Агрессивность детей и подростков распознавание, лечение, профилактика

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

томов и агрессивности, прослеживаемая в этом случае более отчет

ливо, нежели при ситуационной агрессии. Клинически это выра

жается в депрессивных эпизодах легкой, средней, а в ряде случаев

итяжелой степени дисфорического, тоскливо меланхолического

итревожного типа.

Как правило, уже на первой неделе после начала комплексной те рапии с применением золофта у больных уменьшается аффективная напряженность, злобность, негативистичность. К моменту появления собственно тимоаналептического эффекта, на 2–3 неделе лечения, за метно уменьшение импульсивности, «агрессивной готовности», раз дражительности. Улучшаются отношения с близкими. Последующее совместное применение золофта и нейролептика (согласно нашим

наблюдениям, наилучшее сочетание представляет золофт плюс риспо

лепт) позволяет сохранять стабильное состояние, предотвращать обо

стрения агрессивного поведения.

Сравнивая между собой две группы больных с импульсивной

агрессией, получавших золофт либо получавших монотерапию рис

полептом, можно обнаружить различия в динамике снижения агрес сивности. В тех случаях, когда терапия была ограничена приемом нейролептика, наблюдалась динамика в сторону уменьшения агрес сивности. В то же время больные отмечали «заторможенность» в мыс лях, слабость, вялость. У них в той или иной степени сохранялась раздражительность, нетерпимость, неприязненное отношение к близ ким. Таким образом, происходило «расслоение» общего агрессивно

го симптомокомплекса: уменьшались его внешние, «моторные» признаки, в то время как аффективный компонент затрагивался в меньшей степени. Поэтому «гордиев узел» агрессии, тревоги и де

прессии «не распутывался» в процессе такой терапии (Ван Прааг, 1998). Незначительное влияние рисполепта на «аффективную неста бильность» отмечено также в исследовании M. Aman с соавт. (Aman et al., 2005).

По мере воздействия на депрессивную часть агрессивного симпто

мокомплекса происходит уменьшение выраженности общих показа телей агрессии. Одновременно с улучшением настроения, уменьше нием депрессивных переживаний (1–2 недели терапии) появляется достаточно полное осмысление жизненной ситуации, своей собствен

ной ответственности за агрессивное поведение, улучшается контакт с родителями, часто являвшимися объектами агрессии детей и под

ростков, появляется эмоциональная теплота в отношении к ним.

161

Глава 10

Таким образом, можно констатировать более гармоничное, более пол

ное редуцирование патологических симптомов на фоне комплексной

терапии импульсивной агрессии с применением золофта.

В подгруппе со сверхценной агрессией проводилась также ком плексная терапия с использованием нейролептиков и антидепрессан тов. Для подавления аффективно заряженных агрессивных идей ме сти, ненависти, разоблачительства использовались седативные, антипсихотические препараты. С учетом особенностей воздействия, названных выше, нами был использован рисперидон (рисполепт). Он изменял состояние агрессивных подростков в лучшую сторону. В частности, его действие влияло на снижение потенциала жестоко сти, вызванной сверхценными и бредовыми идеями ненависти и ме

сти. Он уменьшал агрессивную активность, вызывавшую жестокие

действия подростков по отношению к другим людям либо к самим

себе. Уже на первой неделе от начала его применения препарат явно

затормаживал действия разрушительного характера, стремление к со

вершению жестоких актов. К концу первой — началу второй недели

терапии рисполептом дезактуализировались агрессивные мысли: они тоже как бы «затормаживались», пропадал «внутренний мотив» к их появлению. К концу второй недели заметно уменьшались злость, раздражение, беспокойство. Дальнейшее продолжение терапии де монстрировало неуклонное нарастание положительного эффекта: появлялась активность, улучшалась способность к социальным кон тактам. Напротив, ее прерывание приводило к возобновлению злос

ти и аффективной неустойчивости.

Следует отметить антидепрессивный и антиастенический эффект рисполепта. Это отличает его от классических, традиционных нейро

лептиков, в частности, галоперидола. Последние, затормаживая агрес сивные тенденции детей и подростков, вызывали, помимо экстрапи рамидных побочных эффектов, также выраженную седацию, слабость, депрессивность. По нашим данным, однако, стимулирующий и анти депрессивный эффект рисполепта не всегда был достаточным, и это

коррелирует с выводами M. Aman с соавт. (2005). Наряду с исчезно вением внешних, двигательных проявлений агрессии, прямых побуж дений к жестокости, у больных сохранялась неуверенность, колебания аффекта. Вследствие этого сверхценные агрессивные мысли, теряя

актуальность, не уходили полностью, «оставались» в сознании.

