Том 3. Ср-ва, вл-е на восп., иммун., пролиф., обм. процессы

нарушения функции ЦНС, связанные с отеком клеток головного мозга. Гипоосмоляльный синдром характеризуется уменьшением осмоляльности плазмы ниже 280 мОсм на 1 кг воды. Критическим уровнем натрия в плазме следует считать 120 ммоль/л. Клиническая картина связана с проявлениями общей водной интоксикации. При значительном снижении осмоляльности (250 - 230 мОсм на 1 кг воды) может быстро наступить летальный исход. Наибольшую опасность представляет быстроразвивающийся гипоосмоляльный синдром.

Гиперосмолярные нарушения. Концентрация натрия в плазме выше 150 ммоль/л означает увеличение концентрации соли относительно данного объема жидкости. Потеря свободной воды вызывает повышение осмолярности внеклеточной жидкости и приводит к вторичному переходу воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство, уменьшению внутриклеточного объема и развитию общего генерализованного состояния гиперосмолярности. В клинической картине преобладают симптомы дефицита воды: жажда, доходящая до крайней степени выраженности; сухость и гиперемия кожных покровов; сухость слизистых оболочек; иногда повышение температуры тела. Гиперосмоляльный синдром. Характеризуется увеличением осмоляльности плазмы выше 300 мОсм/кг. При значительном дефиците воды: делирий, маниакальное состояние, лихорадка и гипотензия.

Нарушения коллоидно-осмотического давления плазмы

Нарушения КОД возникают при изменениях концентрации общего белка плазмы, альбуминов и глобулинов, белков свертывающей системы крови. Наибольшее значение в поддержании КОД плазмы имеет фракция альбуминов.

При уменьшении концентрации белков снижается КОД. Состояние при КОД ниже 20 мм рт.ст. называется гипоонкией. Основными причинами гипоонкии могут быть значительные потери белка при различных заболеваниях и состояниях (послеоперационный период, ожоговая болезнь, гнойносептические процессы, раневое истощение, кровотечения, образование экссудатов); катаболическая фаза белкового обмена; проницаемость сосудистой стенки для белковых соединений (шок, тканевая гипоксия, ацидоз); инфузии значительных объемов кристаллоидных растворов без использования аутогенных и других плазмозамещающих средств; нарушенный синтез белка; недостаточное восполнение потерь белков. Снижение КОД приводит к фильтрации воды плазмы в интерстиций и уменьшению объема плазмы.

Противоположные изменения возникают при гиперонкии - КОД выше 30 мм.рт.ст. Причинами гиперонкии могут быть увеличение концентрации белков плазмы; преимущественное использование концентрированных высокомолекулярных соединений, обладающих высоким онкотическим давлением; дефицит жидкости в сосудистом и интерстициальном секторах при сохраненном уровне белков плазмы; уменьшение проницаемости сосудистой

101

стенки (действие глюкокортикоидов и катехоламинов) В результате повышения КОД увеличивается объем жидкости в сосудистом секторе.

Дисэлектролитные нарушения

Гиперкалиемия – повышение концентрации калия в плазме крови свыше

5,5 мэкв/л.

Этиология:

•Почечный тубулярный ацидоз (тип IV).

•Применение калийсберегающих диуретиков.

•Дефицит инсулина у больных сахарным диабетом.

•Надпочечниковая недостаточность (гипоальдостеронизм).

•Избыточное выведение ионов калия из повреждённых тканей (например, при ожогах или при синдроме длительного сдавления).

•Трансфузия крови или эритроцитарной массы.

•Применение ЛП (амилорид, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, β- адреноблокаторы и др.)

Клиническая картина:

•Жизнеопасные аритмии (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

•Слабость скелетной мускулатуры.

Гипокалиемия – уменьшение концентрации калия в плазме крови ниже 3,5 мэкв/л.

Этиология:

•Увеличение потерь калия через почки (более 20 мэкв/сут).

•Первичный или вторичный альдостеронизм.

•Применение глюкокортикоидов, сердечных гликозидов, диуретиков.

•Метаболический алкалоз.

•Ренальный тубулярный ацидоз.

•Диарея.

•Повышенное потоотделение.

•Диабетический кетоацидоз.

•Кишечный или жёлчный свищ.

•Рвота.

•Перераспределение ионов калия между водными секторами в результате приёма некоторых ЛП (передозировка инсулина или агонистов β- адренорецепторов); избыточное введение глюкозы.

