4. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

4.1.БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

4.1.1.Адреномиметики

4.1.2.М-холиноблокаторы

4.1.3.Препараты теофиллина

4.1.4.Комбинированные препараты

Современные рекомендации по лече- нию бронхиальной астмы (БА) основаны на двух принципах: 1) концепции болез- ни; 2) ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.

Ключевые положения определе- ния БА

БА вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалитель- ным заболеванием дыхательных путей. Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных кле- ток и нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, гиперплазией и гипертрофи- ей слизистых желез и бокаловидных клеток. Результат воспалительного про- цесса – ремоделирование дыхательных путей.

Воспалительный процесс обусловли- вает следующие формы обструкции дыхательных путей: острая (возникает вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки дыхательных путей) и хроническая (связывают с продукцией вязкого бронхиального секрета и ремо- делированием бронхов).

Атопия – аномальная продукция IgE, возникающая в ответ на контакт с ал- лергенами, является одним из ведущих факторов, предрасполагающих к раз- витию БА.

Воспалительная концепция болезни лежит в основе постановки диагноза, первичной, вторичной и третичной про- филактики и лечения БА.

Факторы риска возникновения БА: генетическая предрасположенность к атопии, аэроаллергены и аллергены жилых помещений, профессиональные факторы, табакокурение, вирусные, грибковые и бактериальные заболева- ния дыхательных путей, поллютанты.

Основные цели лечения

Свести до минимума клинические про- явления БА, включая и ночной период, что достигается за счет проведения противовоспалительной терапии.

Минимизировать прием β2-адреноми- метиков или же использовать их по по- требности.

Восстановить физическую активность в полном объеме.

Свести утреннюю и вечернюю вариа- бельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) до уровня <20%.

Довести ПСВ до пределов физиологи- ческой нормы.

Максимально уменьшить нежелатель- ные реакции на ЛС.

Основной принцип лечения БА – на-

значение базисной терапии и симптома- тических средств с бронхорасширяющим эффектом; выбор ЛС зависит от степени

тяжести болезни. Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе; первые четыре отражают степень тя- жести клинических проявлений БА, а пятая ступень – снижение ПД противо- астматических средств при достижении стойкой ремиссии в последние 3 мес. Согласно Международному руководству по оказанию помощи больным БА – «Глобальная стратегия. БА» (пересмотр 2006 г.), ориентированному на практи- кующих врачей-пульмонологов, введено понятие «степень контроля БА» вне зависимости от тяжести заболевания. Определение и характеристика этого понятия приведены в табл. 4-1.

Алгоритм ведения больных БА, ос- нованный на контроле течения БА, приведен в табл. 4-2.

Лечение БА у взрослых и детей старше 5 лет

Терапию БА начинают согласно сту- пени, соответствующей тяжести забо- левания. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении БА на любой ступени.

Ступень 1. Интермиттирующая БА. Проявляется кратковременными эпизо- дами кашля, приступообразной одыш- кой и дистанционными свистящими хрипами (в последние 3 мес – 1–2 р/нед). За последний месяц ночные проявления БА возникают ≤2 раз. Показатели функ-

ции внешнего дыхания вне обострения находятся в пределах физиологической нормы; вариабельность утренней и ве- черней ПСВ≤20%.

Рекомендуется назначать бронходилата- торы по потребности. Ингаляции β2-ад- реномиметиков быстрого действия по по- требности (но ≤1 р/сут ежедневно) .

Примечание. При ингаляциях >1 р/сут (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной БА выполняет рекомендации врача и технически пра- вильно пользуется ингалятором.

Альтернативным является назначение ингаляций м-холиноблокаторов, препа- ратов теофиллина короткого действия или пролонг. β2-адреномиметика .

Ступень 2. Легкая персистирующая БА.

Симптомы БА проявляются на про- тяжении последних 3 мес ≥1 р/нед, но не ежедневно; снижается физическая активность и качество сна. Возможно развитие кашлевого варианта БА. Ва- риабельность в утренние и вечерние часы ПСВ>20%, но ≤30%.

Базисная терапия: назначение ИГК (беклометазон 100–200 мкг, будесонид 100–250 мкг, флутиказона пропионат 100–200 мкг) в 1–2 приема . Альтер- нативное лечение: назначение пролонг. препаратов теофиллина, кромонов, бло- каторов лейкотриеновых рецепторов.

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА.

Ежедневные клинические проявления болезни, частые тяжелые обострения БА, ночные приступы удушья. Физи- ческая активность больных снижена, несмотря на проводимую терапию. ПСВ<60% должных величин, а ее ва- риабельность >30%.

Больные нуждаются в сложной ком- бинированной терапии. ИГК назна- чают в высоких дозах (бекломета- зон >1000 мкг, будесонид >800 мкг, флутиказона пропионат >500 мкг в сут- ки) в сочетании с пролонг. β2-адреноми- метиками . Суточная доза разбивается на 2 приема, однако ИГК можно инга- лировать 4 р/сут, что более эффектив- но, чем 2 р/сут . Комбинации ИГК с пролонг. препаратами теофиллина, блокаторами лейкотриеновых рецеп- торов менее эффективны у таких боль- ных по сравнению с вышеописанной . Применение ГК системно приводит к побочным реакциям . Эффект может быть усилен метотрексатом, циклоспо- рином и препаратами золота (п/о). При неэффективности вышеуказанных ЛС возможно назначение п/к препарата моноклональных антител к IgE ома- лизумаба.

Примечание. Больные, которые нуж- даются в подобной терапии, должны быть обследованы для исключения системных васкулитов.

Изменение режима лечения. Пе- реход на ступень вниз. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз про- водят, если достигается стойкая ре- миссия БА в течение ≥3 мес. Однако если лечение начато со ступени 4 (или больной принимает ГК п/о), переход на более низкую ступень можно про- вести раньше.

Лечение БА у детей до 5 лет

Ступень 1. Применение бронходила- таторов по потребности.

Ингаляции β2-адреномиметиков бы- строго действия при необходимости (но ≤1 р/сут ежедневно).

Примечание. По возможности в ингаля- циях (при приеме п/о эффективность меньше и больше побочных эффек-

Пульмонология 203

тов). Желательно использовать спей- сер и другую ингаляционную технику (небулайзеры/Неб/).

Ступень 2. Регулярная профилакти- ческая ингаляционная терапия. Ингаляции β2-адреномиметиков бы- строго действия при необходимости. Ежедневный профилактический прием препаратов. Регулярное применение интала или тайледа минт (в пор. или ингаляциях через спейсер большого объема) либо ИГК в низкой дозе (бек- лометазона дипропионат или будесо- нид по 100–200 мкг/сут в несколько приемов либо флутиказона пропионат до 200 мкг/сут соответственно возрасту, МТ и тяжести БА).

При лечении обострения и отсутствии стабилизации состояния: 3–5-дневный курс преднизолона в табл. (дозы пред- низолона в табл. до 1 года составля- ют 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут) или временное увеличение дозы ИГК в 2 раза.

Примечание. Пробный курс кромогли- ката натрия 4–6 нед. Для ИГК прово- дят оценку симптомов через 2–3 нед и корректируют дозу. Можно сочетать ИГК с блокаторами лейкотриеновых рецепторов, пролонг. препаратами тео- филлина. β2-Адреномиметики длитель- ного действия в основном используют у детей старше 5 лет.

Ступень 3. Ингаляции β2-адреноми- метиков короткого действия при необ- ходимости.

Регулярный прием ИГК в средних (беклометазона дипропионат, будесо- нид до 400 мкг/сут или флутиказона пропионат до 400 мкг/сут в несколько приемов).

Примечание. Возможно использование коротких курсов ГК в табл. (дозы пред- низолона п/о детям до 1 года составля- ют 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут). Комбинации с ингаляциями β2-адре- номиметиков длительного действия или препаратами теофиллина пролонг. действия изучены недостаточно.

Ступень 4. ИГК в средних и высо- ких дозах (беклометазона дипропионат или будесонид >400–500 мкг/сут через спейсер). Возможна комбинация с бло- каторами лейкотриеновых рецепторов. β2-Адреномиметики длительного дей-

204 Пульмонология

ствия в основном используют в каче- стве дополнительной терапии у детей старше 5 лет.

Переход на ступень вниз. Каждые

3–6 мес необходимо пересматривать схему лечения. При стабилизации состояния ребенка возможно сниже- ние интенсивности поддерживающей терапии. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз проводят, если до- стигается контроль проявлений БА в течение ≥3 мес.

Лечение обострения БА у взрослых: амбулаторный этап

1.Каждую экстренную консультацию у больного БА необходимо рассмат- ривать как обострение, пока не будет доказано иное.

2.У больных с тяжелым обострением в клинической картине могут прояв- ляться далеко не все симптомы. Появле- ние хотя бы 1 из них должно привлечь пристальное внимание врача.

3.При неэффективности терапии необ- ходимо экстренно направить больного в стационар.

