854 Приложение 9

Показания. Рентгенологическое исследование глотки, пищевода, желудка и кишечника (в т.ч. методом двойного контрастирования).

Противопоказания. ГЧ, тяжелое общее со-

стояние, перфорация стенок ЖКТ, механиче- ская непроходимость кишечника, нарушение акта глотания, эзофаготрахеальные свищи, АР на ЛС, продукты питания в анамнезе.

Побочные эффекты. Редко АР, тошнота,

рвота, диарея, спазмы кишечника, запор (после приема п/о).

Дозы и применение. П/о в виде предвари-

тельно приготовленной сусп. (непосредствен- но перед проведением рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ). Сусп. готовят путем постепенного размешивания все- го количества пор.: для исследования глотки, пищевода, желудка и тонкой кишки − 240 г в 60 мл кипяченой воды при непрерывном по- мешивании в течение 3 мин (объем полученной сусп. составляет 120 мл). Количество прини- маемой сусп. зависит от метода исследования и составляет от 15−20 до 80−100 мл. Ректаль- но: для исследования толстой кишки методом ретроградного двойного контрастирования 720 г пор. размешивают в 300 мл воды.

■Бар-ВИПС (Россия); пор. д/приг. сусп. для приема п/о (пакеты), 240 г.

2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА

Благодаря парамагнитным свойствам, обуслов- ленным атомами гадолиния, повышают кон- трастность изображения внутренних органов при проведении МРТ, увеличивая специфич- ность и чувствительность этого метода. Контра- стируют участки мозга с нарушенным ГЭБ, а также другие немозговые внутричерепные или внутриспинномозговые образования, что повы- шает диагностическую ценность исследования по сравнению с нативным сканированием (например, при рассеянном склерозе). Для исследований с повышенной контрастностью наиболее пригодны при сканировании Т1-взве- шенные импульсные последовательности. Для перфузионных исследований головного мозга рекомендуют применять Т2*-взвешенные импульсные последовательности. У пациен- тов с ХПН (СКФ<30 мл/мин/1,783 м2), ОПН, развившейся вследствие печеночно-почечного синдрома, или состояния, близкого к транс- плантации печени, после введ. гадолинийсо- держащих препаратов возможно возникнове- ние нефрогенного системного фиброза (НСФ). Поэтому у этих больных следует учитывать соотношение польза/риск. Риск развития НСФ будет наименьший при использовании наиболее стабильных макроциклических комплексов гадолиния, к которым относят гадобутрол.

Гадопентеновая кислота

(gadopentetic acid)

Оптимальное контрастирование наблюдают в течение 45 мин после ин.

Показания. МРТ головного и спинного мозга:

впервую очередь для обнаружения опухолей и последующей дифференциальной диагности- ки при подозрении на менингиому, невриному,

вт.ч. слухового нерва, опухоли с инфильтра- тативным ростом (например, глиома) и мета- стазы; для обнаружения небольших опухолей и/или плохо визуализируемых опухолей; при подозрении на рецидив опухоли после опе- рации или лучевой терапии; для дифферен- цированного изображения редких опухолей (гемангиобластома, эпендимомы и небольшие аденомы гипофиза); для более точного опре- деления интракраниального распространения первичных внемозговых опухолей. Введ. МРКС позволяет контрастировать участки мозга с на- рушенным ГЭБ (например, глиобластома), а также другие немозговые внутричерепные или внутриспинномозговые образования, что повы- шает диагностическую ценность исследования по сравнению с нативным сканированием. Применение МРКС позволяет подтвердить или исключить наличие опухолей, очагов воспаления и сосудистых поражений; опре- делить распространенность и локализацию этих процессов; дифференцировать внутрен- нюю структуру этих повреждений; оценить кровоснабжение нормальных и патологически измененных тканей; отличить опухолевые ткани от рубцовых после лучевой терапии. Дополнительно при спинальной МРТ: диффе- ренциальная диагностика интра- и экстраме- дуллярных опухолей, определение солидных частей опухолей при кистозных формах, оценка распространенности интрамедуллярных опухо- лей, выявление рецидива грыжи межпозвон- кового диска после операции. МРТ всего тела, включая лицевой череп, область шеи, грудную и брюшную полости, молочные железы, органы таза, а также опорно-двигательный аппарат, полуколичественная оценка функции почек

всочетании с макроструктурными данными об их строении.

Противопоказания. ГЧ.