С учетом аффективной составляющей присоединение к терапии

антидепрессантов было стратегически оправдано. Оно способствова

162

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

ло более полноценному выходу подростков из «агрессивного состоя

ния». Комбинация рисполепта с золофтом оказалась весьма эффектив

ной. Симптомами мишенями в этих случаях являлись депрессивные эпизоды разных типов с относительным преобладанием тоскливо ади намических, тревожных, астенических вариантов. Динамика симпто мов отражала определенный синхронизм в темпе редукции депрессив ных симптомов и показателей агрессивности. На первом этапе у 2 из 7 подростков с сверхценным типом агрессии проводилось ургентное вмешательство с целью купирования идей агрессивного содержания (мести, ненависти), сопровождавшихся аффективным напряжением, негативизмом. Данный этап занимал больше времени, чем у подрост ков с импульсивной агрессией (от 3 х дней до недели). На втором эта

пе назначались рисполепт (2–4 мг/сут) и золофт (50 мг/сут). У осталь

ных пяти подростков со сверхценным типом агрессии последняя

комбинация препаратов назначалась с первого дня терапии.

Состояние аффективной сферы достигало степени «значительно

го» улучшения в интервале 3–4 недель лечения, т. е. нормализация

занимала больше времени в сравнении с предыдущими («ситуацион ной» и «импульсивной») подгруппами. Синхронно с этим изменялись

ипоказатели агрессивности. Уменьшались или вовсе исчезали агрес сивные сверхценные идеи в отношении родителей, сверстников и т. д. По аналогии с «импульсивной» подгруппой мы провели сравнитель ное изучение динамики агрессивности у больных, получавших риспо лепт в комбинации с золофтом, и больных на монотерапии рисполеп

том. На рисунке 9 показана динамика состояния больных в группах с импульсивной и сверхценной агрессией. Применение золофта спо собствует более быстрому купированию агрессивных симптомов.

Вслучае монотерапии нейролептиками и транквилизаторами, т. е. при «затормаживающем», «репрессивном» подходе к лечению сверхценной агрессивности, состояние подростков менялось медлен нее. При этом сохранялись отдельные признаки сверхценных агрес сивных идей. Степень их выраженности, разумеется, становилась

ниже, чем была в начале лечения. Однако она оставалась достаточ ной, чтобы поддерживать определенный уровень агрессивного симп томокомплекса — «гордиева узла», по Ван Праагу. Включение в те рапевтическую схему золофта позволяет достичь более гармоничного

ибыстрого антиагрессивного эффекта.

При монотерапии нейролептиками наблюдается общая скован

ность, седация, замедленность мышления, подростки не высказывают

163

Глава 10

Рис. 9 Сравнительная оценка показателей состояния больных с импульсивной

исверхценной агрессией при монотерапии нейролептиками и комплексной терапии

сиспользованием золофта (3 я неделя терапии)

идей мести и ненависти, не проявляют внешних форм агрессии. Это как будто отвечает формальным признакам «исчезновения» агрессивной направленности их поведения. Но у таких больных ос тается агрессивная готовность, сохраняются в измененном, «временно неактивном» состоянии агрессивные идеи (неприязнь к кому либо

из близких, сверстников и пр.).

Такое внутренне нестабильное состояние содержит потенциал по следующих обострений. Без учета аффективной составляющей сверх

ценной агрессии, избежать такого неблагоприятного развития собы тий не представляется возможным. Данное обстоятельство особенно важно при переходе на длительный, амбулаторный этап антиагрессив ной терапии. В этом отношении применение золофта, антидепрессан та сбалансированного действия, представляется вполне оправданным.

Привносимая им антидепрессивная составляющая терапии позволя ет достичь гармоничного, стабильного и длительного эффекта.