4.Нельзя вводить эуфиллин в/в болюс- но больным, принимающим постоянно п/о препараты теофиллина.

Лечение обострения тяжелой БА у взрослых см. в табл. 4-4.

Лечение обострения БА у детей: первичная помощь на амбулаторном этапе

Легкое/среднетяжелое обострение:

ингаляции β2-адреномиметиков бы- строго действия лучше со спейсером большого объема (с лицевой маской у детей раннего возраста) или через Неб каждые 3–4 ч, возможно увеличе- ние в 2 раза дозы ИГК; если эффект недостаточный в течение 12 ч, корот- кий курс преднизолона п/о 1–3 сут (до 1 года – 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут). Можно использовать пре- параты с фиксированной комбинацией (симбикорт турбухалер, серетид). У де- тей с 6 мес будесонид (пульмикорт сусп.) через Неб 0,25 мг 1–2 р/сут, комбинация (р-р фенотерола с ипратропия бромидом через Неб в возрастных дозах). При недостаточном эффекте β2-адреноми-

метика короткого действия добавить ипратропия бромид каждые 6 ч.

Признаки тяжелого обострения: вы-

раженная одышка (не может говорить, есть), частота дыхания >50 в 1 мин (>40 у детей старше 5 лет), ЧСС>140 в 1 мин (>120 у детей старше 5 лет), участие вспомогательной мускулатуры, старше 5 лет – ПСВ<50% должных или наилучших показателей.

Признаки, угрожающие жизни: циа-

ноз, «немое легкое», ослабление дыха- ния, общая слабость, у старших детей ПСВ<33%, возбуждение, не может го- ворить.

Лечение. Экстренная госпитализация, использование β2-адреномиметиков быстрого действия через Неб, пред-

низолон (парентерально, п/о), окси-

генотерапия.

Современные рекомендации по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)1

ХОБЛ – одно из наиболее распростра- ненных заболеваний дыхательной систе- мы. Вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием с преимущественным по- ражением дистальных отделов дыха- тельных путей и паренхимы легких. Результатом патологического воспали- тельного процесса является наруше- ние вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Обструктив- ные нарушения частично обратимы под воздействием современных методов лечения.

Ключевые положения определения ХОБЛ

1. ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризую- щееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополни- тельно отягощать течение болезни у от- дельных пациентов. Ее легочная состав- ляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологиче-

1 С учетом рекомендаций «Глобальная ини- циатива по ХОБЛ» (пересмотр 2006 г.).

206 Пульмонология

ским воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц и газов.

2.Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный брон- хиолит), так и деструкцией паренхимы легких (эмфизема), причем степень преобладания того или другого разли- чается у разных больных.

3.ХОБЛ имеет различное течение, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является прогрессирова- ние ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов.

4.Влияние ХОБЛ на каждого паци- ента зависит от степени тяжести сим- птомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствующих заболеваний, а не толь- ко от выраженности ограничения ско- рости воздушного потока.

5.Основные факторы риска развития ХОБЛ: курение (активное и пассив- ное), воздействие профессиональных вредностей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха при сжигании де- рева и другого органического топлива, наследственная предрасположенность, рецидивирующие вирусно-бактериаль- ные заболевания органов дыхания в детском и взрослом возрасте, низкая МТ при рождении.

Классификация ХОБЛ по степени тя- жести дана в табл. 4-5.

Примечание. Стадию «0 – риск разви-

тия болезни», появившуюся в 2001 г., больше не рассматривают в качестве стадии ХОБЛ, т.к. доказательств того, что пациенты, соответствующие кри- териям определения «риск развития болезни», обязательно перейдут в сле- дующую группу – I стадия (легкая степень ХОБЛ), явно недостаточно.

При постановке диагноза необходимо провести спирометрию для подтвержде- ния обструктивных нарушений и опре- делить их обратимость, оценить степень одышки по шкале MRC и рассчитать индекс МТ (ИМТ).

Шкала MRC (Medical Research Council)

имеет 5 степеней:

0– одышка не беспокоит, за исключе- нием очень интенсивной нагрузки;

1– одышка при быстрой ходьбе или при подъеме в горку;

2– при небольшой физической нагрузке (одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности);

3– при минимальной физической на- грузке (одышка заставляет делать оста- новки при обычной ходьбе на расстоя- ние до 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности);

4– в покое (одышка делает невозмож- ным выход из дома или появляется при одевании и раздевании).

ИМТ определяют путем деления МТ пациента (в кг) на рост (метры в квад- рате, м2). ИМТ<21 кг/м2 является про- гностически неблагоприятным при- знаком.