2022_23_Психиатрия_Задачи
.pdf8.Больной нуждается в назначении ноотропных средств ингибиторов моноаминоксидазы
антиконвульсантов или солей лития оксибутирата натрия и витамина D
9.Есть все основания назначить больному мемантин и церебролизин вальпроевую кислоту и глицин миртазапин и топирамат сертиндол и милдронат
10.В будущем у данного пациента с высокой вероятностью можно ожидать регресса или стабильного присутствия расстройств памяти полного выздоровления медленного прогрессирования болезни
регулярных сезонных обострений болезни в весенне-осенний период
Ситуационная задача № 23
Ситуация
Девушка 20 лет пришла на прием к психиатру в сопровождении матери
Жалобы
На беспричинные приступы потери сознания
Анамнез заболевания
•живет с матерью (работает медсестрой в больнице), старшая сестра замужем, дед и бабка работают врачами, помогают своей дочери и внучкам, никто из родственников к психиатрам не обращался
•отец ушел из семьи, когда больной было 10 лет, выплачивает алименты, поддерживает отношения с дочерью
•алкоголь и психоактивные вещества не употребляет
•менструации с 13 лет, интимных отношений не имела
Анамнез жизни
С детства отличалась болезненностью, часто не могла пойти в школу из-за головных болей, иногда уходила с урока из-за одышки и чувства дурноты. Училась слабо, но учителя были к ней снисходительны, так как она рассказывала им, что помогает маме по работе, чтобы справиться с бедностью (на самом деле лишь однажды помогала маме мыть пол в больнице). После окончания школы пыталась поступить в медицинский вуз, но не прошла по конкурсу и поступила в медицинский колледж. Училась слабо, пропускала занятия. Встал вопрос об отчислении. Пообещала ликвидировать все задолженности. В этот период возникли приступы потери сознания, которые могли продолжаться по 15-20 минут. «Скорая» отвозила её в больницу, но там ничего не выявляли. Дома приступы не возникали, только на занятиях в колледже. Врачи посоветовали проконсультироваться у психиатра.
Объективный статус
Просит мать выйти на время беседы с врачом, однако никаких особых секретов врачу не рассказывает. Говорит о том, что очень хочет помогать людям, лечить их и спасать, однако из-за слабогоздоровья возниклипроблемы в колледже. Обвиняет мать в черствости и неспособности её понять. Об отце говорит с теплотой, но не любит его новую жену. Не любит бывать дома у отца, так как её раздражают его жена и дочь. Так же недовольна отношением к себе одногруппников в колледже. Обвиняет их в том, что они не любят медицину, курят и пьют, хотя собираются работать в медицине. Предполагает,
что у неё какое-то редкое заболевание, возможно, гормонально активная опухоль желудка, которая вызывает гипогликемию. Носит с собой ампулы с 40% глюкозой. Заявляет, что очень доверяет врачу, хочет узнать его мнение о себе.
Результаты обследований
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический Без патологии.
Серологические пробы на сифилис. Серологические пробы на сифилис отрицательные. Серологические реакции на ВИЧ и гепатиты В и С. Реакции на ВИЧ и гепатиты В и С отрицательные.
Осмотр терапевтом и ЭКГ с выдачей заключения о соматическом здоровье пациентки.
Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное. АД - 110/80. Пульс - 70 в мин. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена. На ЭКГ патологии не выявлено, ритм синусовый, ЧСС - 70 в мин.
Электроэнцефалография с функциональными пробами Признаков асимметрии электрической активности нет, признаки
эпилептической активности отсутствуют в нативной записи, и не возникают на фоне гипервентиляции и ритмической фотостимуляции.
