- •Общие вопросы
- •Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии
- •Ларингеальный масочный воздуховод является эффективным (и возможно безопасным) у отобранных здоровых беременных при плановом кесаревом сечении: проспективное исследование 1067 случаев
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Предупреждение «в черной рамке»
- •Дроперидол
- •Удлиненный интервал qt, TdP и lqts
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Практические рекомендации по использованию bis-монитора во время анестезии
- •Общий вид монитора.
- •Собственный опыт использования монитора глубины наркоза а – 2000x (Aspect Medical Systems, сша).
- •Причины, вызвавшие необходимость создания нового Организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной службе рф.
- •Необходимые требования к новому Приказу.
- •2. Определение рамок компетенции (права и обязанности).
- •3. Организационно-штатная структура.
- •5. Желательные требования.
- •Материалы и методы Экспериментальная модель
- •Клинические исследования
- •Статистический анализ.
- •Результаты Жёсткая модель трахеи
- •Изучение трахеи свиньи
- •Исследование пациентов под наркозом
- •Критические пациенты с трахеостомическими трубками
- •Обсуждение
- •Приложение
- •Интубационная трубка lvlp
- •Материал и методы
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии Введение
- •Объяснение контекстно-зависимого периода полувыведения
- •Анализ динамики концентрации фентанила при введении его согласно традиционным схемам
- •Цель проводимой работы
- •Разработка метода дозированного введения фентанила
- •Методика анестезии
- •Заключение
- •Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных
- •Тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями
- •Терминология
- •Механизм интерплевральной аналгезии
- •Методика выполнения интерплевральной блокады
- •Клиническое применение интерплевральной аналгезии
- •Осложнения
- •Противопоказания
- •Заключение
- •Эффект обезболивания на выраженность операционного стресса
- •Психологическая подготовка
- •Фармакологическая подготовка
- •Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы
- •Опиоиды - наркотические аналгетики
- •Антихолинергические средства
- •Средства, влияющие на моторику желудка
- •Премедикация в амбулаторных условиях
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Нормальная терморегуляция.
- •Влияние анестезии на нормальную терморегуляцию.
- •Тепловой балланс в операционной.
- •Физиологические и патофизиологические следствия гипотермии.
- •Больные повышенной группы риска по возникновению интраоперационной гипотермии.
- •Профилактика интраоперационной гипотермии.
- •Резюме.
- •Врожденные пороки сердца у взрослых: аспекты анестезии и интенсивной терапии послеоперационного периода
- •Альфа- 2 адреномиметики и анестезия
- •Факторы риска лёгочной аспирации, связанной с наркозом
- •Новые правила предоперационной подготовки натощак
- •Спорные вопросы темы будущих исследований
- •Введение
- •Гамк и глютамат как факторы раннего развития
- •Роль гамк и глютамата в нейронной дифференцировке и в формировании связей
- •Влияние анестетиков на развитие цнс
- •Кетамин
- •Пропофол
- •Мидазолам
- •Комбинированное использование анестетиков
- •Экстраполирование лабораторных результатов в клиническую практику
- •Самоконтроль
- •Ключевые моменты
- •Введение
- •Дыхательная система
- •Дыхательные пути
- •Вентиляция
- •Сердечно-сосудистая система
- •Жкт, эндокринная и другие системы
- •Лекарственные препараты и ожирение
- •Местное обезболивание
- •Хирургические и механические моменты
- •Ответы на вопросы самоконтроля
- •1. Введение
- •2. Материал и методы
- •2.1. Обследованные пациенты
- •2.2. Инструменты
- •2.2.1. Визуальная аналоговая шкала (ваш)
- •2.2.2. Шкала преодоления стресса Jalowiec (шпс)
- •2.3. Процедура
- •2.4. Анализ данных
- •3. Результаты
- •4. Обсуждение
- •История вопроса
- •Анализ опубликованных сообщений
- •Физиологический анализ
- •Клинические последствия и улучшение ведения больных
- •Информация в аннотации к препарату
- •Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (вв акп)
- •Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (эакп)
- •Регионарная анестезия, контролируемая пациентом (ракп)
- •Интраназальная анальгезия, контролируемая пациентом (инакп)
- •Ионтофоретические трансдермальные системы для фентанила (итс)
- •Другие варианты акп
- •Заключение
- •Введение
- •Активность головного мозга во время анестезии, измеренная с помощью функционального нейроизображения
- •Изменения церебрального кровотока , церебрального метаболизма и оксигенации крови уровень-зависимым контрастом
- •Изменения функциональной комплексности во время анестезии
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная электрофизиологическими методами
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная по поведенческим тестам
- •Введение
- •Результаты
- •Заключение
- •Мониторинг температуры
- •Нормальная терморегуляция
- •Общепринятая модель терморегуляции
- •Номенклатура полиморфизмов
- •Фармакология и полиморфизм
- •Клинически значимые полиморфизмы
- •Заключение
- •Введение
- •Физиологические основы снабжения кислородом
- •Каковы способы оптимизации снабжения кислородом?
- •Конфликт интересов
3. Организационно-штатная структура.
3.1. Привести организационно-штатную структуру в соответствие целям, задачам лечебных структур и существующим реалиям.
Количество реанимационных коек и штатных единиц должно зависеть от возможности финансирования и реальной лечебной нагрузки. Кто способен платить – пусть имеет любой коечный фонд и личный состав, не противоречащий действующему законодательству.
Организующий приказ должен определить лишь ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМУМ организационно-штатной структуры анестезиологического и реанимационного профиля в стационаре. В приказном порядке должно быть разрешено разворачивать дополнительные анестезиологические бригады, реанимационные койки и штаты в зависимости от медицинской ситуации и потребностей населения.
3.2. Для облегчения организации службы желательно применить «модульный принцип» «сборки» структурных подразделений.
6 коек = 1 круглосуточный врачебный пост (анестезиологи-реаниматологи), 2 сестринских + должность заведующего и старшей сестры, 2 поста + лабораторная служба + круглосуточный пост профильного специалиста (невролог, нейрофизиолог, функционалист, токсиколог, нарколог, кардиолог, выездная бригада и пр.) – по специфике.
При наличии анестезиологической службы: 1 анестезиолог + 2 анестезиста (по потребностям). Круглосуточная экстренная служба вне плановой работы = 1 анестезиолог - 2 сестры (количество экстренных анестезиологических групп – по потребностям, но не менее 1).
Для отделений свыше 12 коек с анестезиологической группой введение должностей старших ординаторов (по ПИТ, анестезиологии, тем более – по экстренной службе, а по дежурству с делегированием им полномочий зав. отделения с соответствующей ответственностью).
3.3. Ввести координирующую организующую должность – заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации в больницах с многочисленными службами интенсивной терапии, реанимации и анестезиологии.
3.4. Создать эффективную внебольничную оперативную систему управления подразделениями Службы, с организацией должности круглосуточного оперативного дежурного области по анестезиологии-реанимации с достаточными полномочиями. Признать приоритет оперативных решений Службы над действиями администрации больницы в рамках компетенции Службы.
3.4. Зафиксировать в Приказе;
порядок подготовки и сертификации специалистов Службы,
легитимные способы получения специальности, предусмотренные соответствующими нормативными актами,
сроки прохождения усовершенствования – один раз в три года,
определить ответственность администрации за непредставление условий для повышения квалификации специалистами.
4. «Ведомственные» службы реанимации .
Организация палат интенсивной терапии в РФ имеет исторически сложившуюся сложную и противоречивую нормативную базу, приводящую к многочисленным нарушениям и дефектам в оказании помощи населению.
1. Организация работы и штатные нормативы палат интенсивной терапии в составе отделения анестезиологии-реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапии общего профиля отражены в Приказах МЗ № 841 от 11 июня 1986 г. и № 1188 от 29 декабря 1975 г . – базовые требования.
2. Отдельно, вопреки базовым требованиям , выделена организация палат интенсивной терапии (ПИТ) в составе специализированных отделений хирургического и терапевтического профиля и специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии, что отражено в приказах:
Приказ МЗ СССР от 13 ноября 1973 г. № 890 «Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда» (с изменениями от 29 декабря 1984 г.).
Приказ МЗ СССР от 30 октября 1978 г. № 1038 «О мерах по дальнейшему развитию кардиологической помощи населению».
Приказ МЗ СССР от 25 марта 1983 г. № 322 «О штатных нормативах медицинского персонала кардиологических диспансеров».
Приказ МЗ СССР от 15 июня 1983 г. № 725 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи детям с острой пневмонией».
Приказ МЗ СССР от 23 декабря 1986 г. № 1263 «О мерах по устранению серьезных недостатков в работе по охране здоровья детей раннего возраста и снижению детской смертности».
Приказ МЗ СССР от 9 января 1986 г. № 55 « Об организации работы родильных домов (отделений) ».
Приказ МЗ РСФСР от 3 апреля 1991 г. № 54 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР».
Приказ МЗ РФ от 17 сентября 1993 г. № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ».
Приказ Минздравмедпрома РФ от 29 ноября 1994 г. № 256 «Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи» (с изменениями от 29 сентября 1998г., 21 июня 2002 г.).
Приказ МЗ РФ от 28 декабря 1995 г. № 372 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».
Приказ МЗ РФ от 25 января 1999 г. № 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».
Приказ МЗ РФ от 08.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации».
Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2003 г. № 624 «О мерах по дальнейшему совершенствованию реанимационной помощи детям в российской федерации» и др.
Подобные многочисленные приказы по «ведомственным» реанимационным службам в настоящее время не имеют законной нормативной базы и их исполнение может привести к серьезным правовым последствиям как для пациентов и персонала, так и для организаторов здравоохранения.
Наиболее критичным является то, что койки подобных структур входят в сметные койки отделений, и врачи (средний персонал), работающие в них:
юридически (по штатному расписанию) не являются анестезиологами-реаниматологами, (сёстрами-анестезистами), даже имея соответствующую специализацию и сертификат, и фактически незаконно выполняют указанные функциональные обязанности,
не имеют права (сертификатов, лицензий) на выполнение анестезиолого-реанимационной деятельности (например, врач-невролог, применяющий технологию современной аппаратной ИВЛ своим пациентам - такой же правовой и медицинский нонсенс, как и анестезиолог, выполняющий плановую лапаротомию),
не имеют соответствующих прав, обязанностей и защиты, предусматриваемые базовыми Организующими Приказами,
не имеют права на соответствующую зарплату, пенсию, льготы и требовать соответствующей анестезиолого-реанимационным нормам организации труда,
поскольку являются штатными сотрудниками данных отделений (врачи-неврологи, токсикологи, пульмонологи и пр.),
штатное расписание (при включении в штат анестезиолога-реаниматолога) должно соответствовать имеющейся нормативной базе (как минимум, создания анестезиологической группы), иного не предусмотрено.
Следовательно, вся нормативно-правовая база анестезиологии-реанимации не имеет к отношения к профильным ПИТ (созданным не по организующим Приказам), и осуществление анестезиолого-реанимационной деятельности в них незаконно.
Складывается впечатление, что организация профильных ПИТ была необходима на каком-то этапе для обхождения жестких требований к организации реанимационной помощи и количеству реанимационных коек из-за искусственного связывания количества реанимационных коек, например, с хирургическими койками в стационаре.
Узкая специализация анестезиолого-реанимационной службы, наличие в одном стационаре многочисленных, но искусственно разобщенных родственных структур (анестезиологические структуры, отделение общей реанимации, ПИТ профильных отделений, перинатальные центры, токсикологические службы, отделения гравитационной хирургии крови, кабинеты эфферентных методов детоксикации, относящиеся в настоящее время к компетенции трансфузиологической службы, выездные, консультационные, диагностические и лабораторные службы и пр.) ведет к бесконтрольности, отсутствию преемственности в лечении, потере лечащими врачами навыков, конфликтам, значительным дополнительным расходам и многочисленным нарушениям.
Что необходимо предпринять для исправления сложившейся ситуации:
1. Отменить приказы по «ведомственным» службам реанимации или зафиксировать приоритет нового Приказа над «ведомственными» Приказами, в связи с чем рекомендовать привести все в соответствие данному Приказу.
2. Для улучшении работы профильных ПИТ, в целях защиты интересов персонала и больных, следует вывести коечный фонд ПИТ из фонда отделения и организовать профильные ПИТ в составе отделений анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии, или путем объединения в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При этом «физически» коечный фонд, персонал и контингент больных остается прежним, только приводится в соответствие организующим Приказам Службы организационно-штатная структура ЛПУ, вводится должность заведующего отделением, который будет решать общие для службы реанимации и интенсивной терапии организационные и лечебные вопросы в рамках своей компетенции.