Можно отметить хорошую переносимость золофта. Наблюдавши еся у подростков побочные эффекты, связанные с его приемом (го

ловокружение, сухость во рту, явления диспепсии), не требовали корригирующей терапии и исчезали со временем. Данное обстоятель

ство представляется важным в плане назначения больным длитель

164

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

ной антидепрессивной терапии с целью предупреждения обострений

агрессивного поведения. Значительно более глубокий и стабильный

эффект при таком воздействии на агрессивную симптоматику объ ясняется тесным взаимодействием депрессивных симптомов и про явлений патологической агрессивности. Именно воздействие на де прессивную часть агрессивного симптомокомплекса составляет важнейшее звено лечения как в плане купирования агрессивного возбуждения, так и в процессе длительной терапии с целью предот вращения обострений.

10.6. Длительное противорецидивное лечение

По прошествие острого и подострого периодов, т. е. через несколько

дней или недель после «пика», кульминации агрессивности, основ

ное внимание уделяется предотвращению рецидивов агрессии или уменьшению их выраженности. Наступает длительный этап наблю дения и профилактического лечения. Как это часто бывает, после пребывания в стационаре агрессивные подростки прекращают при ем препаратов или принимают их нерегулярно. Какое то время (не деля, месяц, несколько месяцев) состояние может быть стабильным: они пытаются учиться, устроиться на работу, стараются дома вести

себя спокойно. Однако потом опять, как правило, возникает ухудше ние, связанное с появлением депрессивной патологии. Это сопровож дается такими симптомами, как снижение аппетита, бессонница, раз

дражительность. Вновь возникает агрессивность: угрозы, брань, жестокие действия, драки, алкоголизация, что требует вызова пси хиатра и/или применения в отношении подростка защитных сило вых методов с помощью соседей, работников милиции.

В беседе с такими пациентами, повторно поступившими в стаци

онар, выясняется, что ухудшение их поведения совпадает с появле нием депрессивных переживаний, они отмечают, что им «все надо едает», «нет желания жить». Возникает ощущение пассивности, безразличия («Мне все равно, что со мной будет»). При этом часто

можно отметить определенную периодичность таких состояний. На пример, несколько дней агрессивности и депрессивных высказыва

ний сменяются периодом хорошего настроения без агрессии.

165

Глава 10

Сучетом возможных и весьма вероятных изменений аффектив

ного состояния агрессивного подростка следует в амбулаторных усло

виях проводить поддерживающую терапию. Она в основном должна быть направлена на стабилизацию аффективного фона, поддержание настроения, насколько это возможно, на некоем «безопасном» уров не в течение длительного времени. Тогда вероятность обострений агрессивного поведения можно заметно снизить.

В этот период назначаются курсы седативной, тимостабилизирую щей терапии с применением финлепсина (300–800 мг/сут), фенибута (500–750 мг/сут), оланзапина (20 мг/сут), рисполепта (2–4 мг/сут), сонапакса (30–50 мг/сут), клопиксола (25–50 мг/сут). Названные пре параты относятся к тимостабилизаторам* и нейролептикам. Они ока

зывают седативный эффект и уменьшают агрессивные тенденции в сфе

ре мышления и воли.

Сучетом аффективного компонента в структуре агрессивности,

очем уже неоднократно говорилось выше, применяются курсы ан

тидепрессивной терапии. Препараты подбираются в соответствии

с видом агрессивности, ее степенью, типом «сопровождающего» аф фекта. При наличии тревожного компонента в структуре депрессив ных расстройств, нарушений сна, помимо соответствующих «седатив ных» антидепрессантов (леривон, амитриптилин, золофт), могут применяться транквилизаторы (феназепам, фенибут и др.).

Подбор препаратов индивидуален и определяется степенью ре дукции депрессивной симптоматики и агрессивных проявлений.

Вместе с тем есть целый ряд позиций, позволяющих рассматривать возможность применения того или иного антидепрессанта. Так, при ситуационной агрессии, сопровождающейся симптомами дистимии,

депрессивными эпизодами легкой и средней степени, целесообразно применение препаратов групп СИОЗС и СИОЗСН, тимостабилиза торов (финлепсин).

В случаях более глубокой патологии с агрессивностью импульсив ного и сверхценно бредового типов используются сильные антидепрес

санты трициклического ряда. Это обусловлено тем, что в структуре названных вариантов агрессии присутствуют более грубые симптомы поражения аффективной сферы: депрессии тяжелой степени с жало бами на тяжесть в груди, мыслями о нежелании жить, гневливостью.

У многих больных положительный эффект оказывает миртазапин (препарат группы СИОСН), коаксил. Эффективным, как уже говори

лось выше, оказывается золофт (СИОЗС).

