Ситуационная задача № 15

Ситуация

Женщина 24 лет пришла на прием к психиатру в сопровождении матери

Жалобы

На продолжительные состояния, во время которых её охватывают яркие эмоциональные переживания, представления, образные фантастические картины, во время которых замирает и кусает руки

Анамнез заболевания

•из родственников к психиатрам никто не обращался, родители имеют только начальное образование, есть две старшие сестры, которые уже замужем, работают на ферме;

•наша пациентка физически всегда была не очень сильной, но к врачам не обращалась;

•алкоголь никогда не употребляла, не курит.

Анамнез жизни

Родилась в деревенской семье, в младенчестве была капризной, не отпускала от себя мать, отмечалась неловкость, предпочитала ходить за ручку с родителями, говорить начала только в 3 года, речь была косноязычной, стремилась играть с другими детьми, но отличалась от них плохой сообразительностью, поэтому они не принимали её в свои игры. К 7 годам плохо знала цвета, путалась в простейшем счете. В 8 лет была направлена в школуинтернат, где обучалась в течение 8 лет, научилась писать, читать по слогам, совершать простые счетные операции, часто конфликтовала с одноклассниками. Затем работала в хозяйстве родителей, торговала продуктами с огорода.

Периодически бросала работу, впадала в задумчивость, в это время была напряжена, кусала правую руку (иногда до крови). Потом рассказывала, что видела, как мама работает в поле, в это время из леса выходят пираты с ножами и ружьями, представляла себе, что она бежит к маме, чтобы её предупредить об опасности. В этот момент краснела, покрывалась потом, вскакивала, начинала кричать маме «беги», когда мама спрашивала, зачем бежать, говорила, что нападают пираты. Когда мама ругала её за то, что она фантазирует, вместо того, чтобы работать, злилась, замахивалась кулаками, могла на несколько часов уйти из дома.

Объективный статус

Очень рада, что её привезли из деревни в город, и привели к врачам. Восхищается тем, что в больнице все так чисто и красиво. Рассказывает о том, что ей нравится мечтать, что она очень любит маму, но мама её не понимает и заставляет работать. Считает, что работа в поле не очень нужна, так как там грязно, и такую работу может выполнять любой человек. Утверждает, что мама бесит её, когда делает замечания.

Предоставленная себе, замирает, напрягается, кусает правую руку, может сидеть в таком положении долго, пока её никто не окликнет. Рассказывает, что видела, как её врач тащит тяжелую тачку с кирпичами, неожиданно тачка падает на ногу врачу, нога ломается и идет кровь.

Раздражается, когда кто-либо мешает ей мечтать. Пишет крупным почерком с орфографическими ошибками, складывает и вычитает двузначные числа, пользуясь пальцами рук. Таблицу умножения не знает. Часто возникают конфликты с посторонними людьми, которые делают ей замечания.

Результаты обследований

Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический Без патологии.

Серологические пробы на сифилис и ВИЧ Серологические пробы на сифилис и ВИЧ отрицательные

Электроэнцефалография Признаков пароксизмальной активности не выявлено, обнаружена

медленноволновая активность в бодрствующем состоянии. Заключение: неспецифические признаки дисфункции срединных структур мозга.

Вопросы к ситуационной задаче № 15:

1. Психиатрическое освидетельствование данной больной проводится

•только при наличии письменного согласия пациентки

•даже при отсутствии согласия, недобровольно

•по письменному заявлению близкого родственника(матери)

•по решению комиссии врачей, назначенной местными органами власти

2.Врач просит больную объяснить смысл пословицы «не в свои сами не садись». Больная немного задумывается, потом спрашивает«Сани— это большие санки? То есть нельзя брать чужие санки». Такойответ свидетельствует о:

• слабости абстрактного мышления

• сохранности процессов мышления у пациентки

• замедлении процессов мышления

• соскальзывании в процессе мышления

3.Больная описывает приступы, во время которых видит яркие образы. Сознание больной во время этих приступов можно оценить как

• ясное

• помраченное

• выключенное

•спутанное

4.Яркие образы, которые описывает пациентка, соответствуют понятию

•фантазий

•иллюзий

•истинных галлюцинаций

•псевдогаллюцинаций

5.У больной больше всего выражены расстройства

•интеллекта

•ощущений

•воли

•эмоций

6.По своей природе описанное поведение следует считать проявлением

•стабильного расстройства

•прогрессирующего процесса

•эндогенного заболевания

•стойкого внутриличностного конфликта

7.Присутствуют признаки

•умственной отсталости

•деменции

•атрофического заболевания

•шизофренического дефекта

8.В соответствие с критериями МКБ-10 больной следует выставить диагноз:

• F70.1 Умственная отсталость легкая, значительные нарушения поведения, требующие внимания или терапии

• F72.8 Умственная отсталость тяжелая, другие нарушения поведения

• F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

• F07.8 Другое органическое расстройство личности и поведения вследствие заболевания повреждения и дисфункции головного мозга

9.В ведении данной больной ведущим методом должна стать

•психолого-педагогическая коррекция

•витаминотерапия в сочетании с лечебной физкультурой

•психофармакотерапия

•депривация сна

10. В качестве симптоматических средств, уменьшающих раздражительность и эмоциональную напряженность, можно использовать небольшие дозы

•нейролептиков

•солей лития

•психостимуляторов

•ноотропов и вазопротекторов

Ситуационная задача № 16

Ситуация

Мужчина 42 лет пришел на прием к психиатру в сопровождении матери

Жалобы

На трудности с запоминанием новой информации, проблемы с ориентированием в новой обстановке

Анамнез заболевания

•среди ближайших родственников никто к психиатру не обращался, родители живы и здоровы, есть младшая сестра

•после школы служил в армии, был водителем

•в больнице лежал лишь однажды, когда был оперирован по поводу аппендицита

•курит со школьных лет до полутора пачек сигарет в день

Анамнез жизни

До мая текущего года никаких психических расстройств не наблюдалось, работал водителем грузовика, жил со второй женой в черноморском городе, с детьмиотпервогобрака общался мало, так как они живут за полярным кругом. Алкоголь употреблял редко, так как работал водителем, кроме того видел, что быстро пьянеет, не хотел потерять контроль над собой. В мае вечером пошел к друзьям, где его уговорили выпить. Быстро захмелел и заснул, друзья его разбудили и велели идти домой. Домой не пришел, утром его с травмами без сознания нашли под мостом через реку. Был доставлен в реанимацию, 10 дней не приходил в себя, затем очнулся, начал постепенно восстанавливаться. Парезов и параличей не было, речь довольно быстро восстановилась. Через месяц был выписан домой, но к работе вернуться не смог из-за расстройств памяти. Не помнил, что с ним случилось, не помнил событий предшествовавших происшествию, однако узнавал родителей, рассказывал о своем детстве и о браке с первой женой, называл имена детей. В собственной квартире ориентировался легко, выходил из дома, сам покупал себе сигареты и возвращался домой без помощи посторонних. Узнавал свою вторую жену, однако постоянно называл её именем первой жены.

Объективный статус

Выглядит мрачным и немного растерянным, слушает, что говорит мать, сам активно в беседу не вступает. Утверждает, что помнит только сегодняшний

день, а до этого ничего не помнит. При этом не может сказать, как они приехали к врачу (на машине, на автобусе или на метро). Рассказывает, что 12 лет жил с женой в Заполярье, правильно называет год рождения своих детей. Когда его спрашивают про вторую жену, говорит, что у него была только одна жена. Речь не нарушена, повторяет простые скороговорки, немного медленно, но правильно совершает счет по Крепелину, перечисляет месяцы года в обратном порядке, классифицирует предметы по существенным признакам. Имени врача запомнить не может, когда врач пишет своё имя на бумаге и кладет больному в карман, не может вспомнить об этом. На вопрос врача, что за записка у него в кармане, с удивлением рассматривает записку, а потом говорит «это сестра написала имя знакомого, которому нужно помочь починить машину».

Результаты обследований

Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический Без патологии.

Серологические пробы на сифилис и ВИЧ Серологические пробы на сифилис и ВИЧ отрицательные

Осмотр Осмотр неврологом с выдачей заключения о наличии неврологических расстройств.

Со стороны черепно-мозговых нервов патологии нет, лицо симметрично, тонус мышц нормальный, сухожильные рефлексы живые, симметричные. Осмотр терапевтом с выдачей заключения о соматическом здоровье пациента. Кожные покровы обычной окраски. Жалоб на соматическое здоровье нет. В легкихдыханиевезикулярное. АД - 120/80. Пульс - 80вмин. Стулрегулярный, дизурии нет. Признаков соматической патологии не выявлено.