Вопросы к ситуационной задаче № 23:
1.Психиатрическое освидетельствование данной больной проводится только при наличии её согласия даже при отсутствии письменного согласия, недобровольно
при наличии письменного согласия матери только по направлению участкового терапевта
2.Продуктивные психические расстройства у пациентки выражаются конверсионной симптоматикой отсутствуют
представлены приступами дереализации и деперсонализации проявляются признаками моторного и сенсорного автоматизма
3.Негативные психические расстройства у пациентки отсутствуют выражаются утратой воли
представлены когнитивным дефицитом проявляются недержанием эмоций
4.Настоящее состояние больной соответствует понятию синдрома истеро-ипохондрического астено-ипохондрического сенестопатически-ипохондрического параноидно-ипохондрического
5.По этиологии данное расстройство вероятнее всего относится к психогенным эндогенным экзогенным соматогенным
6.В соответствие с критериями МКБ-10 больному следует выставить диагноз F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства F32.01 Легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения
F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни
7.Из лекарственных методов пациентке показано назначение:
препаратов, устраняющих симптомы сопутствующих заболеваний бензодиазепиновых транквилизаторов солей лития или антиконвульсантов трициклических антидепрессантов
8. Из нелекарственных методов пациентке более всего показана психотерапия депривация сна фототерапия
транскраниальная магнитная стимуляция
9. Больная начала посещать психотерапевтические сессии, она соглашается со всемиутверждениямипсихотерапевта, восхищаетсяеготалантом, утверждает, что готова открыть врачу «все тайники своей души». Это указывает на
отсутствие значимого прогресса в психотерапии высокую эффективность психотерапии формирование у пациентки внутреннего локуса контроля возникновение феноменов катарсиса и инсайта
10. По завершении полноценного курса лечения у данной пациентки можно ожидать в будущем
полного выздоровления формирования ремиссии с последующими обострениями, возникающими спонтанно медленного прогрессирования болезни
формирования стойкого необратимого дефекта личности
Ситуационная задача № 24
Ситуация
Юноша 26 лет осмотрен психиатром на дому по требованию матери после того, как он ударил её по голове кулаком
Жалобы
Больной жалоб не предъявляет, согласен, что проявил несдержанность
Анамнез заболевания
•живет с матерью и старшей сестрой, среди родственников никто к психиатру не обращался;
•отец - суровый мрачный человек, ушел из семьи, когда больному было
14 лет;
•больной имеет избыток массы тела, на деньги матери купил карту на посещение тренажерного зала, но ходил туда только 3 раза, в настоящее время хочет принимать белковый коктейль, чтобы похудеть.
Анамнез жизни
До выпускного класса школы ничем от сверстников не отличался, учился средне, по секрету от родителей выпивал пиво и пробовал «травку». В 16 лет заинтересовался Библией, понял, что совершил много ошибок, отказался от алкоголя, стал поучать сверстников, что вызвало конфликт с ними. Решил переехать жить к отцу в Подмосковье. В поезде почувствовал, что все за ним следят, грубил окружающим, выскочил из движущегося поезда без документов. Проходил месячный курс лечения в психиатрической больнице. Понял, что вел себя неправильно. Хотя среди его родственников не было евреев, стал читать Талмуд и Тору. После окончания школы в вуз не поступал, несколько месяцев работал в цехе по сбору пластиковых оконных рам, последние 6 лет не работает, из дома выходит 1-2 раза в неделю. Наблюдается у районного психиатра, принимает назначенные лекарства, периодически во время конфликтов бьёт мать. Настоящий конфликт был спровоцирован тем, что мать не дала ему денег на дорогое спортивное питание.
Объективный статус
Говоритмонотонно,согласен,чтопроявилнесдержанность.Заявляет,чтомать самый близкий для него человек и лучший его друг, утверждает, что не может без неё жить. Обвиняет мать в том, что она не сохранила брак с отцом.
Представляет себя, как атеиста, при этом находит, что в Библии и Торе есть много важных для людей советов, которые направлены на сохранение
семейных ценностей. Говорит о том, что люди погрязли в привязанностях к вещам, не видит необходимости в том, чтобы работать, поскольку они с матерью «привыкли обходиться малым». Утверждает, что деньги сами по себе ничего не значат.
Рассказывает о своих планах поступления в вуз, сообщает, что последние 3 года готовиться к экзаменам, изучает учебник математики и английского языка за 7-й класс. Интересуется литературой по психологии и валеологии (общая теория здоровья), рассуждает о единстве жизни и смерти, сравнивает свои вспышки агрессии с инстинктивным поведением животных. Приступ, перенесенныйв16лет, оценивает, какпсихическоерасстройство. Внастоящее время патологических суждений не высказывает, обманов восприятия нет.
