Наряду с кардиотоническим оказывает вазодилатирующее действие в венозном
иартериальном русле (включая коро- нарные артерии), не вызывает заметно- го увеличения потребления миокардом кислорода и нарушения расслабления миокарда. Имеет активный метаболит, обеспечивающий сохранение эффекта в течение нескольких суток.
Показания. Недостаточная эффектив- ность обычных способов лечения острой СН (в/в диуретики и/или вазодилатато- ры) при острой левожелудочковой недо- статочности при остром ИМ ; возможно применение при острой декомпенсации ХСН, связанной с сократительной дис- функцией ЛЖ .
Противопоказания. ГЧ; механическая обструкция, препятствующая заполне- нию ЛЖ или выбросу крови из него; КК<30 мл/мин; ПеН; САД<85 мм рт.ст., выраженная тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт» в анамнезе; возраст до 18 лет.
Побочные эффекты. Головная боль,
головокружение, АрГ, тошнота, рвота; реже: тахикардия, суправентрикуляр- ные и желудочковые аритмии, ишемия миокарда.
Предостережения. Нарушенная функ-
ция печени и/или почек, анемия, ФП или ТП, ишемия миокарда, удлинение интервала Q–T, Б. После отмены необ- ходимо наблюдение ≥3–5 сут. Во время лечения возможно снижение уровня калия и Hb. До начала введ. следу- ет устранить гиповолемию и гипока- лиемию.Опыт повторного назначения ограничен.
Передозировка. АрГ, тахикардия,
суправентрикулярные и желудочковые аритмии, удлинение интервала Q–T. АрГ корригируют введ. вазопрессоров, устранением гиповолемии; необходи- мы длительное наблюдение за ритмом
сердца, повторный контроль Cпл элек- тролитов.
Взаимодействие. Не взаимодействует с дигоксином, можно сочетать с БАБ
инитратами; опыт одновременного применения других инотропных средств (кроме дигоксина) ограничен.
Дозы и применение. Конц. раз-
водят в 5% р-ре глюкозы. В/в: НД 12–24 мкг/кг в течение 10 мин, затем
Сердечно-сосудистые заболевания 163
0,1 мкг/кг/мин в течение 6 ч (при ост- ром ИМ) – 24 ч (при острой деком- пенсации ХСН); реакцию на лечение оценивают через 30–60 мин, при не- обходимости дозу можно уменьшить до 0,05 мкг/кг/мин или увеличить до 0,2 мкг/кг/мин. Для снижения рис- ка АрГ необходимо: до начала введ. устранить гиповолемию; применять при САД>90–95 мм рт.ст.; не вводить болюс- но, особенно при исходно невысоком САД (за исключением случаев, когда ге- модинамический эффект необходим уже в первые 2 ч от начала лечения); при САД>100–110 мм рт.ст. ограничить бо- люс 6–12 мгк/кг, при САД>80 и <90 мм рт.ст. прекратить введ. на 1–2 ч и осто- рожно возобновить в наиболее низкой дозе (0,05 мкг/кг/мин); тщательно кон- тролировать АД и ЭКГ; избегать одно- временного использования диуретиков и/или вазодилататоров в высоких дозах; при рефрактерной СН рассмотреть воз- можность сочетания с добутамином; при САД<90 мм рт.ст. рассмотреть воз- можность сочетание с вазопрессорами или ВАБК.
■Симдакс (Orion Corporation, Фин-
ляндия); конц. д/приг. р-ра д/инф., 2,5 мг/мл (флак.), 5 и 10 мл.
2.2.12. Нитраты
Хотя нитраты являются мощными ко- ронарными вазодилататорами (пре- имущественно крупных коронарных сосудов), их основное действие обуслов- лено уменьшением венозного возврата к сердцу, что уменьшает работу ЛЖ. Также происходит (хотя и в меньшей степени) расширение артериальных сосудов, что сопровождается снижени- ем АД, постнагрузки на сердце и его работы.
Нитроглицерин. Прием нитроглице- рина п/я – один из наиболее эффек- тивных методов быстрого уменьшения или устранения симптомов стенокардии и острых проявлений левожелудочковой недостаточности. При этом его действие продолжается всего 20–30 мин. Аэроз. формы применяют в случаях, когда суб- лингвальный прием по тем или иным причинам затруднен. Если повторный прием нитроглицерина п/я не оказы-
164 Сердечно-сосудистые заболевания
вает необходимого действия (например, при ИМ, возобновляющихся приступах тяжелой ишемии миокарда при НС, острой левожелудочковой недостаточ- ности), можно начать в/в инфузию. Существуют также препараты для чрескожного употребления. Л.ф. нит- роглицерина для приема п/о обладают низкой биодоступностью и, как правило, не дают достаточного антиангинального эффекта.
