400 Ревматология

8.6. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Для устранения симптомов, связан- ных с поражениями сосудов, наиболее эффективны ретардные формы ни- федипина (30–90 мг/сут), при плохой переносимости – другие дигидропири- диновые БКК (см. гл. 2). При легочной гипертензии, почечном кризе, гангре- не вводят в/в синтетический аналог ПГЕ1 (алпростадил), простациклин. В комплексную терапию включают

антиагреганты и низкомолекулярные декстраны (см. гл. 2, 10 и 13).

Для подавления развития фиброза применяют пеницилламин п/о по 150– 250 мг/сут, при неэффективности дозу постепенно (по 125–250 мг каждые 2–3 мес) увеличивают до 300–600 мг/сут (максимальная доза 1000 мг/сут) .

ГК (15–20 мг/сут с последующим сни- жением дозы до ПД) показаны при явных клинических признаках воспа- лительной активности. Прием в бо- лее высоких дозах увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.

Для купирования дисфагии назнача-

ют метоклопрамид (10 мг 3–4 р/сут),

при рефлюкс-эзофагите – омепразол (20 мг/сут) (см. гл. 3). При поражении тонкой кишки применяют АБС (ципро-

флоксацин, амоксициллин, метрони- дазол, ванкомицин) (см. гл. 18). В ран-

ней стадии назначают метоклопрамид

и октреотид (п/к 100–250 мкг 3 р/сут) (см. гл. 3 и 7).

При интерстициальном легочном фиб- розе применяют преднизолон в низких дозах и циклофосфамид. Лечение СН проводят по общепринятым схемам.

Препаратом I линии для лечения легоч- ной гипертензии при системной склеро-

дермии является бозентан (траклир),

назначаемый п/о в НД 62,5 мг 2 р/сут, затем по 125 мг 2 р/сут.

При склеродермическом почечном кризе препараты выбора – ИАПФ (капто-

прил по 12,5–50 мг 3 р/сут, эналаприл

по 10–40 мг/сут) (см. гл. 2). Их следует назначать немедленно при появлении признаков поражения почек, увеличи- вая дозу в течение 3 сут до нормали- зации АД.

8.7. ПОЛИМИОЗИТ/ ДЕРМАТОМИОЗИТ

Средства выбора – ГК короткого действия (1–2 мг/кг/сут) в виде монотерапии или в сочетании с иммунодепрессантами.

При отсутствии положительной динами- ки в течение 4 нед дозу увеличивают. После нормализации мышечной силы

иактивности КРК дозу постепенно сни- жают до ПД. Пульс-терапию применяют при быстром прогрессировании дисфагии

иразвитии миокардита и альвеолита, а также при ювенильном ДМ.

При интерстициальном легочном фиброзе используют циклофосфа-

мид (2 мг/кг/сут). Гидроксихлорохин

(200 мг/сут) назначают при кожных проявлениях ДМ.

8.8. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

Для уменьшения боли и скованности в позвоночнике применяют ретардные л.ф. НПВП: индометацин и диклофенак

(150 мг/сут), мелоксикам (22,5 мг/сут),

целекоксиб (400 мг/сут).

При периферическом артрите, энтези- тах и сакроилиите эффективно локаль- ное введ. пролонг. ГК. При увеите ГК вводят ретробульбарно. При обострении спондилита >3 мес и недостаточной эффективности НПВП, активном кок- сите и развитии системных проявлений (увеит, кордит, лихорадка) возможно од- нократное назначение ГК в/в в высоких дозах (пульс-терапия) или назначение преднизолона в табл. ≤15–30 мг.

Сульфасалазин используют у пациентов с периферическим артритом, если не- эффективна предшествующая терапия НПВП в течение 1–3 мес и локальное введ. ГК.

У пациентов с активным АС при отсут- ствии эффекта на НПВП в максималь- но переносимых дозах, сульфасалазин 2,0 г/сут и локальное введ. ГК, а также при наличии факторов неблагоприят- ного прогноза (коксит, стойкий пери- ферический артрит, начало до 18 лет, непереносимость НПВП) рекомендуют применение ингибиторов ФНО-α ин-

фликсимаба (5 мг/кг) или адалимумаба

(40 мг 2 р/мес), обладающих высокой эффективностью при регулярном при- менении .

