3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

3.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

3.1.1.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

3.1.2.НПВС-гастропатия

3.1.3.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

всовременные схемы лечения: ИПН как базисные препараты, АБС амокси- циллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин (см. гл. 18) и гастропро- тектор висмута трикалия дицитрат, обладающий собственной активностью

вотношении H.pylori. Эрадикацию H.pylori возможно проводить и при обострении ЯБЖ или ЯБДК, и в стадии

кардии

3.1.1. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК)

3.1.1.1.Антигеликобактерные средства и схемы эрадикации H. pylori

3.1.1.2.Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (H2-блокаторы)

3.1.1.3.Ингибиторы протонного насоса

(ИПН)

3.1.1.4.Антациды

3.1.1.5.Хелатные и комплексные пре- параты

Язвенные поражения желудка и две- надцатиперстной кишки наиболее ча- сто обусловлены инфекцией H.pylori и приемом НПВС. Активностью в отно- шении H.pylori обладают АБС разных групп. Эрадикации H.pylori удается до- стичь только при применении трех- или четырехкомпонентных схем лечения, включающих АБС, антисекреторные средства и препараты коллоидного висмута.

3.1.1.1. Антигеликобактерные средства и схемы эрадикации H. pylori

Антигеликобактерная терапия – те- рапия выбора (ее проведение обя- зательно) при ЯБЖ, ЯБДК, атро- фическом гастрите, MALT-лимфоме желудка , а также один из лечеб-

ных подходов при функциональной диспепсии . Основные ЛС, входящие

сопутствующих заболеваний допусти- мо проводить только курс эрадикации H.pylori без последующей монотерапии ИПН, что сокращает сроки лечения

иснижает его стоимость . В зависи- мости от клинической ситуации врач может выбрать трехкомпонентную или четырехкомпонентную схему. Продол- жительность курса лечения – 7–14 сут (14 сут предпочтительнее ).

Трехкомпонентная схема :

Включает или ИПН в стандартной дозе (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 р/сут в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 р/сут

иамоксициллином по 1 г 2 р/сут1, или ИПН в стандартной дозе 2 р/сут в со- четании с кларитромицином по 0,5 г 2 р/сут и метронидазолом по 0,5 г 2 р/сут. Указанную трехкомпонентную схему назначают только в том случае, если чувствительность штаммов H.pylori к кларитромицину в данном регионе

<20%.

Четырехкомпонентная схема :

ИПН в стандартной дозе 2 р/сут и вис- мута трикалия дицитрат по 120 мг 4 р/сут в сочетании с метронидазо- лом по 0,5 г 3 р/сут и тетрациклином по 0,5 г 4 р/сут.

1 Сочетание кларитромицина с амоксицил- лином предпочтительнее, чем кларитро- мицина с метронидазолом, из-за высокой резистентности штаммов H. pylori к метро- нидазолу, доказанной в России.

Побочные эффекты при проведении эрадикационной терапии вызваны в ос- новном АБС (например, металлический привкус во рту обусловлен метронидазо- лом, диарея – кларитромицином, АР – амоксициллином); побочные реакции редко бывают серьезными и обычно не требуют отмены лечения (≤5% слу- чаев). Другие побочные эффекты, про- тивопоказания, предостережения см. в описании отдельных ЛС.

Если невозможно проведение эради- кационной терапии, при обострении неосложненной ЯБДК используют

H2-блокаторы (ранитидин 300 мг/сут, фамотидин 40 мг/сут) или ИПН (оме- празол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, рабепразол 20 мг/сут, эзомепразол 40 мг/сут) в те- чение 4 нед . При отсутствии заживле- ния язвы курс продолжают еще 4 нед.

При обострении неосложненной ЯБЖ

применяют H2-блокаторы (см. выше) или ИПН (см. выше) 4–8 нед . При ЯБЖ или ЯБДК, рефрактерной к тера- пии H2-блокаторами, используют ИПН в стандартной дозе 4–8 нед.

Главным преимуществом эрадикацион- ной терапии H.pylori следует считать предотвращение рецидивов ЯБЖ и ЯБДК и кровотечения, осложняю- щего заболевание . В редких слу- чаях невозможности назначения антигеликобактерной терапии и ее неэффективности для предупреждения

частых рецидивов назначают под-

держивающую терапию (ранитидин 150 мг/сут, фамотидин 20 мг/сут) или ИПН (омепразол 20 мг/сут, лансопра- зол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, рабепразол 20 мг/сут, эзомепразол 40 мг/сут) на длительный срок (при необходимости пожизненно) .

Висмута трикалия дицитрат (bis-

muthate tripotassium dicitrate) [I, II]

Гастропротектор; образует хелатный комплекс с белками дна язвы, изби- рательно обволакивает поврежденные участки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, защи- щая ее от воздействия HCl и пепсина, увеличивает синтез ПГE, оказывает бактерицидное (в отношении H.pylori) действие. Используют преимущественно

Заболевания органов пищеварения 175

всхемах комбинированной эрадикаци- онной терапии H. pylori. Показания. ЯБЖ, ЯБДК, хронический атрофический гастрит, ассоциирован- ный с H.pylori (в комбинации с анти- секреторными средствами и АБС).

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ, ПочН,

возраст до 6 лет.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

металлический привкус во рту. Возмож- но резорбтивное действие висмута, в т.ч. энцефалопатия.

Предостережения. Вызывает по-

темнение языка и окрашивание кала

вчерный цвет в связи с образованием сульфида висмута (следует дифферен- цировать с кровотечением). В период лечения необходимо исключить упо- требление алкоголя. Не запивать моло- ком. За 30 мин до и после приема ЛС не следует принимать твердую пищу, напитки, антациды.