Вопросы к ситуационной задаче № 24:
1.Психиатрическое освидетельствование данного больного проводится даже при отсутствии письменного согласия, недобровольно только при наличии согласия пациента при наличии письменного согласия матери только при наличии санкции прокурора
2.В настоящее время у больного
имеются признаки хронического психического заболевания отмечается выраженный внутриличностный конфликт присутствует естественная реакция на межличностный конфликт психических расстройств нет
3.У больного имеются симптомы психического расстройства, в том числе амбивалентность и резонерство навязчивые мысли и действия персекуторный бред и ментизм гипотимия и ангедония
4.Продуктивные психические расстройства у больного
слабо выражены представлены дереализацией и деперсонализацией
ограничиваются симптомами депрессии проявляются идеаторным автоматизмом
5.Негативные психические расстройства у больного проявляются эмоционально-волевым дефектом
представлены эмоциональной ригидностью и в сочетании с истощаемостью выражаются в утрате способности к абстрактному мышлению отсутствуют
6.У больного имеются признаки личности
изменений патологического развития стойкого расстройства акцентуации
7.По этиологии данное расстройство вероятнее всего относится к эндогенным психогенным экзогенным соматогенным
8.В соответствие с критериями МКБ-10 больному следует выставить диагноз F20.5 Резидуальная шизофрения
F22.0 Хроническое бредовое расстройство
F34.8 Другое хроническое аффективное расстройство
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
9.У больного имеются показания к проведению
психофармакотерапии электросудорожной терапии инсулино-коматозной терапии стимуляции блуждающего нерва
10.В социальном плане больной нуждается в оформлении инвалидности бесплатном профессиональном обучении санаторно-курортном лечении индивидуальных занятиях с психологом
Ситуационная задача № 25
Ситуация
Дочь привела к психиатру свою мать 57 лет, т.к. обеспокоена ее «странным поведением»
Жалобы
Сама больная активно жалоб не высказывает
Анамнез заболевания
•Отец и мать погибли в автокатастрофе, когда больной было 25 лет;
•живет одна, дочь проживает в другом районе города и видеться с матерью редко;
•не курит, алкоголь употребляет редко;
•к врачам по болезням никогда не обращалась;
•периодически проходила медосмотры;
•работает заместителем начальника отдела в институте статистических исследований и экономики знаний.
Анамнез жизни
Дочери позвонили с работы матери и попросили забрать мать с работы и обследовать у психиатра, т.к. последнее время она ведет себя «неадекватно». Сотрудники, в течение последнего года, стали обращать внимание на «странное поведение» и несостоятельность пациентки. Она могла часами бесцельно бродить по коридорам, ничем не заниматься. На просьбы что-либо сделать молча кивала головой и ничего не делала; говорила «это все пустое». Со слов сотрудников, вначале это особо не бросалось в глаза, а так как пациентка занимала руководящую должность, то «все сходило с рук». Однако, нелепость поведения нарастала и «последней каплей» стало появление пациентки на совещании в нижнем белье. На вопросы отвечала, что ей так удобно.
Со слов дочери, в квартире у матери вся одежда свалена в одну кучу, по квартире расставлена грязная, немытая посуда, включен телевизор. На просьбы дочери объяснить свое состояние, говорила, что все в порядке, просила не мешать ей жить. После долгих уговоров согласилась сходить на консультацию к врачу.
Объективный статус
Охотно проходит в кабинет для беседы, благодушна. Делает комплементы окружающим. С порога заявляет, что здорова и не видит смысла в «этой
клоунаде». Ориентирована в месте и собственной личности правильно, не точно указывает текущую дату. Расстройства праксиса не обнаружено. Речь довольно четкая, но отмечает некоторое словарное обеднение речи; в разговоре периодически повторяет «это все пустое». На вопросы объяснить, что это значит, повторяет «это все пустое». Начинает счет по Крепелину правильно, но после 86, говорит 90, затем и вовсе сбивается. При просьбе врача рассказать какое-нибудь любимое стихотворение, стереотипично рассказывает первые строки «Евгения Онегина». Со слезами на глазах рассказывает о своей работе, говорит, что ее все ценят и любят; и она делает только хорошее. Грубых расстройств памяти не обнаруживает. Признаков продуктивной симптоматики нет.
Результаты обследований
Магниторезонансная томография головного мозга Определяются признаки атрофии вещества головного мозга преимущественно в лобных и височных областях
Вопросы к ситуационной задаче № 25:
1. Психиатрическое освидетельствование данной больной проводится при наличии
письменного согласия пациентки устного согласия пациентки письменного согласия дочери настоятельного требования врача
2. Данную больную следует госпитализировать в психиатрический стационар
направить в санаторий психоневрологического профиля направить на консультацию к неврологу отпустить домой и наблюдать амбулаторно
3. Не используется для исследование умственной работоспособности и внимания
Тест Роршаха Корректурная проба Бурдона Счет по Крепелину