8.9. ОСТЕОАРТРОЗ

Парацетамол (см. прил. 8) в дозе

≤4 г/сут используют у пациентов с уме- ренными непостоянными болями без признаков воспаления. При выражен- ных постоянных болях применяют ряд

НПВП (ибупрофен 1,2–1,8 г/сут, ке- топрофен 0,1–0,2 г/сут, диклофенак

0,075–0,1 г/сут). Применение индоме- тацина и пироксикама не рекомен- дуют из-за риска тяжелых побочных эффектов (особенно у пожилых) и ле- карственного взаимодействия (см. прил. 3). Индометацин может способствовать прогрессированию дегенеративного про- цесса в хряще .

У больных пожилого возраста с ФР НПВП-гастропатии (язвенный анам- нез, сопутствующие заболевания и др.) предпочтение следует отдавать целе-

коксибу (0,1–0,2 г/сут) , мелоксикаму

(7,5 мг/сут) , нимесулиду (0,2 г/сут) .

Хороший обезболивающий эффект дает локальная терапия НПВП (мази, кре- мы, гели) .

При противопоказаниях к назначению НПВП в оптимальных дозах применяют трамадол (см. гл. 10) в НД 0,05 мг/сут с постепенным увеличением до 0,2– 0,3 г/сут.

Препараты п/о хондроитина суль-

фат и глюкозамин используют для уменьшения боли в суставах, снижения дозы НПВП и, вероятно, замедления прогрессирования заболевания в виде повторных курсов продолжительностью ≥6 мес . Обезболивающий эффект со- храняется в течение нескольких меся- цев после завершения лечения.

Больным гонартрозом при появлении признаков воспаления применяют (≤3 р/год) внутрисуставные ин. комби- нированных препаратов бетаметазона

(см. разд. 8.2) или триамцинолона, метилпреднизолона. Введ. ГК в тазо-

бедренный сустав нежелательно. При неэффективности парацетамо- ла и НПВП или противопоказаниях к их использованию для уменьшения

Ревматология 401

боли вводят внутрисуставно производ- ные гиалуроната [например, натрия гиалуронат (см. гл. 15) в виде пре- парата остенил по 2 мл в коленный сустав 1 р/нед в течение 3–5 нед]. Обезболивающий эффект сохраняется от 2 до 12 мес.

Хондроитина сульфат

(chondroitin sulfatе)

Показания. Остеоартроз.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. АР.

Дозы и применение. П/о, запивая небольшим количеством воды, по 750 мг

2р/сут 3 нед, далее по 500 мг 2 р/сут.

■Хондроитин-АКОС (Россия); капс.,

250мг.

■Структум (Pierre Fabre Medicament

Production, Франция); капс., 250

и 500 мг.

■Артра хондроитин (Unipharm Inc,

США); капс., 250, 500 и 750 мг.

Глюкозамин (glucosamine)

Показания. Первичный и вторичный остеоартроз.

Противопоказания. ГЧ, фенилке-

тонурия.

Побочные эффекты. Тошнота, боль в эпигастральной области, метеоризм, диарея, запор.

Дозы и применение. П/о по 1,5 г 1 р/сут в течение 6 нед. Содержимое пакетика растворяют в стакане воды.

■Дона (Rottafarm Ltd, Ирландия; Pharminvest S.p.A., Италия); пор. для приг. р-ра для приема п/о (пакетики), 1,5 г; р-р для в/м введ., 200 мг/мл (амп.), 2 мл.

■Глюкозамина сульфат 750 (Unipharm Inc, США); табл., покр. обол., 750 мг.

Глюкозамин+хондроитина сульфат

(glucosamine+ chondroitin sulfatе)

Показания. Остеоартроз I–III ст.

Противопоказания, побочные эф-

фекты. См. «Хондроитина сульфат», «Глюкозамин».

Дозы и применение. П/о по 2 капс. (табл.) 2–3 р/сут.

■Кондронова (Panacea Biotec Ltd, Ин-

дия); капс. (глюкозамина сульфата 250 мг, хондроитина сульфата 200 мг).

■Терафлекс (Sagmel Inc, США); капс.