•Хроническая алкогольная интоксикация.

Клиническая картина

•Общие симптомы (например, недомогание, усталость).

•Неврологические расстройства (слабость, парестезии, судороги, рабдомиолиз, параличи).

•Гастроэнтерологические нарушения (запоры, нарушения моторики ЖКТ, усиление печёночной энцефалопатии (ПЭ)).

102

•Кардиоваскулярные нарушения (артериальная гипертензия, аритмии, ортостатические расстройства).

•Нарушения функции почек (метаболический алкалоз, полиурия, полидипсия, снижение толерантности к глюкозе).

Гипомагниемия – снижение концентрации магния в плазме крови менее 1,4 мэкв/л (в среднем регистрируют 0,7 ммоль/л).

Этиология:

•Снижение поступления магния в организм.

•Голодание.

•Алкоголизм.

•Недостаточное употребление белков в пищу.

•Неадекватное поступление магния в составе растворов для внутривенного введения (при осуществлении ИТТ и парентерального питания).

•Снижение абсорбции магния.

•Мальабсорбция.

•Недоразвитие кишечника.

•Избыточная потеря магния через ЖКТ.

•Приём слабительных средств.

Клиническая картина

•Анорексия.

•Тошнота.

•Рвота.

•Слабость.

•Головокружение.

•Дисфагия.

•Тетания.

•Мышечные подёргивания.

•Симптом Хвостека – сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком

вобласти прохождения лицевого нерва (признак повышения нервно-мышечной возбудимости).

•Вертикальный нистагм.

Гипермагниемия – повышение концентрации ионов магния в плазме крови более 2,1 мэкв/л.

Этиология:

•Почечная недостаточность (острая или хроническая).

•Передозировка ЛП (антациды, слабительные средства, взвесь магния сульфата).

•Болезнь Аддисона.

•Гипотиреоидизм.

•Тканевый распад.

•Феохромоцитома.

103

Клиническая картина:

•Артериальная гипотензия.

•Угнетение дыхания.

•При резком увеличении концентрации ионов магния в плазме крови до 10 мэкв/л (до 5 ммоль/л) исчезают глубокие сухожильные рефлексы.

•Остановка сердца (при повышении концентрации магния в плазме крови до 12-15 мэкв/л).

Гиперкальциемия – повышение уровня кальция в плазме крови более 10 мг/дл.

Этиология:

•Злокачественные новообразования.

•Рак лёгких.

•Рак почек.

•Рак молочной железы с метастазами в кости.

•Заболевания крови (миеломная болезнь, лимфома Ходжкина).

•Гиперпаратиреоидизм (первичный, вторичный).

•Применение ЛП (тиазидных диуретиков, витамина D, A). Клиническая картина:

•Изменение психического статуса.

•Паралитический илеус.

•Артериальная гипертензия.

•Почечная недостаточность.

•Осложнения и симптомы, связанные с нарушением функций почек.

•Нефролитиаз.

•Нефрокальциноз (полиурия при снижении концентрационной функции

почек).

•Желудочно-кишечные нарушения.

Гипокальциемия – снижение концентрации кальция в плазме крови до 8 мг/дл (и менее).

Этиология:

•Сепсис (более 50% случаев гипокальциемии).

•Гипомагниемия.

•Почечная недостаточность.

•Алкалоз.

•Панкреатит (в 25% случаев при остром панкреатите обнаруживают гипокальциемию).

•Снижение концентрации кальция.

•Гипоальбуминемия.

•Дефицит витамина D.

•Псевдогипопаратиреоидизм.

Клиническая картина

• Повышение нейромышечной возбудимости, приводящее к тетании.

104

•Онемение и покалывание пальцев и ногтей.

•Рвота.

•Диарея.

•Общая слабость.

•Парестезии.

•Судороги мышц («рука акушера», «конская стопа», ларингоспазм, боли в области живота).

Рисунок 3. Инфузионная терапия больного в критическом состоянии.

Инфузионная терапия различается по четырем фазам шока: спасение, оптимизация, стабилизация и деэскалация. Введение инфузионных болюсов целесообразно на этапах спасения и оптимизации, но каждый болюс должен сопровождаться переоценкой необходимости постоянного введения жидкости

IV. Классификация инфузионных растворов

Чаще всего, ЛП делят на шесть групп согласно основным функциям крови, осуществляющим направленность их действия.

