Том 3. Ср-ва, вл-е на восп., иммун., пролиф., обм. процессы

*«дикий» тип – без патогенных мутаций

Таблица 18. Примеры написания рецептов.

Литература

1.Laurence L. Brunton, Björn C. Knollmann. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Fourteenth Edition. McGraw Hill, 2023. ISBN: 978-1-26-425808-6

2.Todd W. Vanderah. Katzung’s Basic & Clinical Pharmacology, Sixteenth Edition. McGraw Hill Professional, 2024. ISBN: 978-1-26-046331-6

3.James M. Ritter, Rod J. Flower, Graeme Henderson, Yoon Kong Loke, David MacEwan, Emma Robinson, James Fullerton. Rang & Dale's Pharmacology (10th ed.). Elsevier Health Sciences, 2023. ISBN: 978-0-32-387398-7

4.Трякин А.А., Бесова Н.С., Волков Н.М., и др. Общие принципы противоопухолевой лекарственной терапии. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли. 2024;14(3s2):33–46.

91

Средства инфузионной терапии. Витаминные и ферментные препараты.

Основные вопросы

1.Общее понятие об инфузионной терапии.

2.Основная роль ионов.

3.Виды нарушений баланса воды и электролитов: нарушения осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния), нарушения коллоидноосмотического давления плазмы, дисэлектролитные нарушения. Этиология и клиническая картина состояний.

4.Классификация инфузионных растворов: регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного равновесия (кристаллоидные растворы), гемодинамические (противошоковые, коллоидные) растворы, дезинтоксикационные растворы, препараты для парентерального питания, переносчики кислорода, комплексные (полифункциональные) растворы. Характеристика препаратов.

5.Принципы общей дезинтоксикации организма. Купирование метаболического ацидоза.

6.Определение понятий «витамин», «кофермент», «провитамин». Виды витаминотерапии.

7.Классификация витаминов. Роль витаминов, их влияние на обмен веществ, показания к применению. Поливитаминные средства. Препараты коферментов.

Используемые сокращения и обозначения

АД – артериальное давление АТФ – аденозинтрифосфат

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия КоА – коэнзим А

КОД – коллоидно-осмотическое давление ЛП – лекарственный препарат ммоль – миллимоль мОсм – миллиосмоль мэкв – миллиэквивалент

ОЦК – объем циркулирующей крови ЦНС – центральная нервная система CO2 – углекислый газ

™ – торговое или тривиальное наименование препарата

92

I. Общее понятие об инфузионной терапии

Инфузия – парентеральное (внутривенное, внутриартериальное, внутрилимфатическое) введение в организм различных жидкостей с лечебной или диагностической (рентгеноконтрастные и соноконтрастные вещества, красители и др.) целью.

Разновидности инфузий:

–подкожные;

–внутримышечные;

–внутривенные;

–внутриартериальные;

–внутриаортальные;

–внутрибрюшинные;

–внутрикостные;

–внутриплевральные.

По скорости выполнения трансфузии (инфузии) разделяют на капельные и струйные.

Инфузионные растворы – это такие растворы, которые способны поддерживать функции организма, не вызывая сдвига физиологического равновесия или приводя это равновесие к норме. Они, как правило, содержат макроэлементы, характерные для плазмы крови, но могут быть насыщены и микроэлементами, выполняющими важную физиологическую функцию. Кровь в организме человека составляет 7,8% по отношению к общей массе тела, плазма

– 4,4%, форменные элементы крови – 3,4%. Средний диаметр эритроцита 7,55 ± 0,0009 микрометра; рН капиллярной крови 7,37–7,45. Осмолярность 300 ± 5 мОсм/л (миллиосмоль/л). Кровь, представляющая собой сложный раствор, содержащий различные молекулы неэлектролитов (мочевину, глюкозу и др.), ионы (Na+, K+, Cl–, HCO32− и др.) и мицеллы (белок), имеет осмотическое давление, равное сумме осмотических давлений содержащихся в ней ингредиентов. Различные растворенные в крови вещества неодинаково осмотически активны. Основными носителями этих свойств являются электролиты и прежде всего ионы Na+ и Cl–, хотя их массовая концентрация в крови сравнительно невелика.