Вопросы к ситуационной задаче № 16:

1. Психиатрическое освидетельствование данного больного проводится только при наличии письменного согласия пациента даже при отсутствии письменного согласия, недобровольно при наличии письменного согласия матери только при наличии санкции прокурора

2.У больного имеются симптомы психического расстройства, в том числе конфабуляции вербигерации ажитация деперсонализация

3.Наблюдаемую у больного амнезию следует назвать

фиксационной

прогрессирующей

тотальной

диссоциативной

4.По своей природе данное расстройство вероятнее всего относится к органическим психогенным эндогенным функциональным

5.Наблюдаются отчетливыепризнаки синдрома

корсаковского лакунарной деменции аментивного тотальной деменции

6. В соответствие с критериями МКБ-10 больному следует выставить диагноз F04.0 Органический амнестический синдром, связанный с травмой головного мозга

F07.20 Посткоммоционный синдром, связанный с травмой головного мозга

F10.6 Амнестический синдром в результате употребления алкоголя F10.74Другое стойкое когнитивное нарушение врезультатеупотребления алкоголя

7. Помещение такого пациента в психиатрический стационар может привести к усилению беспомощности возможно только по решению суда неизбежно, поскольку он нуждается в надзоре приведет к быстрому улучшению состояния

8.Правильнее всего начать лечение с фармакотерапии когнитивной психотерапии дезинтоксикационной терапии депривации сна

9.Пациенту показано назначение ноотропов транквилизаторов тимостабилизаторов антидепрессантов

10.В будущем у данного пациента следует ожидать

регресса или стабильного присутствия расстройств памяти полного выздоровления медленного прогрессирования болезни

регулярных сезонных обострений болезни в весенне-осенний период

Ситуационная задача № 17

Ситуация

Юноша 17 лет пришел на прием к психиатру в сопровождении матери.

Жалобы

На приступы, во время которых он кусает руки до крови.

Анамнез заболевания

•среди ближайших родственников никто к психиатрам не обращался

•в детстве нередко отмечались простудные заболевания, хотя в детские учреждения не ходил

•родители часто выезжают с ним на природу, с мая по сентябрь живут в деревне

•больному оформлена инвалидность, в суде установлена его недееспособность, мать является опекуном сына

Анамнез жизни

Третий желанный ребенок в православной религиозной семье. При рождении каких-либо отклонений от нормы не выявляли. Беспокойство возникло, когда в 2 года пациент не начал говорить, отличался в развитии от старших детей тем, чтосамостоятельноневступалвконтактсокружающими, немогжестами и мимикой выразить свои желания, при этом остро реагировал на уход мамы, не отпускал её от себя, в её присутствии успокаивался, не обращал на неё внимание, играл самостоятельно. Для игры использовал веревки, винтики, но неигрушки,стереотипнораскладывал их в ряды и линии. Пользуется туалетом с 3 лет, первые слова стал произносить в 5 лет, мог выговаривать довольно сложные слова, часто не относящиеся к ситуации, стереотипно их повторял. Не смог пойти в детский сад из-за неумения контактировать со сверстниками, мог ударить другого ребенка, не соблюдал режим, не реагировал на слова воспитателя. С 7 лет обучается на дому, научился читать, считать и писать, однако собственные его тексты часто состоят из повторения одних и тех же словосочетаний, составлены без учета правил грамматики. Уже с 5-летнего возраста отмечались эпизоды самоагрессии, но они были редкими. Последние 3 месяца, когда ему отказывают родители в чем-то, а иногда без всякой причины, кусает пальцы и кисти рук до крови не реже чем 5 раз в неделю.

Объективный статус

Во время врачебного приема не может усидеть на месте, стереотипно подходит к окну, пытается егооткрыть, по требованию мамы садиться настул,

но тут же встает и походит к окну, повторяет «птичка-синичка» (хотя никакой птицы за окном нет). О себе говорит в третьем лице «Тимоша поедет с Дашей на море» (Даша – это школьная подруга матери), «Тимоша подарит Даше газонокосилку», «Даша будет косить траву газонокосилкой».

Стереотипно повторяет «мы пойдем к доктору, доктор хороший». Встревает в разговор врача и матери: «Мама, мы подарим Даше газонокосилку?» По требованию врача быстро и монотонно читает текст в книге, пишет своё имя и адрес крупным детским почерком, быстро совершает в уме несложные операциина умножение иделение, однаколегкоотвлекается, встает, подходит к окну, пытается его открыть, говорит «птичка-синичка».

Результаты обследований

Клиническое патопсихологическое исследование Обнаружены и описаны нарушения поведения, настроения и мышления.

Физикальное обследование. Признаков дизэмбриогенеза не обнаружено. Неврологическое обследование. Нарушений со стороны черепномозговых нервов и вегетативной нервной системы не обнаружено, рефлексы живые, симметричные.

Психологическая оценка психического развития IQ составил 65%.

Вопросы к ситуационной задаче № 17:

1.Психиатрическое освидетельствование данного больного проводится при наличии письменного согласия матери даже при отсутствии письменного согласия, недобровольно

только при наличии письменного согласия пациента только при наличии санкции прокурора

2.Дальнейшее лечение данного пациента следует проводить амбулаторно

вусловиях дневного стационара психиатрического профиля

вусловиях обычного психиатрического стационара

всанатории психоневрологического профиля