дение за больными с ПеН, почечной и СН, контроль Cпл глюкозы у пациен- тов с СД. При появлении признаков ин- фекции, стоматита, ангины необходимо сделать общий анализ крови.

Дозы и применение. НД 30–40 мг/сут

п/о (предпочтительно на ночь), сред- няя доза 30–90 мг/сут, пожилым –

30 мг/сут.

■Леривон (N.V. Organon, Нидерланды);

табл., покр. обол., 30 мг.

Пипофезин (pipofezine) [I, II]

Показания. См. «Амитриптилин», пре- имущественно легкая и умеренная Де, особенно с преобладанием тревоги , Де у пожилых и соматически ослабленных больных .

Противопоказания, предостереже-

ния. См. «Амитриптилин», состояние после инсульта, инфекционные заболе- вания, СД. Одновременное назначение с ИМАО.

Побочные эффекты. См. «Амитрипти-

лин», головокружение, тошнота, рвота. Практически не обладает кардиоток- сическими и антихолинергическими свойствами.

Дозы и применение. Разовая доза

25–50 мг, средняя суточная 100–200 мг в 2–3 приема, ВСД 500 мг. Азафен МВ назначают после установления оптимальной суточной дозы с исполь- зованием обычных табл. Азафен МВ по 150 мг 1 раз (утром) или 2 раза (ут- ром и вечером) с учетом эффективности

и переносимости.

■Азафен, азафен МВ (Россия); табл., 25 мг; табл. с модиф. высв., 150 мг.

Тразодон (trazodone)

Антидепрессант с седативным дей- ствием.

Показания. См. «Амитриптилин»; пре- имущественно легкая и умеренная Де, особенно с преобладанием тревоги , Алк-ая Де, БД-зависимость, расстрой- ства либидо и потенции.

Противопоказания, предостере-

жения. См. «Амитриптилин»; возраст до 6 лет.

Побочные эффекты. См. «Амит-

риптилин»; практически не облада- ет кардиотоксическими и антихоли- нергическими свойствами, возможно

Психиатрия и наркология 269

развитие приапизма (ЛС немедленно отменить).

Дозы и применение. В НД 100 мг однократно п/о перед сном (после еды). Повышение дозы производят на 50 мг/сут каждые 3–4 дня. Дозу >150 мг/сут раз- деляют на 2 приема. ВСД 600 мг. Дети 6–18 лет: НД 1,5–2 мг/кг/сут в несколь- ко приемов. ВСД 6 мг/кг.

■Триттико (Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco A.C.R.A.F. S.p.A.,

Италия); табл. с контр. высв., 75

и 150 мг.

5.2.4.2. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Механизм действия ИМАО определяет- ся блокадой метаболического пути (дез- аминирования) моноаминов (норадрена- лина, серотонина, дофамина). Итогом этого является повышение содержания медиаторов в синаптической щели, вследствие чего продолжительность и интенсивность их возбуждающего воздействия на постсинаптическую мем- брану возрастает. Антидепрессивный, симпатомиметический и тираминовый эффекты связаны с ингибированием МАО-А, ответственной за дезаминиро- вание основных моноаминов, в большей степени норадреналина и серотонина. МАО-В дезаминирует β-фенилэтиламин, бензиламин и дофамин. Одни ИМАО вызывают длительное (до 2 нед) или необратимое угнетение ферментативной активности, которое может усиливать- ся по мере приема ЛС (необратимые ИМАО). Другие ЛС дают короткий или обратимый эффект, при котором активность фермента восстанавливается

втечение нескольких часов (обратимые ИМАО).

ИМАО особенно эффективны при лечении больных с фобиями, в т.ч. с социальной фобией, при «атипичной Де», в частности с ипохондрическими или истерическими включениями, а также при длительных невротических депрессивных состояниях, сопровождаю- щихся тревогой, обсессивно-фобической симптоматикой, при паническом рас- стройстве, дистимических нарушениях. ИМАО можно назначать пациентам

вслучае резистентности к другим анти- депрессантам. Эффект может нарастать

270 Психиатрия и наркология

втечение 3 нед и достигать максимума еще через 1–2 нед терапии.

Главная черта психотропного действия ИМАО – преобладание стимулирующего эффекта над собственно тимоаналеп- тическим, в связи с чем большинство этих ЛС относят к антидепрессантам- стимуляторам.

Отмена. По возможности отменять ИМАО нужно постепенно (см. также разд. 5.2.4).

Взаимодействие. ИМАО угнетают активность ферментных систем и вызы- вают кумуляцию моноаминов. Действие некоторых аминовых препаратов, на- пример симпатомиметиков (содержатся

вбольшинстве препаратов от кашля и простуды), оказывается усиленным,

вчастности резко усиливается их прес- сорный эффект. Прессорный эффект тирамина (содержится в ряде пищевых продуктов: сыре, дрожжевых экстрактах, соевых бобах, кофе, сливках и др.) так- же усиливается. Такое взаимодействие может вызвать опасное повышение АД (гипертензивный криз). Первым угро- жающим симптомом является резкая головная боль. Пациентам должны быть даны рекомендации употреблять

впищу только свежие продукты. Осо- бенно это должно касаться рыбы, мяса, птицы и др. Опасность гипертензивного криза сохраняется в период до 2 нед после прекращения лечения ИМАО. Категорически запрещается употреб- ление Алк или напитков с низким содержанием Алк.

Другие антидепрессанты нельзя назна- чать через ≤2 нед после отмены ИМАО (3 нед для имипрамина и кломипра- мина). Назначение комбинированной терапии с ТЦА (особенно с кломипра- мином) опасно для жизни и может ис- пользоваться лишь в крайних случаях по жизненным показаниям (при тяже- лых суицидоопасных Де, резистентных к другим методам). Такие мероприятия должны проводиться только в специа- лизированных стационарах под тща- тельным врачебным контролем.

Терапия ИМАО должна начинаться через ≥7–14 сут после отмены ТЦА или других гетероциклических анти- депрессантов (3 нед для кломипрамина и имипрамина). Кроме того, ИМАО

нельзя назначать через ≤2 нед после от- мены предшествующей терапии другим ИМАО. В этом случае НД препарата должна быть уменьшена по сравнению с обычной.

Необратимые ИМАО в России в на-

стоящее время не применяют в связи

свысоким риском возникновения гипер- тензивного криза при взаимодействии

стираминсодержащими продуктами пи- тания и некоторыми ЛС, в т.ч. ТЦА. Обратимые ИМАО в отличие от своих предшественников ингибируют фер- мент на короткое время и практически не вызывают тираминовых побочных реакций.

Моклобемид (moclobemide)

Антидепрессант со стимулирующими свойствами, обратимо ингибирующий МАО-А.

Показания. См. «Амитриптилин» , социальная фобия .

Противопоказания. ГЧ, острое нару-

шение сознания, Б, КГ, детский возраст, совместное применение с селегилином, феохромоцитома.

Побочные эффекты. Тревога, ажита-

ция, расстройства сна, повышенная раз- дражительность, головокружение, голов- ная боль, сухость во рту, диспепсические явления, кожные АР, признаки спутан- ности сознания (быстро исчезают после отмены ЛС), парестезии, нарушения зрения, отеки, реже: увеличение активно- сти печеночных ферментов, галакторея, гипонатриемия (см. разд. 5.2.4).

Предостережения. Тиреотоксикоз, ПеН. Больным с ажитацией или тревогой ЛС не назначают или назначают только в комбинации с седативными средствами. При лечении больных Ш возможно уси- ление психотических симптомов. Боль- ным с АГ, принимающим моклобемид, следует воздерживаться от употребления большого количества пищевых продук- тов, богатых тирамином.

Взаимодействие. Риск взаимодействия и прессорных эффектов тирамина при лечении моклобемидом значительно ниже в сравнении с необратимыми ИМАО. Однако пациенты должны из- бегать большого количества пищи, со- держащей тирамин (см. выше), а также приема симпатомиметиков (эфедрин

идр.). Моклобемид нельзя назначать одновременно с другими антидепрессан- тами или через ≤2 нед после их отмены (для ТЦА, пароксетина и сертралина

ичерез ≤5 нед – для флуоксетина). При переходе с моклобемида на другой антидепрессант перерыва не требуется

в связи с его коротким t1/2.

Дозы и применение. Де: НД 300 мг/сут

п/о после еды. При тяжелой Де дозу увеличивают до 600 мг/сут (в 2–3 прие- ма). Увеличение дозы проводят через ≥1 нед после начала лечения. При достижении эффекта дозу постепенно снижают. Социальная фобия: 600 мг/сут в 2–3 приема на протяжении ≥8 мес.

■Аурорикс (F.Hoffmann-La Roche Ltd,

Швейцария); табл., покр. обол., 150

и300 мг.

Пирлиндол (pirlindole) [II]

Действие определяется преимущест- венным обратимым ингибированием МАО-А.

Показания. ДеРЭ , Алк-ый АС (ААС) , болезнь Альцгеймера (в со- ставе комплексной терапии) .

Противопоказания. См. «Моклобе-

мид», острые воспалительные заболева- ния печени, заболевания кроветворной системы.

Побочные эффекты, предостереже- ния, взаимодействие. См. «Моклобе-

мид». По сравнению с ТЦА переносит- ся значительно лучше и практически не вызывает холино- и адреноблоки- рующих побочных эффектов.

Дозы и применение. НД 50–75 мг/сут

(в 2–3 приема), оптимальная доза 150–

300 мг/сут, ВСД 400 мг.

■Пиразидол (Россия), нормазидол

(Olainfarm AS, Латвия); табл., 25

и 50 мг.

5.2.4.3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Механизм действия, основные показа- ния к применению и общие рекоменда- ции по ведению больных Де, а также сравнение СИОЗС с гетероцикличе- скими и другими антидепрессантами приведены в разд. 5.2.4. СИОЗС эф- фективны не только при Де, но и при большинстве тревожных (невротиче- ских) расстройств, в т.ч. расстройствах

Психиатрия и наркология 271

обсессивно-компульсивного спектра (см.

разд. 5.2.2).

Противопоказания. ГЧ, маниакаль-

ные состояния, сопутствующее лечение ИМАО.

Побочные эффекты. Избыточная се-

дация и антихолинергические побочные эффекты значительно менее выражены

иразвиваются существенно реже, чем при лечении ТЦА и другими гетеро- циклическими антидепрессантами (см. разд. 5.2.4.1). Побочные эффекты СИ- ОЗС: гастроэнтерологические (дозоза- висимые, наиболее общие – тошнота, рвота, диспепсия, боль в животе, диарея, запор), анорексия с потерей МТ (для ци- талопрама описаны повышение аппетита

иприбавка МТ) и АР; другие побочные эффекты: сухость во рту, нервозность, тревога, головная боль, бессонница, тре- мор, головокружение, астения, слабость, судорожные припадки (см. предостереже- ния), сексуальные расстройства, потли- вость, пурпура, двигательные расстрой- ства и дискинезии, гипонатриемия (см. разд. 5.2.4). Суицидальные мысли могут усиливаться при лечении некоторыми СИОЗС, особенно флуоксетином.

Предостережения. СИОЗС с осторож-

ностью применяют у больных Э, при одновременном проведении ЭСТ, забо- леваниях ССС, почечной и/или ПеН, Б и КГ. СИОЗС могут незначительно влиять на концентрацию внимания

икоординацию. Резкой отмены СИОЗС следует избегать (возможны головная боль, тошнота, парестезии, головокру- жение, тревога).

Взаимодействие. Недопустимо приме- нение СИОЗС с ИМАО, т.к. возможно развитие серотонинового синдрома (спу- танность сознания, ПМВ, озноб, тремор, неврологическая симптоматика, диарея). С момента прекращения терапии ИМАО до начала терапии СИОЗС должно пройти ≥2 нед, после прекращения приема СИОЗС до начала терапии ИМАО ≥2 нед – для пароксетина и серт- ралина, ≥5 нед – для флуоксетина. Реко- мендации по переводу с и на обратимые ИМАО см. в разд. 5.2.4.2.

Пароксетин (paroxetine) [I, II]

Антидепрессант сбалансированного действия.

272 Психиатрия и наркология

Показания. ДеРЭ , паническое рас- стройство , обсессивно-компульсивное расстройство , социальная фобия , генерализованное тревожное расстрой- ство , посттравматическое стрессовое расстройство .