Важнейшие характеристики инфузионно-трансфузионных средств - осмолярность, осмоляльность, осмотичность, осмотическое давление, коллоидно-осмотическое давление, онкотическое давление.

•Осмолярность – молярная концентрация всех осмотически действенных молекул в одном литре раствора, осмоль – единица измерения осмотически действенных ионов и недиссоциированных молекул вещества в водном растворе;

1мОсм = 0,001 осмоль.

•Осмоляльность – количество молей вещества, растворённых в 1 кг растворителя.

•Осмотичность – молярная концентрация всех осмотически действенных молекул в 1 кг воды.

93

•Осмотическое давление – давление на раствор, отделённый от чистого растворителя полупроницаемой мембраной, при котором прекращается осмос, т.е. переход молекул растворителя в раствор через разделяющую их полупроницаемую мембрану или переход молекул растворителя через полупроницаемую мембрану от раствора менее концентрированного к более концентрированному.

•Коллоидно-осмотическое давление (КОД) – осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными веществами (молекулярный вес выше 10 кДа, например плазма). Если мембрана не проницаема для коллоидов, но проницаема для ионов, то развиваемое этими коллоидными молекулами осмотическое давление называют КОД.

•Онкотическое давление. Несмотря на то, что данный термин часто употребляют как синоним КОД, эти понятия существенно различаются. Онкотическое давление – осмотическое давление, оказываемое на эндотелиальную мембрану капилляров любыми частицами. Онкотическое давление обусловлено преимущественно белками плазмы (КОД), но свой вклад в него вносят электролиты, удерживаемые в плазме отрицательно заряженными белками (эффект Гиббса-Доннана).

Помимо общих требований, предъявляемых к растворам для инъекций – апирогенность, стерильность, стабильность, отсутствие механических включений – к инфузионным растворам предъявляют и специфические требования. Растворы должны быть изоосмотичны, изоионичны, изогидричны и изовязкостны плазме крови. Их вязкость не должна превышать вязкость плазмы крови.

Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости должен:

•быстро возмещать потерю ОЦК;

•восстанавливать гемодинамическое равновесие;

•нормализовывать микроциркуляцию;

•иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносных сосудах;

•улучшать реологию (текучесть) циркулирующей крови;

•обеспечивать доставку кислорода в ткани;

•легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;

•оказывать минимальное воздействие на иммунную систему Использование в процессе лечения инфузий (лекарственных препаратов

(ЛП), кровезаменителей, плазмозамещающих жидкостей) и/или гемотрансфузий принято называть инфузионно-трансфузионной терапией (ИТТ). ИТТ – комплекс методов, при котором лечебного действия достигают путём парентерального введения различных растворов, препаратов для искусственного лечебного питания, крови, её компонентов и препаратов и др.

Парентеральное введение компонентов и препаратов крови, различных кровезаменяющих растворов и препаратов для парентерального питания –

94

основной компонент ИТТ, главная цель которой – коррекция нарушений гомеостаза.

Основными задачами инфузионной терапии являются:

1.Поддержание на должном уровне или устранение нарушений волемического статуса организма.

2.Поддержание на должном уровне или устранение нарушений водноэлектролитного баланса.

3.Нормализация кислотно-основного состояния.

4.Улучшение свойств крови (реологических, транспортных, коагуляционных и т.д.).

5.Дезинтоксикация.

6.Пассивная иммунизация и стимуляция активных иммунных процессов.

7.Обеспечение организма необходимыми пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание).

8.Ликвидация расстройств микроциркуляции и обмена веществ

9.Обеспечение эффективного транспорта кислорода

10.Введение медикаментов со строго определенной скоростью.