Изосорбида динитрат более стабилен,
чем нитроглицерин. Его активность обусловлена действием метаболитов, из которых наиболее важен изосорби- да мононитрат. Изосорбида динитрат обычно используют для профилактики приступов стенокардии, возникающих достаточно редко. Препарат эффективен как при сублингвальном применении, так и при приеме п/о. При использо- вании аэроз. или приеме п/я эффект наступает несколько позже, чем у ана- логичных л.ф. нитроглицерина. Хотя при приеме п/о действие развивается медленнее, оно сохраняется на протяже- нии нескольких часов (у пролонг. л.ф. до 12 ч). Существуют л.ф. для чрескож- ного употребления и в/в введ.
Изосорбида мононитрат существу-
ет в виде лекарственного препарата и используется для предупреждения приступов стенокардии. Однако име- ет ли он преимущества по сравнению с изосорбида динитратом, не ясно.
Нежелательные эффекты. Покрас-
нение лица, чувство жара, головная боль и ортостатическая гипотензия могут ограничить применение нитратов, особенно при тяжелой стенокардии или повышенной чувствительности. Из-за риска выраженной стойкой АрГ нитраты нельзя использовать в течение ≥24 ч после приема силденафила или варденафила и ≥48 ч после приема тадалафила.
Толерантность к нитратам. У многих больных, пользующихся нитратами длительного действия, быстро разви- вается толерантность. Предотвратить ее возникновение и поддерживать эф- фективность лечения позволяет умень- шение Cпл нитратов до низкого уровня на 8–12 ч в течение суток. Оно может быть достигнуто назначением препа-
ратов только в то время суток, когда возникновение приступов наиболее вероятно. Накожные пластыри или пластины для наклеивания на десну нужно снимать каждые сутки на не- сколько часов. При применении табл. изосорбида динитрата замедл. высв. (или обычных препаратов изосорбида мононитрата) следует принимать 2-ю из 2 дневных доз через 8 ч, а не через 12 ч после 1-й. Препараты изосорбида мононитрата нужно принимать ≤2 р/сут, а их пролонг. л.ф. ≤1 р/сут. При не- обходимости постоянно поддерживать высокую Cпл нитратов толерантность можно ненадолго преодолеть, увели- чивая дозу.
Нитроглицерин (nitroglycerin) [I, II]
Органический нитрат.
Показания. Предупреждение и устра- нение стенокардии, острая СН.
Противопоказания. ГЧ, АрГ, гипо-
волемия, тяжелый аортальный и суб- аортальный стеноз, тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяже- лый митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг, ЗГ, прием силденафила или варденафила
впредшествующие 24 ч, тадалафила
впредшествующие ≥48 ч.
Побочные эффекты. Пульсирующая головная боль, покраснение лица, го- ловокружение, АрГ, ортостатическая гипотензия, тахикардия, парадоксаль- ная брадикардия, тошнота, отрыжка, обильное потоотделение, беспокойство, мышечные подергивания, сердцебиение, боль в животе, потеря сознания; при длительном использовании в высоких дозах возможна метгемоглобинемия.
Предостережения. Тяжелая ПочН и/или ПеН, гипотиреоз, недостаточное и неполноценное питание. Необходимо снять ТТС перед кардиоверсией, т.к. они содержат металл. Беречь от света.
Передозировка. АрГ, прилив крови к лицу, потеря сознания, пульсирую- щая головная боль, тахикардия, при в/в введ. возможны повышение ВЧД, метгемоглобинемия. Помимо прекра- щения использования нитроглицерина, лечение симптоматическое: при АрГ поднятие ног, в/в инф. жидкости, ат- ропин при брадикардии; при выражен-
ной метгемоглобинемии можно ввести метиленовый синий.
Взаимодействие. В/в введ. нитро-
глицерина может противодействовать антикоагулянтному действию НФГ (по- сле прекращении лечения нитроглице- рином иногда нужно уменьшить дозу НФГ); другие вазодилататоры способны усилить гипотензивный эффект.