Дозы и применение. П/о по 120 мг

3 р/сут за 30 мин до еды, 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном или по 240 мг за 1 ч до еды утром и по 240 мг вечером спустя 2 ч после еды. Курс монотера- пии – до 8 нед.

■Де-нол (Astellas Pharma Europe B.V.,

Нидерланды); табл., покр. обол., 120 мг.

3.1.1.2. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (H2-блокаторы)

Ингибируют секрецию HCl за счет блокады гистаминовых H2-рецепторов париетальных клеток слизистой обо- лочки желудка. Снижают базальную

истимулированную секрецию, умень- шают объем желудочного сока, содер- жание в нем HCl и пепсина. Приводят к заживлению язв двенадцатиперстной кишки через 4 нед у 70–80% пациентов, язв желудка – через 8 нед у 87–94% пациентов . Однократный прием в су- точной дозе на ночь так же эффективен, как и двукратный прием в половинной дозе (утром и вечером) . Ранитидин

ифамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности, имеют меньший спектр побочных эффектов, более безопасны в отношении лекар- ственного взаимодействия.

Показания. ГЭРБ; ЯБЖ, ЯБДК; син-

дром Золлингера–Эллисона; системный

176 Заболевания органов пищеварения

мастоцитоз; симптоматические и ле- карственные, острые и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; профилактика аспирацион- ной пневмонии, возникающей в связи с рефлюксом содержимого желудка

впищевод (применяют перед общей анестезией за 4 ч до начала операции); кровотечение из верхних отделов ЖКТ; острый и хронический панкреатит.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ. Побочные эффекты. Диарея, изме-

нение функциональных проб печени (иногда токсический гепатит), головная боль, головокружение, усталость, сыпь. Редко: острый панкреатит, брадикар- дия, снижение АД, АВ-блокада, удли- нение интервала Q–T, остановка сердца (при быстром в/в введ.), спутанность сознания, депрессия и галлюцинации (особенно у больных в тяжелом со- стоянии или пожилого возраста), АР, нарушения со стороны системы крови (панцитопения, лейкопения, аграну- лоцитоз, тромбоцитопения). Возможны гинекомастия и импотенция.

Предостережения. Возраст до 12 лет,

заболевания печени и почек. Могут маскировать симптомы рака желудка, необходимо тщательное наблюдение за больными с настораживающей сим- птоматикой и пожилыми пациентами. Риск кардиотоксических эффектов по- вышен у больных с заболеваниями сердца, при быстром в/в введ. и при- менении в высоких дозах.

Дозы и применение. Стандартные

суточные дозы Н2-блокаторов приведе- ны в табл. 3-1. Пациентам с умеренной или тяжелой ПочН дозу уменьшают

всреднем на 50%. Больным в возрасте старше 75 лет следует корректировать суточную дозу.

Ранитидин (ranitidine) [I, II]

Противопоказания, предостереже-

ния. См. выше, а также порфирия.

Побочные эффекты. См. выше, а

также возбуждение, нарушения зрения, многоформная эритема, алопеция.

Дозы и применение. См. табл. 3-1.

При заболеваниях, сопровождающихся выраженным гиперсекреторным со- стоянием желудка (синдром Золлинге- ра–Эллисона, системный мастоцитоз

идр.), доза может быть увеличена до 600 мг/сут. При КК 10–50 мл/мин дозу снижают до 75% (или увеличивают интервалы между введ. до 18–24 ч), <10 мл/мин – до 50%. При циррозе печени дозу уменьшают на ≥1/3.

■Ранитидин (Россия); табл., покр. обол., 150 мг.

■Зантак (GlaxoSmithKline, Польша,

Франция, Италия); табл., покр. обол., 150 и 300 мг; табл. шипучие, 150

и300 мг; р-р д/ин. 25 мг/мл (амп.), 2 мл.

Фамотидин (famotidine) [I, II]

Противопоказания. См. выше, а так-

же цирроз печени с печеночной энце- фалопатией (II–IV ст.).

Побочные эффекты, предостереже-

ния. См. выше, а также редко: тревога, анорексия, сухость во рту, крапивница, токсический эпидермальный некролиз.

Дозы и применение. См. табл. 3-1.

При заболеваниях, сопровождающихся выраженным гиперсекреторным со- стоянием желудка (синдром Золлинге- ра–Эллисона, системный мастоцитоз и др.), доза может быть увеличена до ≥160 мг/сут. При КК<10 мл/мин дозу уменьшают на 50%.

■Фамотидин (Россия); табл., покр. обол., 20 и 40 мг.

■Квамател, квамател мини (Gedeon Richter Ltd; Gedeon Richter Plc, Вен-

грия); табл., покр. обол., 20 и 40 мг; лиоф. д/приг. р-ра для в/в введ. (флак.), 20 мг; табл., покр. обол., 10 мг.

3.1.1.3. Ингибиторы протонного насоса

Оказывают антисекреторное действие за счет ингибирования Н+, К+-АТФа- зы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Снижают базальную и стимулирован- ную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. По эффек- тивности превосходят другие анти- секреторные средства . Обеспечивают уровень внутрижелудочного рН>3,0 на ≥18 ч/сут, что способствует заживле- нию эрозивно-язвенных дефектов в ми- нимальные сроки (дуоденальные язвы рубцуются за 2 нед у 63–93% больных, за 4 нед – у 80–100% ). Оптималь-