Собственный опыт использования монитора глубины наркоза а – 2000x (Aspect Medical Systems, сша).

BIS-мониторинг, используемый нами при проведении всех манипуляций, связанных с седацией и выключением сознания пациента, зарекомендовал себя как доступный и эффективный метод оценки качества гипнотического воздействия.

При применении его непосредственно во время общей анестезии удается вести мониторинг глубины наркозного сна в постоянном контакте с пациентом, избегая недостаточной или чрезмерной седации, позволяя также добиться более мягкого выхода из наркоза и создания психо-эмоционального комфорта в послеоперационном периоде. Ориентируясь на показатели BIS-мониторинга, возможен индивидуальный подбор доз седативных препаратов для каждого больного. Дозы гипнотиков в ряде случаев отличаются от рекомендуемых в сторону уменьшения или увеличения.

С помощью BIS-мониторинга нами проводилась оценка адекватности премедикации, определялось предполагаемое время пробуждения пациента после операции, адекватный уровень сознания для перевода пациента в палату пробуждения и в стационарное отделение.

Известно, что правильно проведенная премедикация, особенно ее седативный компонент, являются залогом и качественной анестезии, и всего послеоперационного периода. Использование мониторинга степени седации, основанного на показателе BIS, начатое в предоперационной палате позволяет оценить степень подготовленности пациента и, при необходимости, проводить коррекцию. При адекватной подготовке пациент в состоянии отвечать на элементарные вопросы и выполнять простые команды (способен самостоятельно перейти с каталки на операционный стол), при этом отсутствует страх и дискомфорт, и в большинстве случаев на эти события сохраняется амнезия.

Мы рекомендуем достижения премедикацией степени седации, соответствующей уровню показателя BIS 80-85%.

Излишне глубокая седация чревата манифестацией побочных эффектов препаратов, что очень важно, в тех случаях, когда премедикация проводится в палате, а недостаточная - проявлением стрессовых реакций. Избежать всего вышеперечисленного помогает раннее применение BIS- мониторинга.

Общепринятая методика, основанная на применении бензодиазепинов, не только является на наш взгляд наиболее эффективной и безопасной, но и позволяет добиться в последующем времени некоторой экономии препаратов в ходе общей анестезии.

Одним из важнейших этапов проведения общей анестезии является индукция. Применение BIS мониторинга в качестве индикатора титрования необходимой дозы анестетика эффективно и оправдано. Путем клинического использования монитора контроля глубины сна мы пришли к выводу, что более физиологичным является индукция в анестезию путем титрования дозы по уровню BIS, нежели использование расчетных доз на килограмм массы тела или только по клинике наркоза. Это подтвердилось анализом адекватности вводной анестезии с использованием гемодинамических и респиратроных показателей.

Ниже приводится пример кривой показателя BIS на этапе индукции.

На представленном снимке показано отображение параметров при применении техники индукции в наркоз путем титрования анестетика (пропофол). Клинические показатели при применении вышеотмеченной тактики характеризовались стабильностью АД, ЧСС.

На следующем снимке представлена кривая показателя соответствующая технике проведения индукции путем применения расчетных доз (на кг массы тела). Использование подобной методики сопровождалось гемодинамическими и дыхательными расстройствами, что потребовало некоторой коррекции.

Следующим этапом общей анестезии является основной этап проведения непосредственно самой общей анестезии. И здесь BIS мониторинг выступает одним из незаменимых помощников в руках врача-анестезиолога. Ряд исследований позволил установить, что оптимальным для безопасности пациента во время общей анестезии является уровень наркозной депрессии соответствующий BIS от 60 до 45 (Myles.P, Leslie. K, 2003).

Наш собственный опыт применения BIS мониторинга во время общей анестезии подтверждает, что наркозный сон, соответствующий уровню показателя в пределах от 45 до 60, обеспечивает максимальную степень анестезиологической защиты. Контроль графического отображения показателя BIS позволил избежать преждевременного пробуждения пациента в ходе общей анестезии, особенно в анестезии с применением мышечных релаксантов.