105

Таблица 3. Классификация инфузионных средств.

–Магния: Магния сульфат (25%), ГЭК™, ПолиХЭС™, РеоХЕС™ Калия и магния аспарагинат (Аспаркам™, Панангин™)

–Кальция: Кальция хлорид (10%),

Кальция глюконат (10%)

–Полиионные препараты:

–Парентеральные: Раствор Рингера™/Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид), Рингера лактат с магнием™, Дисоль™ (Натрия ацетат+Натрия хлорид), Трисоль™ (Калия хлорид+Натрия гидрокарбонат+Натрия хлорид), Ацесоль™ (Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид)

–Энтеральные препараты: Регидрон™, РеАкватант™ (Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат)

V. Характеристика регуляторов водно-солевого баланса и кислотноосновного равновесия

Механизм действия

Жидкостная внутривенная терапия нацелена на изменение объёма интраваскулярной жидкости, изменение объёма внеклеточной жидкости, либо на изменение объёма как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости. Выбор жидкостных растворов зависит от вида потери, тяжести дефицита жидкости и электролитов, осмоляльности сыворотки и кислотно-основного состояния. Глюкоза и вода обеспечивают поступление только свободной воды, распределяются равномерно во внутри- и внеклеточном пространстве, поэтому их используют для лечения общего дефицита воды в организме. Изотонический (физиологический) раствор натрия хлорида (0,9%) распространяется только во внеклеточном пространстве, поэтому его используют для увеличения объёма внутрисосудистой жидкости или для коррекции повышенной потери жидкости. Электролитные растворы обеспечивают дополнительное поступление электролитов (калия, кальция, магния) и кислотно-основных буферов (лактата, ацетата, малата). Гипотонические растворы назначают, как правило, для поддержания жидкостного объёма, а изотонические - в качестве замещающих.

Многокомпонентные электролитные растворы содержат катионы и анионы. Катионы Натрий оказывает наиболее значительное влияние на внеклеточный объём

жидкости и, соответственно, на объём циркулирующей крови и

107

интраваскулярный объём. Калий - преобладающий катион во внутриклеточном пространстве. Он играет центральную электрофизиологическую роль, особенно при сердечных аритмиях. Кальций отвечает за нейронную возбудимость и электромеханическое взаимодействие мышечных клеток, участвует в свёртывании крови. Магний необходим для нейромышечной стимуляции.

Анионы Хлорид анион - самый важный, аналогично катиону натрия, анион

внеклеточного пространства. Он несёт ответственность за треть всех внеклеточных осмотически активных частиц, за направление мембранного потенциала. Введение хлоридов используют для предотвращения дилюционного ацидоза. Электролитные растворы могут содержать также и метаболизируемые анионы (ацетат, лактат, малат, цитрат).

Особенности фармакокинетики

Фармакокинетика такая же, как и у ионов, поступающих с пищей.

Фармакологические эффекты

Растворы восстанавливают уровень электролитов в крови.

Показания к применению

Электролитные растворы применяют для коррекции нарушений:

–водного обмена;

–электролитного обмена;

–водно-электролитного обмена;

–кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

–водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Раствор натрия хлорида показан:

–при дегидратации различного происхождения;

–во время и после операций для поддержания объёма циркулирующей плазмы на физиологическом уровне;

–в качестве универсального растворителя для различных ЛП.

Побочные эффекты

Нарушения электролитного баланса, гипергидратация, аллергические

реакции, лихорадка (при быстром введении), местные реакции в месте введения.

Противопоказания

Противопоказаны при:

–гипергидратации;

–гипернатриемии;

–угрозе отёка лёгких или мозга.

Особенности применения

Препараты вводят внутривенно, чаще капельно. Дозы и скорость введения

выбирают индивидуально, в зависимости от клинической ситуации (до 3000 мл/сут).

При длительном применении препаратов необходим контроль суточного диуреза и концентрации электролитов в плазме.

