- •Общие вопросы
- •Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии
- •Ларингеальный масочный воздуховод является эффективным (и возможно безопасным) у отобранных здоровых беременных при плановом кесаревом сечении: проспективное исследование 1067 случаев
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Предупреждение «в черной рамке»
- •Дроперидол
- •Удлиненный интервал qt, TdP и lqts
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Практические рекомендации по использованию bis-монитора во время анестезии
- •Общий вид монитора.
- •Собственный опыт использования монитора глубины наркоза а – 2000x (Aspect Medical Systems, сша).
- •Причины, вызвавшие необходимость создания нового Организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной службе рф.
- •Необходимые требования к новому Приказу.
- •2. Определение рамок компетенции (права и обязанности).
- •3. Организационно-штатная структура.
- •5. Желательные требования.
- •Материалы и методы Экспериментальная модель
- •Клинические исследования
- •Статистический анализ.
- •Результаты Жёсткая модель трахеи
- •Изучение трахеи свиньи
- •Исследование пациентов под наркозом
- •Критические пациенты с трахеостомическими трубками
- •Обсуждение
- •Приложение
- •Интубационная трубка lvlp
- •Материал и методы
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии Введение
- •Объяснение контекстно-зависимого периода полувыведения
- •Анализ динамики концентрации фентанила при введении его согласно традиционным схемам
- •Цель проводимой работы
- •Разработка метода дозированного введения фентанила
- •Методика анестезии
- •Заключение
- •Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных
- •Тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями
- •Терминология
- •Механизм интерплевральной аналгезии
- •Методика выполнения интерплевральной блокады
- •Клиническое применение интерплевральной аналгезии
- •Осложнения
- •Противопоказания
- •Заключение
- •Эффект обезболивания на выраженность операционного стресса
- •Психологическая подготовка
- •Фармакологическая подготовка
- •Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы
- •Опиоиды - наркотические аналгетики
- •Антихолинергические средства
- •Средства, влияющие на моторику желудка
- •Премедикация в амбулаторных условиях
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Нормальная терморегуляция.
- •Влияние анестезии на нормальную терморегуляцию.
- •Тепловой балланс в операционной.
- •Физиологические и патофизиологические следствия гипотермии.
- •Больные повышенной группы риска по возникновению интраоперационной гипотермии.
- •Профилактика интраоперационной гипотермии.
- •Резюме.
- •Врожденные пороки сердца у взрослых: аспекты анестезии и интенсивной терапии послеоперационного периода
- •Альфа- 2 адреномиметики и анестезия
- •Факторы риска лёгочной аспирации, связанной с наркозом
- •Новые правила предоперационной подготовки натощак
- •Спорные вопросы темы будущих исследований
- •Введение
- •Гамк и глютамат как факторы раннего развития
- •Роль гамк и глютамата в нейронной дифференцировке и в формировании связей
- •Влияние анестетиков на развитие цнс
- •Кетамин
- •Пропофол
- •Мидазолам
- •Комбинированное использование анестетиков
- •Экстраполирование лабораторных результатов в клиническую практику
- •Самоконтроль
- •Ключевые моменты
- •Введение
- •Дыхательная система
- •Дыхательные пути
- •Вентиляция
- •Сердечно-сосудистая система
- •Жкт, эндокринная и другие системы
- •Лекарственные препараты и ожирение
- •Местное обезболивание
- •Хирургические и механические моменты
- •Ответы на вопросы самоконтроля
- •1. Введение
- •2. Материал и методы
- •2.1. Обследованные пациенты
- •2.2. Инструменты
- •2.2.1. Визуальная аналоговая шкала (ваш)
- •2.2.2. Шкала преодоления стресса Jalowiec (шпс)
- •2.3. Процедура
- •2.4. Анализ данных
- •3. Результаты
- •4. Обсуждение
- •История вопроса
- •Анализ опубликованных сообщений
- •Физиологический анализ
- •Клинические последствия и улучшение ведения больных
- •Информация в аннотации к препарату
- •Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (вв акп)
- •Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (эакп)
- •Регионарная анестезия, контролируемая пациентом (ракп)
- •Интраназальная анальгезия, контролируемая пациентом (инакп)
- •Ионтофоретические трансдермальные системы для фентанила (итс)
- •Другие варианты акп
- •Заключение
- •Введение
- •Активность головного мозга во время анестезии, измеренная с помощью функционального нейроизображения
- •Изменения церебрального кровотока , церебрального метаболизма и оксигенации крови уровень-зависимым контрастом
- •Изменения функциональной комплексности во время анестезии
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная электрофизиологическими методами
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная по поведенческим тестам
- •Введение
- •Результаты
- •Заключение
- •Мониторинг температуры
- •Нормальная терморегуляция
- •Общепринятая модель терморегуляции
- •Номенклатура полиморфизмов
- •Фармакология и полиморфизм
- •Клинически значимые полиморфизмы
- •Заключение
- •Введение
- •Физиологические основы снабжения кислородом
- •Каковы способы оптимизации снабжения кислородом?
- •Конфликт интересов
Каковы способы оптимизации снабжения кислородом?
Несмотря на то, что было показано улучшение прогноза у пациентов, где проводилась оптимизация снабжения кислородом, клиницистам следует помнить о «подводных камнях»: у концепции есть определенные ограничения, поэтому следует избегать применения некоторых методов у специальных популяций пациентов. Предоперационный осмотр остается незаменимым методом для гарантии оптимальной подготовки пациента к хирургическому вмешательству. Для пациентов с наивысшим риском следует рассмотреть вопрос о необходимости агрессивного и инвазивного мониторинга с целью снижения смертности. При планировании менее масштабных оперативных вмешательств для снижения частоты послеоперационных осложнений и уменьшения длительности пребывания в стационаре необходима оптимизация сердечного выброса в сочетании с минимально инвазивным мониторингом. Важность оптимизации доставки кислорода для менее масштабных оперативных вмешательств на сегодняшний день четко не продемонстрирована.
Какие параметры необходимо контролировать?
Сердечный выброс и/или детерминанты сердечного выброса
Сердечный выброс изначально оценивается с помощью метода термодилюции с использованием катетера в легочной артерии. Несмотря на то, что в настоящее время нет исследований, которые демонстрировали бы какие-либо отрицательные аспекты этой методики, ее должен выполнять опытный хирург для профилактики осложнений и ошибок при интерпретации. Использование этой методики требует определенного количества времени, что делает ее резервной для пациентов в группе наивысшего риска, особенно тех, кто направлен на операцию на сосудах. Для оценки сердечного выброса могут быть также использованы менее инвазивные методики. Надежность этих методик остается под сомнением, хотя их диагностическая мощность для обнаружения изменений сердечного выброса все же удовлетворительна, что обеспечивает улучшение прогноза у пациентов. В других исследованиях для оптимизации данного параметра используются маркеры сердечной преднагрузки. Данные маркеры могут быть статическими (центральное венозное давление (ЦВД), EDV, общее EDV, корректированное время потока) или динамическими (изменения пульсового давления). Использование этих маркеров позволяет проводить профилактику тяжелой гиповолемии, что обеспечивает более значимое улучшение прогноза, чем при оптимизации сердечного выброса. Интраоперационная оптимизация плазмозамещающей терапии, основанная на ЦВД и/или времени систолического аортального потока, измеренного методом Доплера в области пищевода, или даже инвазивных динамических индексах, таких как изменения пульсового давления, или неинвазивных динамических индексах (параметры оксиметрии) – все эти параметры могут быть использованы для снижения частоты послеоперацинных осложнений и уменьшения срока пребывания в стационаре. На раннем этапе реанимации пациентов с тяжелым сепсисом и/или септическим шоком оптимизация распределения объема плазмы с использованием показателей ЦВД и средних целевых значений артериального давления снижает смертность. Исследование, выполненное Rivers et al, свидетельствует, что оптимизация начального восполнения объема плазмы у пациентов с тяжелым сепсисом и/или септическим шоком может увеличить значение ScvO2 до 70% . Хотя общие объемы перелитой за 72 часов плазмы в обеих группах были одинаковы, данный подход позволил произвести быстрое переливание в первые 24 часов.
Концентрация гемоглобина
Переливание концентрата эритроцитов теоретически приведет к увеличению содержания кислорода в артериальной крови (СаО2) при достижении гемостаза. В 1999 году было проведено исследование, где изучались условия переливания жидкостей в условиях блока интенсивной терапии. Исследование проводилось с участием 838 пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, и в нем не было выявлено статистически значимой разницы в 30-дневной смертности между двумя группами: в одной группе концентрация гемоглобина поддерживалась на уровне 7-9 г/дл, в другой – 10-12 г/дл. В результате оценки микробиологического, иммунологического риска, риска тромбообразования при трансфузии, а так также рисков, связанных с человеческим фактором, был сделан вывод, что для пациентов без тяжелых заболеваний сердца более приемлемы низкие уровни гемоглобина. Для пациентов с нормоволемической гемодилюцией приняты следующие пороговые величины:
7 г/дл в популяции без медицинского анамнеза
8-9 г/дл с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в анамнезе
10 г/дл у пациентов с клиническими признаками непереносимости низких концентраций гемоглобина или с сердечной недостаточностью или острой коронарной недостаточностью в анамнезе.
Так или иначе, но в контексте тяжелого кровотечения следует предвидеть падение концентрации гемоглобина, чтобы избежать появления кислородной задолженности.
В мета-анализе с использованием 18 исследований оценивалось влияние переливания крови на улучшение оксигенации тканей. В четырех исследованиях не было выявлено каких-либо изменений в DO2. В 14 исследованиях, где было заявлено об увеличении DO2, в 9 из них действия на VO2 отмечено не было. Эти результаты свидетельствуют о важности адаптивных механизмов для поддержания VO2 независимо от DO2 за счет увеличения сердечного выброса и экстракции кислорода тканями. Таким образом, пороговые значения содержания гемоглобина могут быть неэффективны для оценки необходимости переливания эритроцитов. Для определения показаний к переливанию крови необходимо проведение оценки общей или региональной оксигенации тканей. С этой точки зрения ScvO2 является наиболее доступным способом. В обсервационном исследовании с участием 60 пациентов с центральным венозным катетером значение ScvO2 измерялось до и после переливания крови при условии отсутствия какой-либо нестабильности гемодинамических показателей. У практически 30% пациентов после переливания значение ScvO2 было более 70%, что свидетельствовало об избыточном перелитом объеме.
Насыщение кислородом
Так как количество растворенного в крови кислорода пренебрежимо мало по сравнению с количеством кислорода, связанного с гемоглобином, степень насыщения кислородом (SaO2) является важнейшим параметром. Важным аспектом является поддержание SaO2 ниже 90%, чтобы избежать наклонного сегмента кривой диссоциации гемоглобина, что может повлечь за собой нежелательные значения SaO2 и, таким образом, DO2. У большого количества пациентов при проведении искусственной вентиляции легких возникает много проблем, которые в последующем решают анестезиологи и реаниматологи, но использование высоких значений положительного давления на выдохе или маневра раскрытия альвеол могут быть необходимы при наличии тяжелой гипоксемии. Возможное влияние этой вентиляции на циркуляцию, особенно на легочную, должно тщательно контролироваться.
Какое лечение следует использовать?
Увеличение объема внутривенного компартмента плазмы является первоочередной мерой для пациентов, находящихся в вертикальной части кривой Франка-Старлинга. Во французском национальном исследовании, проведенном в 1999 году, было показано, что гиповолемия является наиболее частой причиной смертности при проведении анестезии. Оптимизация объема плазмы сочетается, в свою очередь, со снижением частоты сердечных сокращений и улучшением функционирования миокарда. Растворы для переливания должны быть, по крайней мере, изотоническими. Могут быть использованы гипертонические препараты (гипертонические растворы солей = 7,5% соли) и изо-онкотические или гипер-онкотические растворы. И все же гипертонические препараты и изо-онкотические или гипер-онкотические растворы не лишены побочных эффектов. Гипертонические растворы солей могут быть использованы только один раз из-за развития гипернатриемии. Высокомолекулярные растворы гидроксиэтилкрахмала (молекулярная масса > 150 кД) могут вызывать нарушения свертывания крови и почечную недостаточность, особенно при использовании высоких доз. С другой стороны, признаков нефротоксичности со стороны растворов гидроксиэтилкрахмала нового поколения (молекулярная масса < 150 кД) обнаружено не было.
Так или иначе, хотя гиповолемия оказывает отрицательное влияние на снабжение тканей кислородом, избыточное увеличение объема плазмы также опасно, так как это не стимулирует какого-либо увеличения сердечного выброса, но приводит к формированию интерстициального отека, который усугубляет нарушенную доставку кислорода тканям, что, таким образом, ведет к недостаточности органа. В данном случае наиболее важным представляется временной фактор. В исследованиях было показано, что при оптимизации объема плазмы во время хирургического вмешательства, сроки пребывания в стационаре уменьшаются, тогда как при менее интенсивных постоперационных мероприятиях по восстановлению циркулирующего объема плазмы отмечается более высокая частота осложнений.
В настоящее время экспериментальные данные свидетельствуют, что различные плазмозамещающие препараты оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию и про- и противовоспалительные эффекты, что в дальнейшем сказывается на экстракционной способности тканей.
Катехоламины
После адекватного восполнения объема плазмы или в случае тяжелой гипотензии (диастолическое артериальное давление < 40 мм. рт. ст.), использования катехоламинов следует избегать, так как они могут вызывать отрицательные эффекты (тахикардия, гипотензия, повышение VO2). Вопрос о применении препаратов с положительным инотропным эффектом следует рассматривать у пациентов предшествующей или транзиторной сердечной недостаточностью. Что касается левосимендана, то свидетельств его эффективности в терминах смертности и заболеваемости обнаружено не было. Наиболее часто используемыми препаратами остаются вазодилататоры, особенно, норадреналин, хотя адреналин может быть хорошей заменой. Также могут вводиться производные вазодилататоров, но их эффективность не была строго доказана.
Вывод
Оптимизация доставки кислорода улучшает прогноз, особенно, у наиболее тяжело больных пациентов. Но все же показания для этого подхода, а также временное согласование, мониторинг и применяемое лечение должно тщательно оцениваться, так как несоответствующая ситуации оптимизация может повлечь за собой вредные последствия.