Применение Монитора А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) оказывает также и экономический эффект, позволяя точно дозировать препараты для общей анестезии, избегая необоснованного их перерасхода. По данным зарубежных авторов экономия достигает - пропофола - на 13-23%, изофлюрана - на 15-19%, севофлюрана - на 23-37% (Bailey H., 2000).

Как известно общепринято поддержание общей анестезии путем внутривенного введения анестетика двумя основными методами – это боллюсное введение по клинике наркоза и постоянная подача с применением всевозможных дозирующих устройств. Применение мониторинга BIS позволило нам в очередной раз подтвердить предпочтение, как более физиологичной методике инфузии общих анестетиков, а анализ цифрового показателя BIS – наиболее объективного контролера.

На снимке представлена кривая индекса глубины анестезии при болюсном введении анестетика по клинике анестезии. Видна некоторая нестабильность показателей, хотя, в общем, анестезия поддерживалась на необходимом уровне.

На следующем снимке показана динамика глубины наркоза при инфузии анестетика с постоянной скоростью. Хорошо видна определенная постоянность показателя.

Путем изменения скорости инфузии анестетика можно добиться желаемой глубины анестезии по уровню BIS. Однако, необходимо делать поправку на то, цифровое отображение параметра на 20-25 секунд отстает от реального времени, по видимому это время уходит на вычисление суммарного показателя.

Хотелось бы также заметить, что комбинирование внутривенных анестетиков с ингаляционными, не только позволяет снизить расход препаратов, но и делает анестезию более стабильной, даже при меньшей глубине.

Этот факт подтверждает более прямая линия графического отображения показателя, т.е. отсутствие на ней зубцов и провалов.

Проведение BIS мониторинга особенно незаменимо и на этапе выхода из анестезии. Контроль за глубиной наркозного сна дает возможность анестезиологу четко контролировать пробуждение пациента, совершать своевременные и адекватные действия, такие как перевод на спонтанное дыхание и экстубация.

Общеизвестно, что знание анестезиологом всех этапов операции, своевременное принятие мер по пробуждению пациента, прекращение введения некоторых препаратов с учетом предполагаемого времени окончания операции не может не отразиться на качестве анестезии и оперативного лечения. Использование мониторинга BIS позволило анестезиологу смело управлять состоянием пациента в этот период.

Наш опыт позволяет рекомендовать перевод на спонтанное дыхание и экстубацию при показателе выше 75%. При этом, как правило, возможен контакт с пациентом, выполнение им необходимых тестов на отсутствие остаточной релаксации. Если экстубация проведена при уровне активности 75-85% на прошедшие события сохраняется амнезия, а, следовательно, нет никаких неприятных воспоминаний, что благоприятно сказывается на качестве течения посленаркозного периода.

На представленном снимке представлен пример пробуждения пациента из общей анестезии при своевременной коррекции введения препаратов для многокомпонентной анестезии.

На следующем снимке представлена динамика показателя BIS на завершающем этапе анестезии, когда произошло удлинение периода пробуждения из за более длительного последействия препаратов.

Наши наблюдения показывают, что возможность контроля глубины седации позволяет подбором необходимой дозировки препаратов более эффективно управлять выходом пациента из анестезии, избегая раннего пробуждения или же чрезмерной депрессии. Процесс пробуждения больного и его экстубация ускоряется на 35-50%, уменьшается продолжительность пребывания пациента в палате пробуждения (в среднем на 16%). Опять же, в этой связи, хорошо отметить и определенный экономический эффект.

Восстановление активности головного мозга до 85 % по показателю BIS, рекомендуемо нами как показание к переводу пациента в палату пробуждения. Анализ нашей работы позволяет заключить, что пробуждение до вышеотмеченного уровня наиболее безопасно в плане развития излишней посленаркозной депрессии.

Автономномный режим питания, вкупе с компактными размерами прибора А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) дает возможность использования монитора в момент транспортировки из операционной в послеоперационную палату.