II.Основная роль ионов

Натрий – важнейший катион внеклеточного пространства. Натрию принадлежит основная роль в поддержании осмотического давления внеклеточной жидкости. Даже небольшой дефицит натрия не может быть восполнен никакими другими катионами, в этом случае немедленно изменится осмолярность и объем внеклеточной жидкости. Таким образом, натрий регулирует объем жидкости во внеклеточном пространстве. Отмечена линейная зависимость между дефицитом плазмы и дефицитом натрия. Увеличение концентрации натрия во внеклеточной жидкости приводит к выходу воды из клеток и, наоборот, уменьшение осмотичности внеклеточной жидкости будет способствовать перемещению воды в клетки. Натрий участвует в создании биоэлектрического мембранного потенциала.

Калий – это основной катион внутриклеточного пространства. Большая часть этих катионов находится внутри клеток в основном в виде непрочных соединений с белками, креатинином и фосфором, частично в ионизированном состоянии. В интерстициальном секторе и плазме калий содержится преимущественно в ионизированной форме. Калию принадлежит важная роль в белковом обмене (участие в синтезе и расщеплении белка), утилизации гликогена клетками, процессах фосфорилирования и нейромышечного возбуждения. Калий освобождается при фосфорилировании адениловой кислоты и промежуточных звеньев гликолиза. При дефосфорилировании происходит задержка калия внутри клеток. Вследствие этого гликогенолиз связан с гиперкалиемией, что может быть результатом действия адреналина. Гипогликемия, обусловленная избытком инсулина в крови, наоборот, сопровождается гипокалиемией. Выход калия из клеток происходит при шоке, кислородном голодании, белковом катаболизме,

95

клеточной дегидратации и других состояниях стресса. Возврат калия в клетки наблюдается при улучшении утилизации углеводов, синтезе белков, восстановлении водного баланса. Об интенсивности клеточного обмена можно судить по отношению содержания калия во внеклеточном и внутриклеточном пространствах, которое в норме равно 1/30. В клетку калий проникает с глюкозой и фосфором. Калий играет важную роль в деятельности сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и почек, поляризации клеточной мембраны. Концентрация калия увеличивается при ацидозе и уменьшается при алкалозе.

Кальций – катион внеклеточного пространства. Биологической активностью обладают только ионы кальция. Они оказывают влияние на возбудимость нервно-мышечной системы, проницаемость мембран, в частности эндотелия сосудов, свертывание крови. Определенное влияние на соотношение между ионизированными и неионизированными соединениями кальция в крови оказывает рН. При алкалозе концентрация ионов кальция в плазме заметно снижается, а при ацидозе – повышается, что играет большую роль в возникновении тетании при алкалозах. Не диализируют и не переходят в ультрафильтрат соединения кальция с белками. В плазме человека кальций связан с белками, органическими кислотами и находится в ионизированном состоянии.

Магний, как и калий, является основным клеточным катионом. В клетках его концентрация значительно выше, чем в плазме и интерстициальной жидкости. В плазме он связан с белками, а также другими соединениями и находится в ионизированном состоянии. Магний играет важную роль в ферментативных процессах: утилизации кислорода, гликолизе, выделении энергии. Магний уменьшает возбудимость нервно-мышечной системы, снижает сократительную способность миокарда и гладкой мускулатуры, оказывает депрессивное влияние на центральную нервную систему (ЦНС).

Хлор – основной анион внеклеточного пространства, участвует в процессах поляризации клеточных мембран, находится в эквивалентных соотношениях с натрием. Избыток хлора ведет к ацидозу.

Гидрокарбонат. В отличие от ионов натрия, калия и хлора, которые называют фиксированными ионами, ион гидрокаобоната подвержен значительным изменениям. Уменьшение концентрации гидрокарбоната приводит к метаболическому ацидозу, увеличение – к алкалозу. Гидрокарбонат входит в состав важнейшей буферной системы внеклеточного пространства. Вместе с белками плазмы он образует сумму бикарбонатного и белкового буфера, которая в норме равна 42 ммоль/л (миллимоль).

Остаточные анионы – фосфаты, сульфаты и анионы органических кислот (лактат, пируват, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты и др.) – находятся в плазме в низких концентрациях.

Фосфат – основной анион внутриклеточного пространства. Концентрация фосфата в клетках примерно в 40 раз выше, чем в плазме. Фосфат в плазме представлен в виде моногидрофосфатного и дигидрофосфатного анионов. Он

96

связан с белками, нуклеиновыми кислотами, участвует в обмене углеводов, энергетических процессах, обладает свойствами буфера.