Противопоказания, побочные эф-

фекты. См. разд. 5.2.4.3. По сравнению с другими СИОЗС реже вызывает по- бочные эффекты, связанные с актива- цией психической деятельности. Крайне редко: ортостатическая гипотензия, АР, изменение печеночных тестов, холино- блокирующие явления.

Предостережения. См. разд. 5.2.4.3.

В начальном периоде лечения паниче- ского расстройства возможно усиление симптоматики; в этих случаях рекомен- дуют назначение в комбинации с анк- сиолитиками в первые 2 нед терапии.

Дозы и применение. Де: оптималь-

ная доза 20 мг/сут (для пожилых – 10 мг/сут), однократный прием утром независимо от приема пищи, при необ- ходимости увеличение дозы на 10 мг/сут еженедельно до ВСД 50 мг (для пожи- лых и ослабленных – 40 мг). Паниче-

ское расстройство: НД 10 мг/сут, при необходимости еженедельное увеличе- ние дозы до 40 мг/сут, ВСД 60 мг (для пожилых – 40 мг). Обсессивно-компуль- сивное расстройство: НД 10 мг/сут, при необходимости еженедельное увеличе- ние дозы до 40 мг/сут, ВСД 60 мг (для пожилых – 40 мг). Социальная фобия:

НД 20 мг/сут; при необходимости ежене- дельное увеличение дозы до 50 мг/сут;

ВСД 50 мг. Генерализованное тревож- ное расстройство: НД 20 мг/сут; при необходимости еженедельное увели- чение дозы до 50 мг/сут; ВСД 50 мг.

Посттравматическое стрессовое рас-

стройство: НД 20 мг/сут; при необхо- димости еженедельное увеличение дозы до 50 мг/сут; ВСД 50 мг.

■Адепресс (Россия), паксил (Glaxo Wellcome Production, Франция); табл., покр. обол., 20 мг.

■Рексетин (Gedeon Richter Plc, Венгрия);

табл., покр. обол., 20 и 30 мг.

Сертралин (sertraline) [I, II]

Антидепрессант сбалансированного действия с преобладанием анксиоли- тических свойств.

Показания. Де , паническое рас- стройство , обсессивно-компульсивное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство , социальная фобия .

Противопоказания, побочные эф-

фекты. См. разд. 5.2.4.3, редко: тахи- кардия, спутанность сознания, амнезия, галлюцинации, агрессивное поведение, Пс, АР, изменение печеночных тестов, панкреатит, гепатит, желтуха, ПеН, галакторея, нарушения менструального цикла, парестезии.

Предостережения. См. «Пароксе-

тин».

Дозы и применение. Де: НД 50 мг/сут,

при необходимости дозу можно уве- личивать постепенно (по 50 мг/сут) в течение нескольких недель до ВСД

200 мг. Обсессивно-компульсивное рас-

стройство: см. выше «Де». У детей 6–12 лет – НД 25 мг/сут, через 1 нед ее увеличивают до 50 мг/сут. У под- ростков 13–17 лет – НД 50 мг/сут.

Паническое расстройство, посттрав- матическое стрессовое расстройство:

НД 25 мг/сут с увеличением через 1 нед до 50 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличивать постепенно (по 50 мг/сут) в течение нескольких недель до ВСД 200 мг. Социальная фо- бия: НД 25 мг/сут, при необходимости еженедельное увеличение на 50 мг/сут; ВСД 200 мг.

■Торин (Россия), золофт (Pfizer, Ита-

лия), асентра (KRKA d.d., Novo mesto,

Словения), стимулотон (Egis Pharmaceuticals Plc, Венгрия); табл., покр.

обол., 50 и 100 мг.

Флувоксамин (fluvoxamine) [II]

Антидепрессант с преимущественно анксиолитическим действием. Показания. ДеРЭ , обсессивно-ком- пульсивное расстройство .

Противопоказания, побочные эф-

фекты. См. разд. 5.2.4.3, изменения ЧСС, реже: ортостатическая гипотензия, спутанность сознания, галлюцинации, атаксия, редко: изменение печеночных проб, АР, галакторея.

Предостережения. См. разд. 5.2.4.3.

Взаимодействие. Одновременное на- значение флувоксамина и теофиллина или аминофиллина запрещено.

Дозы и применение. Де: НД 50– 100 мг/сут, при необходимости может быть постепенно увеличена до ВСД

300 мг. Обсессивно-компульсивное рас-

стройство: НД 50 мг/сут; в течение 3–4 сут дозу увеличивают до средней 100–300 мг/сут у взрослых, 200 мг у де- тей старше 8 лет и подростков .

■Феварин (Solvay Pharmaceuticals B.V.,

Нидерланды, Франция); табл., покр.

обол., 50 и 100 мг.

Флуоксетин (fluoxetine) [I, II]

Антидепрессант со стимулирующим компонентом действия.

Показания. ДеРЭ , нервная були- мия , предменструальный дисфори- ческий синдром , анорексия, Алк-зм, навязчивые состояния.

Противопоказания, побочные эф-

фекты. См. разд. 5.2.4.3; усиление симптоматики тревоги; возможны АР (при появлении сыпи ЛС отменить); фарингит и воспалительные или фиб- розные процессы в легких; артралгия, миалгия, лихорадка; симптоматика, аналогичная ЗНС; изменение печеноч- ных тестов; есть сообщения (без уста- новления четкой причинно-следствен- ной связи) о случаях кровотечения, анемии, НМК, экхимоза, эозинофиль- ной пневмонии, желудочно-кишечного кровотечения, гиперпролактинемии, панкреатита, панцитопении, тром- боцитопении, тромбоцитопенической пурпуры, вагинального кровотечения, агрессивного поведения, выпадения волос.

Предостережения. См. разд. 5.2.4.3. Дозы и применение. Де, нервная булимия: НД 20 мг утром. При отсут- ствии эффекта через несколько недель возможно увеличение дозы. >20 мг/сут принимают в 2 приема (утром и вече- ром). ВСД 80 мг.

■Профлузак (Россия), прозак (Patheon France S.a.S, Франция), флувал (KRKA d.d., Novo mesto, Словения);

капс., 20 мг.

Циталопрам (citalopram)

Сбалансированный антидепрессант с преобладанием анксиолитического действия.

Показания. ДеРЭ , паническое рас-

Психиатрия и наркология 273

стройство , обсессивно-компульсивное расстройство .

Противопоказания, предостереже- ния, побочные эффекты. См. разд. 5.2.4.3; тахикардия, брадикардия, ор- тостатическая гипотензия, кашель, зе- вота, спутанность сознания, нарушения памяти и концентрации внимания, мигрень, АР, парестезии, изменение вкусовых ощущений, гиперсаливация, ринит, звон в ушах, расстройства мо- чеиспускания.

Дозы и применение. Де, обсессив-

но-компульсивное расстройство: НД

20мг/сут. В зависимости от индивиду- альной реакции и выраженности Де доза может быть увеличена до 60 мг/сут.

Паническое расстройство: НД 10 мг/сут

(1 нед), затем 20 мг/сут; ВСД 60 мг. Для пожилых – рекомендуемая доза

20мг/сут, ВСД 40 мг. При ПеН прием ЛС следует ограничить минимальными рекомендуемыми дозами. При умерен- ной ХПН не требуется коррекция доз.

■Сиозам (Россия), ципрамил (H. Lundbeck A/S, Дания); табл., покр. обол.,

20и 40 мг.

Эсциталопрам

(escitalopram) [II]

Показания. Депрессивные эпизоды любой степени тяжести , паническое расстройство с/без агорафобией .

Противопоказания, предостереже- ния, побочные эффекты. См. разд. 5.2.4.3; тошнота, снижение аппетита, понос, запор, бессонница или сонли- вость, головокружение, слабость, пот- ливость, гипертермия, синусит, сниже- ние либидо, импотенция, аноргазмия (у женщин). При резкой отмене после продолжительного приема возможен СО – головокружение, головная боль, тошнота.

Дозы и применение. Де: НД 10 мг/сут,

в зависимости от индивидуальной ре- акции и выраженности Де доза может быть увеличена до 20 мг/сут. Паниче-

ское расстройство: НД 5 мг/сут (1 нед),

затем 10 мг/сут; ВСД 20 мг. Для по- жилых – рекомендуемая доза 5 мг/сут, ВСД 10 мг. При ПеН прием ЛС следует ограничить минимальными рекомен- дуемыми дозами. При умеренной ХПН не требуется коррекция доз.