Дозы и применение. Быстродей-
ствующие л.ф.: п/я 0,3–0,6 мг, табл. и капс. держат под языком до полного рассасывания (капс. можно раздавить зубами), повторяют по потребности; пролонг. л.ф. (табл. и капс.) принимают п/о, не разжевывая, запивая водой, лучше после еды, начиная с 1–2 табл. (капс.) 2 р/сут (обычно утром и в пол- день), в отдельных случаях до 4 р/сут; обычно ≤12 табл.(капс.)/сут. Аэроз.
для сублингвального применения: для устранения стенокардии в положении сидя 1–2 дозы (0,4–0,8 мг) п/я, нажи- мая на дозирующий клапан, но ≤3 доз в течение 15 мин; для профилакти- ки стенокардии – 1 доза за 5–10 мин до физической нагрузки. В/в инфузи- онно: 5–200 мкг/мин (титруют с учетом изменений САД, которое должно быть ≤90 мм рт.ст.). Накожно: пластыри, ТТС обычно наклеивают 1 р/сут.
■Нитроглицерин (Россия); капс. суб-
лингв., 0,5 и 1 мг; табл. сублингв., 0,5 мг; табл. пролонг. дейст., покр. обол., 5,2 мг; табл. ретард, 6,5 и 8 мг; капли д/сублингв. приема, 10 мг/мл (флак.-кап.), 10 мл; р-р для в/в введ., 1 мг/мл: амп., 2, 5 и 10 мл; флак., 50, 100 и 500 мл; конц. д/приг. р-ра д/инф.: 1 мг/мл: амп., 2, 5 и 10 мл; флак. для кровезаменителей, 50, 100 и 400 мл; 10 мг/мл (амп.), 2 мл.
■Нитрогранулонг (Россия); табл. про-
лонг. дейст., покр. обол., 2,9 и 5,2 мг.
■Нитрокардин (Россия); табл. сублингв., 0,5 мг.
■Нитрокор (Россия); табл., 0,5 мг.
■Нитроспрей (Россия); спрей доз. д/суб- лингв. прим. 1% (баллоны), 0,4 мг/доза, 200 доз.
■Сустак-мите (или форте) (Россия);
табл. пролонг. дейст., 2,6 и 6,4 мг.
■Депонит 10 (LTS Lohman TherapieSysteme AG, Германия), нитро поль инфуз (Solupharm Pharmazeutische
Сердечно-сосудистые заболевания 165
Erzeugnisse GmbH, Германия), нит- роминт (Egis Pharmaceuticals Plc,
Венгрия), нитронг форте (KrkA d.d., Novo mesto, Словения), перлинганит
(Bayer AG; Jenahexal Pharma GmbH,
Германия).
Изосорбида динитрат
(isosorbide dinitrate) [I, II]
Органический нитрат.
Показания. Предупреждение и устра- нение стенокардии, острая СН.
Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения, передо-
зировка. См. «Нитроглицерин».
Дозы и применение. Быстродействую-
щие л.ф.: п/я (для ускорения эффекта можно разжевать) 5–10 мг, повторяют по потребности; длительно действую- щие л.ф. (табл. и капс.) принимают п/о, не разжевывая, запивая водой, лучше после еды, кратность приема зависит от длительности действия: табл. средней продолжительности дей- ствия принимают 3–4 р/сут (10–30 мг на прием), препараты пролонг. дей- ствия 20 мг – 2–3 р/сут, препараты пролонг. дейст. 40 и 60 мг – 2 р/сут, препараты пролонг. дейст. 120 мг – 1 р/сут; суточная доза обычно до 120 мг, но при необходимости может быть бо-
лее высокой. Аэроз. для сублингваль- ного применения: в положении сидя
1–3 дозы (1,25–3,75 мг) п/я, нажимая на дозирующий клапан. В/в инф.: обычная доза 2–10 мг/ч (титруют с уче- том САД, которое должно быть ≥90 мм рт.ст.). Накожно: пластыри, ТТС обыч- но наклеивают 1 р/сут.
■Нисоперкутен (Россия); ТТС (пакеты), 30 см2.
■Нитросорбид (Россия); табл., 10
и 20 мг.
■Динисорб (Россия); конц. д/приг. р-ра д/инф., 1 мг/мл (амп.), 10 мл.
■Изокет (Jenahexal Pharma GmbH; CCL Rapid-Spray GmbH & Co.KG, Герма- ния), кардикет (Schwarz Pharma AG; Schwarz Pharma Produktions GmbH,
Германия).
Изосорбида мононитрат
(isosorbide mononitrate) [I, II]
Органический нитрат для приема
п/о.