7.10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ КОМЕ

больного с начинающимся Ин-зави-

тонического р-ра NaCl. Рекомендуется

симым СД, ошибок в назначении ин-

следующий режим в/в введ. 0,9% р-ра

сулинотерапии, а также при наличии

NaCl: 1000 мл в первые 30 мин, 500 мл

других факторов, которые значительно

в последующие 30 мин, затем по 500 мл

повышают потребность в Ин. В пато-

каждый час до достижения Cпл глюкозы

генезе кетоацидотической комы имеет

примерно 12 ммоль/л. При гипернатрие-

значение повышение активности ткане-

мии (Cпл натрия >155 ммоль/л) следует

вой липазы, в норме ингибируемой Ин.

назначить 0,45% р-р NaCl. У больных

В результате интенсивного липолиза

пожилого возраста и пациентов с сопут-

резко возрастает Cпл общих липидов,

ствующей СН ИТ проводят с осторож-

ТГ, ХС, фосфолипидов и др. Липиды

ностью, ориентируясь на их состояние

поступают в печень, где из них синте-

и реакцию при введ. в половинных

зируются кетоновые тела. Кроме того,

(от указанных) дозах. Для терапии

кетоновые тела синтезируются также

диабетического кетоацидоза лучше все-

из аминокислот. При декомпенсации

го р-римый Ин вводить в/в. Для этого

СД количество кетоновых тел повыша-

предпочтительно использовать те пре-

ется в 8–10 раз по сравнению с нормой.

параты Ин, которые пациент исполь-

Недостаток Ин снижает способность

зовал ранее. С помощью инфузионной

мышечной ткани утилизировать кето-

системы Ин (1 ЕД/мл) вводят со скоро-

новые тела. Кетоновые тела, обладая

стью 6 ЕД/ч у взрослых и 0,1 ЕД/кг/ч

свойствами умеренно сильных кислот,

у детей. При этом Cпл глюкозы должна

способствуют накоплению в организме

снижаться примерно на 5 ммоль/л/ч.

ионов водорода, снижают Cпл гидро-

При недостаточности эффекта Ин ско-

карбоната натрия, что влечет за со-

рость его инф. может быть увеличена

бой развитие метаболического ацидо-

в 2 или 4 раза. При снижении Cпл глю-

за (кетоацидоза) с уменьшением рН

козы до 10 ммоль/л скорость инф.

крови до 7,2–7,0 и ниже. Вся группа

снижают до 3 ЕД/ч у взрослых и до

кетоновых тел обладает токсичностью

0,02 ЕД/кг/ч у детей. Если Cпл глюкозы

с выраженным действием на ЦНС. Это

не снижается в течение 2 ч с момента

приводит к развитию энцефалопатии,

начала терапии, пациента переводят

нарушению гемодинамики с падением

на в/в инсулинотерапию со скоростью

тонуса периферических сосудов и нару-

12 ЕД/ч (НД 8–10 ЕД болюсно, в 1-й час

шением микроциркуляции. Кетоацидо-

6–12 ЕД/ч, затем 4–6 ЕД/ч). Ин мож-

тическая кома характеризуется следую-

но вводить с помощью специального

щими лабораторными показателями:

дозатора. Если Cпл глюкозы не снижа-

Cпл глюкоза – 25–40 ммоль/л, кетоновые

ется в течение 2 ч с момента начала

тела – до 500 мкмоль/л, ацетон в моче

терапии, добавляют Ин до 16 ЕД/ч в/в.

резко положителен, рН крови 7,0–7,35.

С целью профилактики гипогликемии

Больной в состоянии кетоацидоза и тем

и для устранения кетоацидоза при

более в прекоматозном и коматозном

снижении Cпл глюкозы до 13 ммоль/л

состоянии должен быть немедленно

и ниже необходимо вводить в/в 5% р-р

госпитализирован для проведения не-

декстрозы, суточное количество которой

отложных мероприятий: инсулиноте-

может быть 1,5–2 л. Для нормализации

рапии, устранения дегидратации, нор-

электролитного обмена нужно также

мализации электролитных нарушений,

вводить калия хлорид. Суточное коли-

борьбы с кетоацидозом. Инфузионную

чество калия хлорида составляет 8–12 г,

терапию (ИТ) зачастую проводят не-

т.е. 200–300 мл 4% р-ра. Только при

сколько суток, поэтому необходимо сразу

вырженном ацидозе (рН крови <7,0)

катетеризировать центральную вену.

некоторые исследователи разрешают

Неотложной задачей является выведе-

вводить 2% р-р натрия гидрокарбоната

ние больного из коматозного состояния

(200–300 мл в течение 2 ч), но обяза-

в первые 6 ч от момента поступления

тельно больной предварительно должен

в стационар, т.к. в дальнейшем на-

получить ≥40 мл 4% р-ра калия хло-

ступают изменения, несовместимые

рида. При признаках гипокалиемии

с жизнью. ИТ проводят с помощью изо-

в 1-й час вводят 20 ммоль калия хлори-

да на фоне продолжения терапии NaCl.

лельно с Ин вводят 2,5% р-р декстро-

В последующие часы ориентируются

зы. Кроме того, необходимо назначить

на Cпл калия: при Cпл калия <3 ммоль/л

АБС, витамины, метаболиты и др. Для

проводят инфузию р-ром калия хлорида

профилактики тромбозов и улучшения

со скоростью 35 ммоль/ч, <4 ммоль/л –

микроциркуляции необходимо введ.

25 ммоль/ч, <5 ммоль/л – 15 ммоль/ч

гепарина. В первые 3 ч в сочетании

соответственно. Кроме перечисленных

с гипотоническим р-ром NaCl вводят

выше ЛС, больные нуждаются во введ.

до 6000 ЕД гепарина. Повторное введ.

АБС (в максимально допустимых дозах)

гепарина проводят под контролем по-

с целью профилактики инфекцион-

казателей коагулограммы.

но-воспалительных заболеваний. При

Гиперлактацидемическая кома об-

атонии ЖКТ вводят прозерин, церукал.

условлена накоплением в крови мо-

С целью профилактики тромбообра-

лочной кислоты с развитием молоч-

зования – гепарин по 20 тыс.ЕД/сут.

нокислого ацидоза. Наиболее часто

Необходим также уход за больным

молочнокислый ацидоз отмечается при

(обработка полости рта, кожи, профи-

коллапсе (ИМ, желудочно-кишечное

лактика пролежней и др.).

кровотечение), подостром бактериаль-

Гиперосмолярная некетоацидотиче-

ном миокардите, лейкемии, острой ги-

ская кома обычно наблюдается у лиц

первентиляции, полном голодании, ле-

старше 50 лет с Ин-независимым СД.

чении бигуанидами на фоне гипоксии.

Такая кома является результатом экс-

Развитию комы обычно предшествуют

трацеллюлярной гиперосмолярности,

мышечные боли, апатия, сонливость,

вызванной гипергликемией, гипернат-

боль в груди, одышка (дыхание Кусс-

риемией и клеточной дегидратацией.

мауля) и помрачение сознания, появля-

Усилению дегидратации способствует

ются симптомы дегидратации, снижение

осмотический диурез, а также гипер-

АД, коллапс, олиго- или анурия. В кро-

натриемия. В патогенезе гиперосмоляр-

ви гипергликемия выражена нерезко,

ной комы основную роль также играет

даже встречается нормогликемия. Ле-

инсулиновая недостаточность,

однако

чение гиперлактацидемической комы

по неясной причине отсутствует кето-

включает в/в введ. 1–2 л 2,5–4% р-ра

ацидоз. Одним из ведущих признаков

натрия гидрокарбоната (до 10 г/сут) под

гиперосмолярной комы является гипер-

контролем рН крови, небольших доз

гликемия >30 ммоль/л, в большинстве

Ин (5–8 ЕД) в/в и 5% р-ра декстрозы.

случаев отмечается гипернатриемия

Кроме того, необходимы АБ-терапия,

и повышенная осмолярность плазмы.

противошоковые препараты (ГК и др.),

Кроме того, отмечаются увеличение

устраняющие гипоксию, недостаточность

содержания в крови Hb, Ht, C

общего

функций печени и почек, кровообраще-

белка, азотемия, повышение C плмочеви-

ния. Используют гемотрансфузию, окси-

пл

генотерапию и др. В тяжелых случаях

ны и содержания лейкоцитов. Cпл калия

у большинства больных понижена. Ле-

применяют гемодиализ.

чение гиперосмолярной комы заключа-

ОНН требует немедленного проведения

ется в устранении дегидратации, гипер-

ЗТ ГК. Препарат выбора – гидрокорти-

гликемии и электролитных нарушений.

зон (вводят в/в 100–200 мг за 30 с еще

Рекомендуют введ. 5–8 л 0,45% гипото-

до получения результатов лабораторных

нического р-ра NaCl в течение первых

исследований). Далее в 1-й день произ-

8–12 ч (введ. гипертонических р-ров

водят инфузию 100 мг гидрокортизона

противопоказано из-за возможности уве-

в течение 6 ч, затем 50–100 мг каждые

личения осмолярности плазмы) и 3–8 г

6 ч. Суммарная доза 400 мг. На 2-й

калия хлорида в сутки. Для борьбы

день назначают 200 мг гидрокортизона

с гипергликемией необходимо введ. Ин

в/м или в/в в 4 приема. На 3-й день

в дозе 20 ЕД в/в струйно. Если через

назначают гидрокортизон по 25 мг

1 ч Cпл глюкозы не снизится, вводят еще

3 р/сут п/о или 50 мг 3 р/сут в/м либо

20 ЕД Ин в/в; если гликемия уменьша-

в/в. В последующем доза гидрокорти-

ется, вводят 0,2 ЕД/кг. При снижении

зона составляет 30 мг/сут (20+10 мг).

гликемии до 13–14 ммоль/л парал-

В острую фазу следует контролировать

Ht, Cпл калия и глюкозы. Восполнение

Более полную информацию о ЛС, при-

ОЦК, коррекцию гипонатриемии, борь-

меняемых в эндокринологии, можно

бу с гипогликемией и внутриклеточным

получить на сайтах:

дефицитом энергии проводят с помо-

www.endocrincentr.ru,

щью интенсивной инф. (с начальной

www.co-endocrinology.com,

скоростью 20 мл/мин или 1–1,5 л/ч) 0,9%

www.endo-society.org,

р-ра NaCl с добавлением 60 мл 40%

http://jcem.endojournals.org,

р-ра декстрозы на каждые 500 мл р-ра.

www.diabetes.org,

Общее количество жидкости ≤3 л. ИТ

www.endocrineweb.com.

осуществляют под контролем частоты

дыхания, ЧСС, АД и аускультативной

картины легких. При признаках бакте-

риальной инфекции следует назначать

АБС.