Побочные эффекты. Иногда изменение вку- са, легкое ощущение тепла, тошнота или рвота, анафилактоидные реакции. При экстрава- зальном введ. – локальные болевые ощущения продолжительностью до 20 мин.

Предостережения. АР в анамнезе, ХПН, Б. Дозы и применение. В/в в дозе от 0,2

до 0,6 мл/кг. При МР-ангиографии доза зави- сит от исследуемой области и может достигать у взрослых 0,6 мл/кг.

■Магневист (Bayer Schering Pharma AG,

Германия); р-р для в/в введ. 469,01 мг/мл

(0,5 ммоль/мл): флак., 5, 10, 15, 20 и 30 мл;

шприцы, 10, 15 и 20 мл.

Гадобутрол (gadobutrol)

Первое в мире МРКС с двукратно увеличенной концентрацией гадолиния (1 ммоль/мл) для в/в введ. Даже в невысоких концентрациях вызывает значительное укорочение времени релаксации Т1 и Т2. Индукция локальных колебаний магнитного поля под влиянием сильного магнитного момента гадобутрола при

Т2*-взвешенных импульсных последовательно- стях приводит к изменению сигнала от тканей (контрастирующему эффекту, позволяющему визуализировать изменение кровотока в голов- ном мозге). Благодаря наивысшей релаксирую- щей активности обладает особыми преимуще- ствами при наличии показаний к применению МРКС в высоких дозах и позволяет получить более точную диагностическую информацию в случаях, когда выявление или исключение дополнительных очагов поражения может по- влиять на проводимое лечение либо врачебную тактику, при выявлении мелких повреждений

идля визуализации поражений, трудно кон- трастируемых 0,5-молярными МРКС (напри- мер, для исключения метастазов или рецидива опухоли, выявления очагов воспалительных

идемиелинизирующих заболеваний), а также при проведении перфузионных исследований головного мозга и МР-ангиографии сосудов все- го тела. Оптимальное контрастирование обычно наблюдается примерно в течение 15 мин после введ. (зависит от особенностей повреждения

ихарактера ткани). Обычно повышенная контрастность сохраняется до 45 мин после введ. Не активирует систему комплемента (вероятность развития анафилактоидных ре- акций крайне низка). Не оказывает гепато-, нефро- и кардиотоксического действия.

Показания. Повышение контрастности при проведении магнитно-резонансной визуали- зации (МРВ) области головы и позвоночника (краниальной и спинальной МРВ); повышение контрастности при проведении МРВ всего тела, в т.ч. печени и почек; повышение кон- трастности при проведении МР-ангиографии. К числу специальных показаний к спинальной МРВ относят: проведение дифференциального диагноза между интра- и экстрамедуллярными опухолями, выявление границ солидных опу- холей в спинномозговом канале и определение распространенности интрамедуллярной опухо- ли. Р-р гадобутрола (1,0 ммоль/мл) обладает особыми преимуществами при наличии пока- заний к применению МРКС в высоких дозах, например в случаях, когда выявление или исключение дополнительных очагов поражения может повлиять на проводимое лечение либо врачебную тактику, а также при выявлении мелких повреждений и для визуализации по- ражений, трудно контрастируемых обычными средствами. Р-р гадобутрола (1,0 ммоль/мл) также можно применять для перфузионных исследований: при диагностике инсульта, рас- познавании очаговой ишемии мозга и оценки кровоснабжения опухоли.

Противопоказания. Абсолютных противопо- казаний нет. ГЧ.

Побочные эффекты. Редко анафилактоидные реакции, тошнота, рвота, ощущение необычного вкуса или запаха (во время болюсного в/в введ. или сразу после него), явления вазодилатации,

Приложение 9 855

снижение АД, головная боль, головокружение, судороги, озноб.

Предостережения. Возраст до 18 лет, тяжелая ХПН, тяжелые заболевания ССС, низкий порог судорожной готовности, предрасположенность к АР, Б (необходимо оценивать соотношение риск/польза), КГ.

Дозы и применение. В/в в виде болюса

0,1 мл/кг. Для повышения диагностической эффективности исследования дополнительно вводят р-р гадобутрола (1 ммоль/мл) в дозе 0,1 или даже 0,2 мл/кг в течение 30 мин после предыдущей ин. Для МР-ангиогра- фии: визуализация 1-й области 7,5 мл для человека с МТ≤75 кг и 10 мл при МТ>75 кг; ≥2 областей – 15 мл с МТ≤75 кг и 20 мл при МТ>75 кг. Для проведения перфузионных исследований рекомендуют использовать ин- жектор: р-р гадобутрола вводят в дозе 0,3 мл/кг со скоростью 3–5 мл/с; при необходимости дозу можно увеличить до 0,5 мл/кг.