108

VI. Характеристика гемодинамических (противошоковых, коллоидных) растворов

Механизм действия

Функция поддержания гемодинамического состояния связана в основном с плазменной частью крови, которая представляет собой 7-8% коллоидный раствор смеси белков - альбумина, α-, β- и γ-глобулинов, фибриногена, а также их комплексов с липидами и углеводами. Кровезаменители гемодинамического действия используют для замещения данной функции плазмы, поэтому они носят ещё название плазмозамещающих растворов, или плазмозаменителей, и обладают физико-химическими и биологическими характеристиками, близкими к свойствам плазмы крови. Основная задача препаратов гемодинамического действия – заполнять кровеносное русло и обеспечивать поддержание на необходимом уровне артериального давления, нарушенного в результате кровотечения или по другим причинам.

Физиологическое действие альбумина зависит от его влияния на осмотическое давление, объём циркулирующей крови и диурез. Альбумин может обратимо связываться с катионами и анионами, а также различными токсическими веществами, на чём основаны его транспортная и дезинтоксикационная функции. Таким образом, физиологическая роль альбумина представлена двумя основными процессами:

–обеспечение необходимого объёма циркулирующей жидкости посредством поддержания внутрисосудистого КОД;

–обеспечение доставки с плазмой питательных веществ, биологически активных субстанций, ЛП, ферментов, продуктов метаболизма, микроэлементов.

Растворы на основе декстрана очень распространены на просторах СНГ ввиду их дешевизны и по-прежнему широко применяются. Они имеют ряд недостатков, к которым прежде всего относится отрицательное воздействие на систему гемокоагуляции (провоцируют и усиливают фибринолиз). Также следует не забывать об отрицательном воздействии этих препаратов на паренхиму почек («декстрановый ожог»).

Желатин и его аналоги находят широкое применение. Содержат пептиды с различной молекулярной массой. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают влияние на систему гемостаза, они замедляют тромбообразование и подавляют агрегацию тромбоцитов, взаимодействуют с плазменным фактором свёртывания Виллебранда.

Препараты гидроксиэтилкрахмала – группа инфузионных растворов, получаемая из амилопектинового крахмала (природного полисахарида). Молекула гидроксиэтилкрахмала состоит из полимеризованных остатков глюкозы. Применяется для лечения гиповолемии при острой кровопотере, если применение растворов кристаллоидов является недостаточным.

Особенности фармакокинетики

Эти растворы, как правило, долго циркулируют в кровяном русле – от нескольких часов до суток и более.

109

Период полураспада альбумина составляет 15 дней. Период полувыведения альбумина из внутрисосудистого сектора составляет около 16 ч. Метаболизируются декстраны в организме чрезвычайно медленно. При внутривенном введении время полувыведения среднемолекулярного декстрана составляет 6 ч, низкомолекулярного - 1-2 ч. Волемический эффект у желатинов ниже, чем у декстранов, и продолжается всего несколько часов. Препараты гидроксиэтилкрахмала дают выраженный волемический эффект, продолжительность которого зависит от молекулярной массы препарата и степени замещения.

Фармакологические эффекты

–гемодилюция;

–снижение гематокрита и, следовательно, уменьшение насыщения крови кислородом;

–улучшение кислородно-транспортной функции крови при условии, что гематокрит выше 25% (у пожилых людей выше 30%);

–уменьшение интерстициальных отёков.

Показания к применению

•гиповолемия (профилактика и лечение);

•геморрагический, травматический, ожоговый и токсический шок;

•профилактика и лечение артериальной гипотензии при спинальной или эпидуральной анестезии;

•экстракорпоральное кровообращение

•гемодилюция.

Побочные эффекты

Альбумин: аллергические реакции.

Практика показала, что препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причём степень его прямо пропорциональна молекулярной массе и введённой дозе. Объясняют это тем, что декстран, обладая обволакивающим действием, блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свёртывающих факторов. Особенно уменьшается активность факторов II, V и VIII. В связи со значительным нарушением декстранами свёртывания крови, их иногда используют для профилактики и лечения послеоперационной тромбоэмболии.

Инфузия раствора желатина вызывает высвобождение гистамина, что может приводить к возникновению тахикардии или брадикардии, появлению крапивницы и бронхоспазма. Желатин нарушает агрегацию тромбоцитов и гемостаз за счёт торможения адгезии тромбоцитов. Нарушение функции тромбоцитов при введении раствора желатина может приводить к увеличению времени кровотечения у больных с травмами.

Препараты гидроксиэтилкрахмала: снижение артериального давления, левожелудочковая недостаточность, аритмия, лёгочная гипертензия у больных в отсутствие выраженного гиповолемического шока, повышение активности

110