166

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

В стационаре, на подостром этапе импульсивной и сверхценно

бредовой агрессии, антидепрессанты могут применяться парентераль

но (в том числе внутривенно капельно) при тяжести и длительности депрессии. В последующем проводятся курсы антидепрессивной те рапии с пероральным приемом препаратов. Терапия, как правило, носит комбинированный характер: антидепрессанты плюс нейролеп тики. В частности, как уже отмечалось, в нашем исследовании хоро ший эффект достигался при использовании схемы рисполепт — зо лофт. Наиболее важными свойствами этой комбинации препаратов, значимыми в терапии агрессии, являются наличие седативного, ти мостабилизирующего и антидепрессивного компонентов, а также меньшее число побочных эффектов. Они купируют сверхценные аг

рессивные идеи, оказывают влияние на патологию волевой сферы при

импульсивной агрессии. В настоящее время внедряются в практику

пролонгированные формы рисполепта и оланзапина. Однократное

применение этих препаратов позволяет поддерживать их необходи

мую концентрацию в крови в течение длительного времени.

Суммируя возможные подходы к психофармакотерапии агрессии, можно составить общую схему (рисунок 10). Если в детском возрас те отдельно друг от друга появляются первые симптомы агрессии и аффективных расстройств, то на этом этапе применяются транкви лизаторы (феназепам), тимостабилизаторы (финлепсин), церебраль ные метаболические препараты с седативным компонентом (глицин, пантогам). Если при формировании сверхценной и импульсивной

агрессии в детском возрасте возникают депрессивные эпизоды мелан холического и адинамического типов, то в таких случаях могут при меняться антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС). В динамике этих форм

агрессии важное место занимают тревожные эпизоды, бредоподобные страхи, обманы восприятия, в данных случаях с необходимой осто рожностью назначаются как традиционные (галоперидол), так и ати пичные нейролептики (рисполепт, оланзапин).

Пубертатный период характеризуется развернутыми проявлени

ями агрессии, тесно связанной с депрессивными симптомами. На дан ном этапе агрессивное поведение структурируется в форме определен ных, повторяющихся модусов поведения. В этом периоде применяются нейролептики и антидепрессанты. Наконец, в моменты кульминации

агрессивной динамики при непосредственном возникновении агрес сивных актов применяются инъекции нейролептиков, транквилизато

ров (реланиум).

167

Глава 10

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

НЕЙРОЛЕПТИКИ

Рис. 10 Медикаментозная терапия на разных этапах динамики патологической агрессии

Психотерапия направлена на снижение провоцирующих агрес сию факторов. Разумеется, в большей мере такое воздействие

эффективно при ситуационных формах агрессивной патологии. Там, где речь идет об инстинктивно волевых (импульсивных) фор мах агрессии и сверхценно бредовых идеях, значение психотерапии снижается. При тяжелой агрессии с бредом она невозможна и даже

противопоказана.

Об основных подходах к агрессивному подростку говорилось в на

чале данной главы. Следует максимально уменьшить число «раздра

168

Подходы к терапии и медикаментозное лечение

жителей», провоцирующих агрессию. Если нет явного бреда, галлю

цинаций, садистского инстинкта, то можно избежать разрастания кон

фликта. Г. Бреслав (2004) справедливо полагает, что непсихотическая, «неопасная», «адекватная» агрессивная реакция часто не требует по стороннего вмешательства. В том случае, когда «ребенок/подросток проявляет гнев в допустимых пределах и по вполне объяснимым при чинам, нужно позволить ему отреагировать, внимательно выслушать

ипереключить его внимание на что то другое».

Ксожалению, часто подростки с ситуационной (непсихотической) агрессией оказываются в психиатрическом стационаре. Это происхо дит именно вследствие неучета личностной реакции, усиленной кри зисными моментами. Подросток живет в особой «системе координат»,

которая относительно взрослой «системы» имеет более подвижные

иизменчивые параметры. Законы этих систем различны. В моменты

конфликтов часто случается «диалог глухих», переходящий в «кон

фликт глухих». Взрослому кажется, что подросток «невменяем».

Он как будто некритичен, не поддается коррекции, разубеждению,

демонстрирует мощный аффект. Конфликт разрастается, повод забы вается, кажется, что его и не было. Никакие увещевания не помогают,

Таблица 6

Основные признаки конфликта и трансформированной агрессии

169