■Гадовист (Schering AG, Германия); р-р для в/в введ., 1 ммоль/мл: флак., 15 мл; шприцы, 7,5 мл.

Гадоксетовая кислота (gadoxetic acid)

Улучшает выявление очаговых поражений печени (их количество, размеры, сегментарное распределение и визуализацию). Гепатоци- тарная фаза обследования начинается через 10−20 мин после ин., период визуализации ≥120 мин. Печеночная экскреция МРКС обес- печивает контрастирование желчевыводящей системы.

Показания. Контрастное усиление при прове- дении Т1-взвешенной МРВ печени.

Противопоказания. ГЧ.

Побочные эффекты. Нечасто (1/1000−1/100)

головная боль, головокружение, парестезии, из- вращение вкуса, вазодилатация, АГ, приливы, сыпь, зуд, одышка, тошнота, рвота и др.; очень редко анафилактоидные реакции.

Предостережения. АР, БА, тяжелые за-

болевания ССС, Б, КГ, возраст до 18 лет; наличие у пациента кардиостимулятора и/или ферромагнитных имплантатов.

Дозы и применение. В/в (через 2 ч по-

сле приема пищи) со скоростью 2 мл/с иг- лой большого диаметра или постоянным ка- тетером (размер 18−20 G) в дозе 0,1 мл/кг (25 мкмоль/кг).

■Примовист (Bayer Schering Pharma AG, Гер-

мания); р-р для в/в введ. 0,25 ммоль/мл (флак. и шприцы), 5, 7,5 и 10 мл.

Более полную информацию о контрастных средствах можно получить на сайтах www.e-radiography.net,

www.esur.org, www.fda.gov/cder/drug/advisory/gadolinium_ agents.htm.

Заболеваемость П среди взрослых составляет 5–8 случаев в год на 1000 населения (в стар- ших возрастных группах – до 25–44%) и около 10 случаев на 1000 детей. В нашей стране ежегодно регистрируется >400 000 случаев П, однако есть основания считать эту цифру значительно заниженной.

«Золотой стандарт» в постановке диагноза П основан на 5 признаках: острое начало с выраженным общеинтоксикационным синдро- мом, изменение перкуторного легочного звука, аускультативной картины, лейкоцитоз и новые инфильтраты в легких, которые ранее не были выявлены с помощью рентгенологического исследования. Для большинства больных с П нетяжелого течения и другими инфекциями нижних дыхательных путей (около 80% боль- ных) достаточно лечения в амбулаторных условиях (без проведения сложных диагно- стических исследований).

Существует ряд простых клинических крите- риев, наличие которых требует обязательного лечения в условиях стационара, т.к. леталь- ность при тяжелой П >10–15%.

Критерии тяжелого течения П:

•ЧДД>30 в 1 мин;

•АД<90/60 мм рт.ст., особое внимание следует уделить снижению ДАД;

•нарушение сознания, дезориентированность. Кроме того, обязательно учитывают возмож- ность организовать уход за больным в до- машних условиях и адекватное лечение со- путствующих заболеваний со стороны ССС, печени и почек.

Лечение П должно отвечать своей основной цели, т.е. быть качественным и эффективным. Этой цели служат:

•своевременное начало лечения (оптималь- но – сразу же после появления развернутой симптоматики заболевания);

•выбор наиболее эффективных и безопасных ЛС;

•постоянный контроль за эффективностью ле- чения и при неэффективности замена АБС не позднее 48 ч от начала их применения (правило: обязательный клинический осмотр через 48 ч от начала лечения);

•соблюдение оптимальных сроков лечения – обычно ≥7 сут. Однако при использовании ряда современных АБС длительность лечения может быть меньшей: гемифлоксацин (табл.)

втечение 5 сут; азитромицин (капс., табл.)

втечение 3–5 сут или одномоментный прием всей курсовой дозы (сусп. с замедленным вы- свобождением);

•реабилитационное лечение (ЛФК, физиоте- рапия, лечебное питание, коррекция анемии и т.п.) и наблюдение за больными в течение всего периода восстановления, т.е. от 3 до 6 мес после окончания заболевания.