Встроенный источник питания позволяет поддерживать полноценную работу аппарата в течение 20 мин, а поддержание питания программного обеспечения даже в момент полного отключения прибора до 10 мин, делает возможным продолжение записи трендов.

Одним из камней преткновения в анестезиологии стоит вопрос перевода пациента в палату общего профиля, т.е. когда анестезиолог может спокойно передать пациента под наблюдение врача общей практики. И решить этот вопрос, на наш взгляд также возможно применением мониторинга степени активности головного мозга - BIS. Проведение мониторинга BIS в послеоперационной палате пробуждения позволило оценить степень посленаркозной депрессии ЦНС. Контроль показателя BIS помог сделать еще один шаг на пути к объективизации показаний к переводу пациента в общую палату.

Мы предлагаем ориентироваться на показатель BIS, равный 90 и выше как на соответствующий восстановлению активности головного мозга, достаточной для перевода в палату отделения. Фиксирование, в течение определенного времени уровня BIS более 90%, позволяет врачу-анестезиологу принять решение о переводе пациента.

Применение современных препаратов для общей анестезии (пропофол, сефофлюран и др.) основные преимущества которых заключены в хорошей управляемости - быстрое начало действия и быстрый период выведения, малой токсичности и минимальных побочных эффектах, под контролем уровня анестезии на основе BIS мониторинга глубины наркозного сна аппаратом А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) делает анестезию более комфортной и безопасной для пациента и более управляемой и предсказуемой для анестезиолога.

Монитор А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) имеет ряд неоспоримых достоинств: это отражение текущих значений BIS в удобной форме одного показателя, отражение трендов обрабатываемых параметров ЭЭГ в режиме реального времени, показ кривой биоэлектрической активности головного мозга (с регистрацией за 10-11час), индикация качества сигнала, запись в журнал значений BIS (сохранение до 400 час).

Система монитора способна к самопроверке, что обеспечивает правильное функционирование оборудования и поддержание нормального контакта датчика с кожей пациента. Простое в использовании меню позволяет отмечать важные события, просматривать данные и удалять ненужную информацию.

Необходимо отметить, что рассматриваемая методика является неинвазивной и хорошо переносится пациентами, при соответствующей информационной подготовке. Эффективный контроль за пробуждением пациентов в условиях стационара одного дня, позволил значительно увеличить оборот койки, что в свою очередь имело экономический эффект.

Подводя итог, мы рекомендуем введение BIS-мониторинга на основе аппарата А – 2000XP (Aspect Medical Systems, США) в список обязательных параметров, контролируемых при проведении всех манипуляций, связанных с той или иной степенью депрессии головного мозга.

Предложения, внесенные анестезиолого-реанимационной Службой г. Волгограда в ходе обсуждения проекта Приказа по развитию анестезиолого-реанимационной Службы РФ Волгоградское областное медицинское научное обществоанестезиологов и реаниматологов Попов А.С., Экстрем А.В.

Профессиональное сообщество анестезиологов и реаниматологов Волгоградской области глубоко озабочено необходимостью принятия качественного, работающего Нового организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной Службе (АРС). Вопрос о новом Организующем Приказе по анестезиолого-реанимационной Службе РФ был внесен в повестку юбилейного 200-го заседания Волгоградского областного медицинского научного общества анестезиологов-реаниматологов 27.10.03 г., неоднократно рассматривался на совещаниях Комитета здравоохранения Администрации Волгоградской области, Департамента здравоохранения г. Волгограда, совещаниях главных анестезиологов-реаниматологов районов области, освещался в научных публикациях и методических материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии Волгоградского медицинского госуниверситета.

Мнение профессионального сообщества анестезиологов и реаниматологов г. Волгограда и области сформулировано в виде письма «О предложениях, внесенных в ходе подготовки нового Организующего Приказа Минздравсоцразвития России по анестезиолого-реанимационной службе», обсужденного и принятого на заседании Правления Волгоградского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов: