так или иначе, и больные, и их родственники имеют право знать о возможных вари антах лечения и наборе лекарственных средств, которые могут при этом применяться.

Переход от психологического воздействия к применению ле

карств, от попыток «родительским» словом повлиять на поведение

подростка к терапии седативными препаратами является сложной

проблемой. Для родителей этот шаг связан с отношением к лекарст

вам, к «уколам и таблеткам», в особенности к психотропным препа

ратам, которые, возможно, будут назначены их маленькому агрессо ру. Ни для кого не секрет, что психотропные средства, особенно нейролептики, обладают рядом побочных эффектов. Наиболее изве стные — паркинсонизм, мышечное спазмы, поздняя дискинезия, за торможенность, вялость, депрессивность, седация, повышение веса тела, нарушения менструальной функции. В то же время — и мы уже говорили об этом — часто возникает настоятельная необходимость

в применении этих средств. Затягивание с назначением данных пре паратов у агрессивных детей и подростков может привести к росту проблем поведения.

Существует тенденция лечить агрессию только как проявление другой болезни. Как отмечалось в ряде исследований (King еt al., 2003), чаще всего лекарственная терапия агрессивного поведения производится при наличии какого либо диагностированного у ребен ка или подростка психического заболевания (шизофрении, психопа

тии, маниакально депрессивного психоза). Терапия агрессии, таким образом, становится частью общего лечения болезни. В этих случа ях агрессия (Findling et al., 2004) является наиболее частым симпто мом мишенью, при котором детям назначаются антипсихотики (ней

ролептики). Но есть много форм патологической агрессии, которые могут выступать как относительно самостоятельные патологические

феномены либо существовать до наступления признаков другой

143

Глава 10

болезни. В подобных случаях зачастую происходит опоздание с на

значением адекватной антиагрессивной терапии. Патологическая аг

рессия как самостоятельная единица психической патологии остается незатронутой лечебным воздействием (Можгинский, 2003б). И зача стую только тогда, когда агрессивность подростков воспринимается окружающими как прямая и явная угроза, когда она ведет к разру шительным социальным последствиям и не поддается другим спосо бам коррекции, — в этих случаях к подростку, наконец, могут быть применены меры медикаментозного характера (King еt al., 2003). Актуальность проблемы своевременной диагностики и лечения агрессивности отмечена не только клиницистами, но и в рамках «смежных» дисциплин. Так, в учебном пособии «Агрессия у детей

иподростков» (2005) говорится, что агрессивное поведение детей

иподростков нередко рассматривается как «временное, преходящее,

связанное с возрастными кризами». В результате к моменту обраще

ния к специалисту оно успевает закрепиться «как установившийся

поведенческий стереотип, изменить который уже сложно».

Воптимальном же варианте выявление болезненной агрессивно сти уже само по себе диктует необходимость применения препаратов с психотропным эффектом для купирования враждебности, разруши тельных тенденций, патологической жестокости. К числу препаратов, применяемых для лечения проявлений агрессии, можно отнести ли тий, карбамазепин (как стабилизаторы настроения), антидепрессан ты и нейролептики.

Традиционные нейролептики, из которых наиболее часто исполь зуется галоперидол, обладают достаточно выраженными антиагрес сивными свойствами. Современные исследователи отмечают их спо

собность уменьшать враждебность, оппозиционность, негативизм, возбудимость (Buitelaar, 2000; Shea et al., 2004). В то же время при менение этих препаратов ограничивается целым рядом уже упоми навшихся побочных эффектов (дискинезия, слабость, седация и др.). В этом отношении новую надежду дают так называемые «атипичные»

антипсихотики, в силу своих психофармакологических свойств об ладающие гораздо меньшим числом побочных эффектов. Вместе с тем эти препараты помогают эффективно преодолеть враждебность, нега тивизм, уменьшить агрессивные мысли и стремления.

Из данной группы средств для лечения лиц подросткового воз раста в нашей стране зарегистрирован рисперидон (рисполепт).

Это первый препарат нового класса антипсихотиков — так называе

144

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

мых «атипичных» антипсихотиков. Ввиду важности назначения ней

ролептиков агрессивным детям и подросткам представляется целе

сообразным остановиться на психофармакологичеких свойствах этих препаратов.

Рисперидон (рисполепт) блокирует системы рецепторов дофами на (Д2) и серотонина (5 HT2) (Leysen et al., 1992). Он эффективен при лечении негативных и позитивных симптомов шизофрении; при этом побочные эффекты в виде экстрапирамидного синдрома и тардивной (поздней) дискинезии незначительны (Chouinard et al.). Применение рисперидона заметно улучшает поведение детей с нарушениями раз вития (Hardan et al.; Demb; Horrigen еt al.). В педиатрической практи ке он положительно зарекомендовал себя при лечении шизофрении

(Armenteros еt al.; Grcevich et al.; Lykes, Cueva; и др.). Рисперидон эф

фективен при хронических тиках (Lombroso et al.).

Ряд исследований продемонстрировал, что атипичный антипси

хотик рисперидон является безопасным и эффективным препаратом,

который можно использовать в терапии шизофрении, а также непси

хотических расстройств в детском и подростковом возрасте, в част ности, при глубокой задержке развития, нарушении коммуникации, аутизме (McDougle et al.; Hardan et al.; и др.). Особое значение имеет положительное влияние данного препарата на аффективные симпто мы и патологическую агрессию (Schreier, 1998).

Воткрытом исследовании J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) рисперидон (рисполепт) применялся в течение 8 недель в сред

ней дозе 2,1 мг/сут. В исследование вошли дети и подростки с раз личными психиатрическими диагнозами. Отмечено, что препарат снижает физическую и вербальную агрессию. Экстрапирамидных

побочных эффектов не наблюдалось, и это, вероятно, явилось осно ванием того, что 85% подростков продолжили терапию рисполептом уже после 8 недельного исследования.

Вретроспективное исследование эффективности рисперидона (Lam et al., 2002) вошли агрессивные дети (средний возраст 12,1 лет),

которым препарат назначался амбулаторно. Им ставили диагнозы «глубокого нарушения развития» (PDD) и аффективных расстройств (униполярного и биполярного типов), которые у этих больных носи ли преимущественно непсихотический характер. Длительность тера

пии составляла от 1 месяца до 6 лет (в среднем 1,8 года). Средняя доза рисперидона была 2 мг/сут. Выраженное и умеренное улучшение (по

шкале CGI I) наблюдалось у 48% детей; слабое — у 31%. Эффектив

145

Глава 10

ность была примерно одинаковой у больных с разными диагнозами;

результативность лечения не зависела от возраста, наличия или отсут

ствия психотических симптомов, от наследственной отягощенности. Из побочных эффектов отмечались повышение веса (в 23% случаев), седация (20%), аменорея (9%). Авторы констатируют хорошую эффек тивность и переносимость рисперидона.

Современные исследования терапевтического действия риспери дона подтверждают его высокую активность. По данным рандомизи рованного, двойного слепого, плацебо контролируемого исследова ния S. Shea с соавт. (2004), этот препарат был эффективен для детей

ввозрасте от 5 до 12 лет. Он редуцировал поведенческие отклонения,

втом числе агрессивность, связанные с так называемыми «глубоки

ми нарушениями развития» (PDD). Последние включают аутисти

ческие тенденции, нарушение навыков социального взаимодействия

и коммуникации, гиперактивность, склонность к импульсивным дей

ствиям, «разрушительное» поведение в школе и в семье, а также неко

торые другие признаки. Подобные расстройства нарушают нормаль

ный ход личностного развития ребенка. Рисперидон зарекомендовал себя как действенное лекарственное средство для лечения поведен ческих аномалий у этой группы пациентов. Авторы показали, что на значение данного препарата неизменно эффективно для купирования раздражительности, гиперактивности, расстройств поведения и со провождающих его симптомов: неуверенности, тревожности, боязливости.

Рисперидон оказывал хорошее терапевтическое действие в слу чаях собственно агрессивного, «деструктивного поведения у детей и подростков» (DBD). В исследовании M. Aman с соавт. (Aman et al., 2005) эффективность препарата продемонстрирована на двух группах симптомов: расстройстве социальной компетентности и трудностях поведения. В процессе лечения наблюдалось улучше ние социальной деятельности, заметное снижение поведенческих проблем. При этом в процессе терапии рисперидоном зафиксиро

вано также снижение тревожности, фобий, гиперактивности, склон ности к самоизоляции, сензитивности, самоповреждающих дейст вий. В то же время авторы отмечают незначительное влияние рисперидона на такой признак, как «аффективная неуверенность».

Четкая связь между приемом рисперидона и улучшением состояния детей и подростков с деструктивным поведением показана в иссле

довании C. Gagiano с соавт. (Gagiano et al., 2005). B. King с соавт.

146

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

(King et al., 2002) указывают, что рисперидон может рассматривать

ся как эффективное антипсихотическое средство в педиатрической

практике. При том что этот препарат заметно уменьшает патологи ческую агрессию, действует на негативную и позитивную симпто матику шизофрении, он в сравнении с традиционными нейролеп тиками вызывает меньшее число побочных симптомов, лучше сохраняет когнитивные функции и эмоциональную отзывчивость. В данном исследовании приводится перечень показаний по приме нению антипсихотиков у агрессивных больных: душевные расстрой ства психотического уровня; трудности поведения, связанные с ри ском для окружающих и самого пациента; отсутствие эффекта от других медикаментозных средств; синдром Туретта и тики, рези

стентные к предыдущей терапии; поведение с риском семейной дез

интеграции и нарушения закона. Приводя эти показания, авторы

считают, что нейролептики, в том числе и рисперидон, должны при

меняться «в последнюю очередь». Это обусловлено тем, что препа

рат все же обладает риском возникновения побочных эффектов.

Однако в большинстве исследований содержатся рекомендации к более широкому применению рисперидона (рисполепта) для лече ния агрессивного поведения у детей и подростков. Данные рекомен дации основаны на высокой эффективности и хорошей переносимо сти препарата (Lam at al., 2002; Shea et al., 2004; Aman et al., 2005; Gagiano at al., 2005; и др.). Появление же такого побочного эффекта, как экстрапирамидные расстройства, J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) связывают с неоправданно быстрым увеличением дозы рисперидона в процессе терапии и достижением ее высокого уровня (6–8 мг/сут и более). J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) кон

статировали очень слабую выраженность или полное отсутствие экс трапирамидных побочных эффектов в процессе стационарного лече ния агрессивных подростков рисперидоном (диапазон доз от 1,5 до 4 мг/сут; средняя доза — 2,9 мг/сут). Из других побочных эффек тов возможно появление «преходящей усталости», незначительного

повышения веса, слюнотечения, тошноты. Данные ЭКГ, лаборатор ных исследований патологических изменений не демонстрировали. Артериальное давление не снижалось и было стабильным.

Приведенные выше данные новейших исследований показывают,

что психофармакотерапия патологической агрессии у детей и подро стков представляется возможной и необходимой. Ее следует рассма

тривать как часть психофармакотерапии психических расстройств

147

Глава 10

в этих возрастных группах. При этом выбор лекарств основан на двух

факторах: эффективности и выраженности побочных эффектов. Пре

парат новой генерации «атипичных» нейролептиков рисперидон (ри сполепт) обладает необходимой антиагрессивной активностью; в то же время количество и выраженность побочных эффектов терапии данным препаратом незначительны и не являются препятствием для его назначения в необходимых для этого случаях.

10.3. Тактика при остром агрессивном возбуждении

При возникновении агрессивного возбуждения, с которым не удает

ся справиться методами психологического воздействия и коррекции

семейных отношений, применяется ургентная тактика. Врачебное

вмешательство не следует откладывать.

1.Можно вызвать скорую психиатрическую помощь. В этом случае врач психиатр констатирует агрессивное возбуждение, не поддающее ся психологической коррекции, сопровождающееся опасными разруши тельными действиями. У данных больных могут обнаруживаться какие либо психотические симптомы, например, бред, галлюцинации.

2.Зачастую бывает так, что справиться с возбуждением подрост ка не могут даже врачи и сопровождающий их медперсонал. В подоб

ных случаях они действуют согласно инструкции о «взаимодействии органов здравоохранения и внутренних дел по предупреждению опас ных действий психически больных». Ребенка могут поместить в изо

лятор отделения милиции, куда потом приезжает психиатр, либо работники милиции сопровождают медиков по месту жительства агрессивного подростка — там, где он в данный момент проявляет свою агрессию. Так или иначе агрессивный подросток стациониру ется по скорой помощи в психиатрическую больницу.

Вызов скорой психиатрической помощи, обращение в отделение милиции происходит при тяжелом агрессивном поведении, неконтро лируемых разрушительных действиях. Например, подросток угрожа ет расправой, наносит телесные повреждения окружающим, бьет ме

бель, не реагирует на слова. С ним невозможно ни о чем договориться,

вего агрессии нет «светлых промежутков». Часто родители или рос

твенники вызывают соседей, чтобы те помогли утихомирить ребенка.

148

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

3.Другой вариант стационирования возможен в случае менее тя

желого агрессивного поведения. Если подросток не совершает пря

мой физической агрессии и способен реагировать на слова, если в ка кие то моменты он откликается на обращения, имеет осмысленный взгляд, высказывает понимание ситуации — в этих случая можно обойтись без вызова работников милиции и скорой психриатричес кой помощи, а обратиться в психоневрологический диспансер по ме сту жительства. Стационирование в больницу происходит по путев ке диспансера; родители сами отвозят туда подростка. Данный вариант госпитализации более мягкий, и он применяется в тех слу чаях, когда нет психоза, когда сознание не затемнено аффектом зло бы, гнева, когда сохраняется возможность продуктивного контакта.

Вряде подобных случаев можно напрямую обратиться в приемный

покой психиатрической больницы (так называемый «самотек»).

10.4.Лекарственная терапия на остром этапе

Лечение на остром этапе агрессивности нацелено на подавление агрес сивных импульсов, снятие агрессивного возбуждения, коррекцию аф фекта. С этой целью сразу же при поступлении в стационар назнача ются внутримышечные инъекции препаратов, обладающих мощным,

быстрым седативным (успокаивающим) эффектом. К таковым отно сятся транквилизатор седуксен (реланиум), нейролептики галопери дол, клопиксол акуфаз. До настоящего времени применяются амина

зин и тизерцин, но обязательно с учетом их гипотонического эффекта и токсичности: указанные нейролептики используются в течение ко роткого времени (первые 1–2 дня после поступления в клинику).

В зависимости от типа агрессии можно использовать преи мущественный «набор» препаратов для купирования возбуждения.

Напомним, что во всех этих случаях речь идет об ургентном (остром,

Автор выражает искреннюю признательность врачам ПБ № 15 г. Москвы Н. В. Ефимовой, Р. Е. Соколову, О. В. Кожечкиной, М. В. Гудзенко, О. В. Де миденко за ценную практическую помощь в работе над данным разделом исследования.

149

Глава 10

неотложном) вмешательстве, когда пациенты поступают в клинику

сразу вслед за совершением агрессивных поступков. Бывает так, что

подростки в приемном покое продолжают вести себя агрессивно, не понимая в полной мере болезненности своего поведения.

Анализ состояния пациента в первые часы после поступления в стационар позволяет оценить основные параметры агрессии разных типов (таблица 4).

Таблица 4

Краткая клиническая характеристика типов агрессии и их терапии в остром периоде

150