Этиология П. Каждому из вышеперечис- ленных видов П соответствуют наиболее ти- пичные возбудители (табл. 1), что следует учитывать при выборе АБ-терапии. Так, при внебольничной П наиболее часто встречаются S.pneumoniaе и «атипичные» микроорганизмы (хламидии, микоплазмы). П у курильщиков и больных хроническим бронхитом/ХОБЛ нередко бывают обусловлены H.influenzae. Грамотрицательные энтеробактерии и S.aureus чаще встречаются у пожилых пациентов, а также у больных СД. Возбудителями П у лиц, страдающих алкоголизмом, могут быть E.coli, C.pneumoniae, а у больных с П на фоне брон-

хоэктазии, муковисцидоза нередко выделяют P.aeruginosa. Кроме того, существуют четкие клинические критерии, соответствующие повы- шенному риску инфицирования резистентными микроорганизмами (табл. 2).

Выбор АБС для лечения П; виды АБ-те-

рапии. Выбор АБС для лечения П зависит от вида возбудителя и его чувствительности

к АБС. АБ-терапию П подразделяют на:

•Эмпирическую терапию – применение АБС до выявления возбудителя. Эмпирически подо- бранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпири- ческой терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях (см. табл. 1), учитывать клинические особенности заболевания (см. ниже) и ФР резистентности микроорганизмов (см. табл. 2).

•Терапию после выделения возбудителя.

В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или от результатов иссле- дования чувствительности к антибиотикам in vitro.

Как можно более раннее назначение АБС больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П (желатель- но 1-е введ. АБС в ближайшие 4 ч после обращения за медицинской помощью и/или госпитализации).

Выбор АБС для эмпирической терапии внебольничной П в домашних условиях.

Рекомендации по эмпирической терапии вне- больничной П у амбулаторных больных пред-

ставлены в табл. 3. Для терапии в домашних условиях (нетяжелое течение внебольничной П) предпочтение отдают антибиотикам для приема п/о.

Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологии и тактике АБ-терапии.

В I группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. Этим пациентам в качестве препаратов выбора ре-

комендуют амоксициллин или макролиды

(следует отдавать предпочтение кларитромици- ну, азитромицину и спирамицину). Препараты

II ряда: левофлоксацин, моксифлоксацин

или гемифлоксацин (используют у больных

свысоким риском наличия антибиотикорези- стентных микроорганизмов или при неэффек- тивности препаратов I ряда).

Во II группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопут- ствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию и являются ФР неблагоприятного прогноза внебольничной П (ХОБЛ, СД, ХСН, алгоголизм, наркомания и др.). У пациентов этой группы адекватный эффект также может быть получен при использовании антибиотиков для приема п/о. Препарат выбора – амок-

сициллин/клавуланат. Препараты II ряда: левофлоксацин, моксифлоксацин или ге- мифлоксацин.

Оценка эффективности и безопасности лечения. Если через 48 ч не происходит нормализации температуры тела, следует заменить первоначально применявшийся пре- парат на препарат II ряда или решить вопрос о госпитализации больного в стационар. Про- должительность лечения (при клинической эффективности) 7 сут. Оценка безопасности лечения складывается из учета ФР примене- ния отдельных АБС и контроля за возможными нежелательными реакциями на них.

Выбор АБС для эмпирической терапии внебольничной П в условиях стационара

(табл. 4). Препаратами I ряда при лечении гос- питализированных больных без сопутствующих заболеваний и ФР являются бензилпеницил-

лин (в/в, в/м), ампициллин (в/в, в/м), амок- сициллин/клавуланат (в/в), цефуроксим (в/в, в/м), цефотаксим (в/в, в/м), цефтри- аксон (в/в, в/м ) ± макролид (п/о).

Препараты II ряда: левофлоксацин (в/в),

моксифлоксацин (в/в) или азитромицин

(в/в). У больных с тяжелой П, требующих лечения в ОИТ, лечение следует начинать

скомбинированной терапии: амоксицил-

лин/клавуланат (в/в) + в/в макролид (эрит-

ромицин, азитромицин, кларитромицин или спирамицин), цефотаксим (в/в) + макролид (в/в), цефтриаксон (в/в) + макролид (в/в), цефепим (в/в) + макролид (в/в). Альтерна-

тивные препараты: комбинация левофлок-

сацин (в/в) или моксифлоксацин (в/в) + цефотаксим (в/в) либо цефтриаксон (в/в). Дополнительная терапия. Помимо АБС, при лечении П тяжелого течения применяют: