2022_23_Психиатрия_Задачи

• формирования ремиссии с последующими обострениями, возникающими спонтанно

Ситуационная задача № 12

Ситуация

Мужчина 64 лет пришел на прием к психиатру в сопровождении дочери.

Жалобы

На беспокойный сон, плохое настроение и раздражительность.

Анамнез заболевания

•никто из близких родственников к психиатру не обращался;

•женился по любви почти 40 лет назад, имеет дочь 38 лет;

•имеет высшее образование, работал ведущим инженером;

•в молодости проходил лечение по поводу эрозивного гастрита, последнее время диеты не соблюдает, на диспепсию не жалуется.

Анамнез жизни

До 59 лет работал, к врачам почти не обращался. Примерно 5-6 лет назад появился спонтанный тремор рук в покое. Затем стал заторможенным и скованным. Вынужден был обратиться к неврологу, был обследован, диагностирована болезнь Паркинсона, начато лечение. В настоящее время постоянно принимает таблетки леводопы с карбидопой (250 мг + 25 мг) по 1 таблетке 3 раза в день. 3 года назад оформлена инвалидность. После установления диагноза был подавлен, плохо спал, снизился аппетит, срывался на близких. Примерно через 3-4 месяца стал замечать, что лекарства немного помогают, стал более активен, работал на даче, приглашал туда друзей. Примерно 3 месяца назад стал какой-то мрачный, злился, когда его оставляли на даче одного, раздраженно выяснял у жены, что она делала в городе. Дочери заявил, что жена ему изменяет. Отказывался есть еду, приготовленную женой, с удовольствием съедал то, что привозила дочь, стал готовить себе сам. Поссорился с соседями по даче, с которыми давно дружил, говорил, что они что-то против него замышляют. Часто выходил на участок поздно вечером и ночью, «чтобы поймать соседа», по ночам шумно ходил по дому, гремел предметами, утром жаловался на то, что не выспался.

Объективный статус

На приеме у врача мрачен и раздражителен, перебивает дочь, указывает на ошибки, хотя его уточнения не имеют принципиального значения.

Часто запинается, поскольку не может найти подходящее слово, злится, когда ему подсказывают не то, что он хотел.

Заявляет, что жена его предала «пока был здоров, был ей нужен, а как заболел,так и из сердца вон». Уверен, что жена сговорилась с соседом,

обвиняет соседа в том, что тот хочет получить у больного деньги на установку нового забора между участками, поскольку больной ему отказал, сосед якобы ворует овощи с огорода, ломает ветки деревьев и берет инструменты. Месяц и год называет правильно, однако не может точно указать день недели и сегодняшнее число. Почерк нарушен, хотя грубых ошибок при письме не делает. Счет по Крепелину выполняет очень медленно, иногда ошибается, начинает злиться, и прекращает выполнять задание.

Результаты обследования

Магниторезонансная томография головы Кости черепа не изменены. Структуры мозга симметричны, объемных

образований и очаговых поражений не выявлено. Отмечается незначительное увеличение объема желудочков мозга и расширение пространства между костями черепа и поверхностью мозга до верхней границы возрастной нормы.

Вопросы к ситуационной задаче № 12:

1.Госпитализация данного пациента в психиатрический стационар возможна

• только при наличии его письменного согласия

• даже без его согласия, недобровольно

• по заявлению близкого родственника (дочери)

• только при наличии направления от невролога

2.Врач просит больного объяснить смысл пословицы «не все то золото, что блестит». Больной говорит с раздражением «При чем тут золото? У меня никакого золота нет». Такой ответ свидетельствует о … мышления.

• слабости абстрактного

•замедлении

•нецеленаправленности

•соскальзывании в процессе

3.Продуктивные психические расстройства у пациента

•проявляются бредом

•представлены навязчивыми идеями

•не выражены

•выражаются в помрачении сознания

4.Негативные психические расстройства у пациента

• выражаются мнестико-интеллектуальным дефектом

• представлены бедностью ассоциаций и вязкостью

• отсутствуют

• проявляются эмоционально-волевым дефектом

5.Бредовые расстройства у данного больного сочетаются с признаками

• деменции

• депрессии

• делирия

•деперсонализации

6. По своей природе данное расстройство вероятнее всего относится к

•органическим

•функциональным

•невротическим

•пограничным

7. В соответствие с критериями МКБ-10 больной следует выставить диагноз:

•F06.2 Органическое бредовое расстройство •F22.0 Хроническое бредовое расстройство

•F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

•F24 Индуцированное бредовое расстройство

8.Основным видом лечения будет:

• психофармакотерапия

• групповая психотерапия

• транскраниальная магнитная стимуляция

• электросудорожная терапия

9.Для купирования проявлений заболевания показано назначение:

• атипичных нейролептиков

• бензодиазепиновых транквилизаторов

• солей лития или антиконвульсантов

• трициклических антидепрессантов

10.В случае настойчивого лечения пациента мы можем ожидать в будущем

• медленного прогрессирования болезни

• частичной компенсации расстройств без возможности выздоровления

• полного выздоровления

• формирования ремиссии с последующими обострениями, возникающими спонтанно

Ситуационная задача № 13

Ситуация

Женщина 26 лет осмотрена психиатром в хирургическом отделении

Жалобы

Жалоб не высказывает, на вопросы врача не может дать связного ответа

Анамнез заболевания

•среди ближайших родственников никто к психиатру не обращался, мать работает воспитателем в детском саду, отец инженер, братьев и сестер нет

•в детстве часто болела простудами, последнее время в основном здорова

•не курит, алкоголь употребляет эпизодически, употребление запрещенных психоактивных веществ семья отрицает • менструации с 13 лет, до встречи с возлюбленным интимных отношений не имела, беременностей не было

Анамнез жизни

Ранее к психиатру никогда не обращалась. Успешно окончила школу и педагогический вуз по специальности «русский язык и литература». 5 лет встречается с мужчиной, следующей весной собирается оформить с ним брак. Работает на кафедре русского языка в вузе. С детства страдает затруднением носового дыхания, врачи советовали операцию по исправлению носовой перегородки. Месяц назад приняла решение провести операцию, собрала все необходимые анализы, её поставили на очередь. Последнюю неделю нарушился сон,вечерами стояла у окна и смотрела на улицу. Будущий муж спрашивал её о самочувствии, но она ничего не отвечала, указывала ему на какие-то машины, спрашивала, чьи они. Позвонила на работу, и сказала, что не придет. Поехала в магазин и купила красную сумочку и туфли, любимому сказала «это на свадьбу». Накануне взяла туфли и сумочку и приехала на госпитализацию для операции. В отделении, молча, выполняла инструкции, противопоказаний к операции не обнаружено. В палате забилась в угол, и с удивлением смотрела на других. На следующий день стала многословно объяснять, что «восток переместился на запад», «мертвые встали из земли», «прошлое стало будущим». Был вызван психиатр.

Объективный статус

Со смехом встречает врача-психиатра, заявляет «я вас узнала, вы вчера в ювелирном магазине покупали драгоценности». Заявляет, что её возлюбленный — это оживший Влад Листьев, что смерти больше нет, так как все умершие ожили. Правильно называет своё имя и одновременно утверждает, что она Мать Тереза, что она наблюдает восход на вершине горы Арарат, понимает, что разговаривает с врачом, но уверенна, что он Белый глава Коза Ностра. Раскачивается и повторяет «запад ушел на восток», «Европа поселилась в Азии». Отказывается принимать пищу и воду, смеется, зовет «полетели со мной». Утверждает, что «операции больше не нужно», что все болезни побеждены, «после жизни начинается смерть, а после смерти начинается жизнь», «Токио посадили в тюрьму», «семью Николая расстреляли, а Анастасию выкинули за борт», «история пошла вспять, Анастасия Каменская обрела отца».

Вопросы к ситуационной задаче № 13:

1.Психиатрическое освидетельствование данной больной проводится

• даже при отсутствии письменного согласия, недобровольно

• только при наличии письменного согласия пациентки

• при наличии письменного согласия близкого родственника (одного из родителей)

• по письменному заявлению врача хирурга

2.Дальнейшее лечение данной пациентки следует проводить в

•условиях психиатрического стационара

•палате интенсивной терапии хирургического отделения

•психосоматическом отделении многопрофильной больницы

•психоневрологическом диспансере по месту жительства

3.У больной имеются симптомы психического расстройства, в том числе

•разорванность, несистематизированный бред, двойная ложная ориентировка

•фобии, компульсии, навязчивые мысли, ускорение мышления,

«мыслительная жвачка»

•систематизированные бредовые идеи величия, идеаторный автоматизм

•пассивная подчиняемость, дисфория, иллюзии и истинные галлюцинации

4.Негативные расстройства у данной больной

•в настоящее время на фоне обострения оценить невозможно

•проявляются олигофазией и патологической вязкостью

•представлены выраженным эмоционально-волевым дефектом

•выражаются в мнестико-интеллектуальном снижении

5.Сознание больной в настоящее время можно оценить как

• помраченное

• ясное

• альтернирующее

• измененное

6.Настоящее состояние больной соответствует понятию синдрома

• онейроидного

• паранойяльного

• сумеречного помрачения сознания

•делириозного

7.По этиологии данное расстройство вероятнее всего относится к

• эндогенным

• психогенным

• экзогенным

• соматогенным

8.В соответствие с критериями МКБ-10 больной следует выставить диагноз

• F23.00 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении, без стресса.

• F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

• F43.02 Тяжелая реакция на острый стресс

• F20.03 Параноидная шизофрения, эпизодическое ремиттирующее течение

9.Для купирования проявлений заболевания показано назначение:

•атипичных нейролептиков

•бензодиазепиновых транквилизаторов

•солей лития или антиконвульсантов

•трициклических антидепрессантов

10. Бывает, что на фоне купирования приступа, на фоне приёма лекарственных средств, может появляться гипертермия до 39,5°С и общая мышечная скованность. В этом случае для лечения психоза можно использовать:

•электросудорожную терапию

•транскраниальную магнитную стимуляцию

•депривацию сна

•стимуляцию левого блуждающего нерва

Ситуационная задача № 14

Ситуация

Подросток 15 лет пришел на прием к психиатру в сопровождении матери

Жалобы

На сложности обучения в школе, проблемы взаимоотношений со сверстниками, постоянные мучительные сомнения и неуверенность в себе

Анамнез заболевания

•живет с матерью и бабушкой, мать 3 раза лечилась в стационаре по поводу ипохондрической депрессии;

•отец ушел из семьи, когда мальчику было 9 лет, продолжает поддерживать связь с семьей;

•наш пациент продолжает заниматься дзюдо, несмотря на трудности общения, алкоголь не употребляет, не курит.

Анамнез жизни

До 14 лет никаких психических расстройств не наблюдалось, учился в основном на «хорошо», занимался в секции борьбы дзюдо, в классе был тихим молчаливым, но пользовался уважением одноклассников. Дома любил читать книги в стиле фэнтези. Последний год появилась внутренняя тревога, неуверенность в себе, над домашним заданием стал работать в 5 раз дольше, следил, чтобы учебник лежал параллельно краю стола, чтобы компактдиски стояли строго вертикально, проверял положение на теле резинки трусов, долго чистил зубы, так как не был уверен, что правильно держит зубную щетку. В школе возникли проблемы с посещением туалета, не мог войти туда, когда кто-то находился в туалете, чтобы попасть в туалет, уходил с уроков. Стал испытывать напряжение в присутствии одноклассников, говорил, что его раздражают их глупые интересы и пустые разговоры. С нетерпением ждал возвращения матери с работы. Требовал, чтобы она проверила, всё ли он делает правильно,настаивал на том, чтобы она много раз повторяла одну и ту же фразу. В противном случае плакал, говорил, что не хочет жить.

Объективный статус

Сначала предоставляет матери возможность рассказать о его расстройстве, затем начинает перебивать её, говорит, что она неверно излагает события. Заявляет, что он стал не таким, как все, не понимает, как надо общаться с людьми, считает, что все окружающие видят его странности и осуждают его.

Говорит, что его беспокоят «пунктики», не может связно объяснить, что это такое, приводит пример с компакт-дисками, что не всегда уверен, правильно ли они лежат, дотрагивается до них, чтобы убедиться, что всё нормально.

Отрицает стремление к чистоте и порядку, не испытывает страха загрязнения или заражения, однако долго моется и чистит зубы, при этом следит, в каком направлении распространяются брызги воды, как расположена зубная щетка, в каком направлении движется по телу мочалка. Мимика довольно бедная, однако понимает шутку, в ответ на замечания врача может засмеяться громким неестественным смехом.

Вопросы к ситуационной задаче № 14:

1.Психиатрическое освидетельствование данного больного может проводиться

•только при наличии согласия пациента

•даже при отсутствии письменного согласия, недобровольно

•при наличии письменного согласия матери

•по представлению штатного психолога школы

2.У больного имеются симптомы психического расстройства, в том числе

•навязчивые мысли и действия, деперсонализация

•идеаторный, сенсорный и моторный автоматизм

•сверхценные идеи, парабулии, импульсивные поступки

•агорафобия, сенестопатии и метафизическая интоксикация

3.Негативные психические расстройства у больного

•проявляются аутизмом и сглаженностью аффекта

•представлены эмоциональной ригидностью и в сочетании с истощаемостью

•выражаются ухудшением понимания и недержанием аффекта

•отсутствуют

4.Бредовые идеи у больного

•проявляются аутизмом и сглаженностью аффекта

•носят систематизированный характер

•исчерпываются вторичными ипохондрическими идеями

•отсутствуют

5.У больного имеются признаки синдрома

•обсессивного

•паранойяльного

•астенического

• гебоидного

6.По этиологии данное расстройство вероятнее всего относится к

• эндогенным

• психогенным

• экзогенным

• соматогенным

7.В соответствие с критериями МКБ-10 больному следует выставить диагноз

• F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

• F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

• F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция

• F60.5 Ананкастное (обсессивнокомпульсивное) расстройство личности

8.Правильнее всего начать лечение с

•психофармакотерапии

•групповой психотерапии

•транскраниальной магнитной стимуляции

•стимуляции левого блуждающего нерва

9.Пациенту показано назначение сочетания

• антидепрессантов и нейролептиков

• транквилизаторов и антиконвульсантов

• солей лития и блокаторов NMDAрецепторов

• ноотропов и ингибиторов холинестеразы

10.В будущем у данного пациента с высокой вероятностью следует ожидать

• медленного прогрессирования заболевания

• полного выздоровления

• формирования стойкой ремиссии

• постепенного обратного развития патологической симптоматики