Сульфат – преимущественно клеточный анион. Его процент в плазме очень невелик. Сульфат образуется при распаде аминокислот, содержащих серу. Повышение концентрации сульфата в плазме происходит при почечной недостаточности.

Концентрация молочной и пировиноградной кислот в плазме повышается при анаэробном гликолизе, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот – при диабете.

Значительная часть ионов находится в фиксированном состоянии в костной и хрящевой ткани, сухожилиях и других тканях и не принимает участия в обмене.

Таблица 1. Содержание катионов и анионов в организме человека.

Белки, или протеины, – высокомолекулярные сложные органические вещества, построенные из аминокислот и являющиеся главной составной частью живого организма и материальной основой жизнедеятельности. Белки регулируют многие важнейшие процессы, стимулируют химические реакции, связывают токсины и яды, попавшие в кровь, являются переносчиками кислорода, гормонов, лекарственных и других веществ, участвуют в процессах свертывания крови и мышечного сокращения, создают КОД и обладают буферным свойством. Содержание белков в клетках значительно выше, чем в плазме. Белки составляют примерно 17% массы тела. В сосудистом секторе содержится примерно 120 г альбумина. В интерстициальной жидкости содержание альбумина незначительно – 0,4 г в 100 мл. Концентрация белков плазмы в норме равна 2 ммоль/л (16–17 мэкв/л (миллиэквивалент)). Большая часть аминокислот содержится в мышцах.

97

III. Виды нарушений баланса воды и электролитов

Важно получить сведения о возможных патологических потерях жидкости (кровотечение, рвота, диарея и т.д.) и времени последнего приема пищи и жидкости.

Клинические симптомы и лабораторные исследования:

•жажда (наличие, степень, продолжительность);

•состояние кожных покровов, языка, слизистых оболочек (сухость или влажность, цвет, эластичность, температура кожи);

•отеки (выраженность, распространенность, скрытые отеки, изменение массы тела);

•общая симптоматика (вялость, апатия, адинамия, слабость);

•неврологический и психический статус (неадекватность, патология сухожильных рефлексов, нарушение сознания, маниакальное состояние, кома);

•температура тела (понижение или повышение, градиент между центральной и периферической температурой);

•состояние центральной и периферической гемодинамики (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, индекс шока, кровоток ногтевого ложа и другие признаки);

•дыхание (частота, вентиляционные резервы, гипо- и гипервентиляция);

•почасовой диурез (количество мочи, признаки почечной недостаточности);

•ОЦК, осмолярность и КОД плазмы, электролиты, показатели кислотноосновного состояния, концентрация белка плазмы, гематокрит.

Рисунок 1. Острые нарушения водно-электролитного баланса

98

Нарушение водного обмена называют дисгидрией. Выделяют 2 основные группы дисгидрий – дегидратацию и гипергидратацию. В каждой группе различают формы дисгидрий, зависящие от перераспределения жидкости в клеточном и внеклеточном пространствах. Каждую группу составляют дисгидрии 3 видов – изотоническая (изоосмолярная), гипертоническая (гиперосмолярная) и гипотоническая (гипоосмолярная).

В зависимости от количества ионов, потерянных вместе с водой и концентрации натрия в внеклеточной жидкости, различают изотоническую, гипотоническую и гипертоническую дегидратацию.

Таблица 2. Характеристика различных видов дегидратации

99

Нарушения осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)

Рисунок 2. Гипо- и гиперосмолярные синдромы. N – осмоляльность в норме.

Гипо- (1) и гиперосмоляльный (2) синдромы.

Гипоосмолярные нарушения.

Уменьшение уровня натрия в плазме ниже 130 ммоль/л означает уменьшение количества соли относительно количества воды во всех водных секторах: внутрисосудистом, интерстициальном и клеточном. Основным патофизиологическим механизмом гипонатриемии является отек клеток вследствие перехода жидкости из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Основными признаками гипосмолярной гипонатриемии являются

100