2.1.7.3. Острая сердечная недостаточность12

Клиниче-

Особенности

Лечение

ский

патогенеза

вариант

Одышка

• Обычно возникает внезапно

• Поддержка дыхания (включая

и/или застой

• Преобладает застой в легких

неинвазивную вентиляцию

с повышен-

• Возможна эуволемия или гиповоле-

легких через маску)

ным САД

мия

• Нитраты

(>140 мм

• Часто относительная сохранная

• В редких случаях диуретики

рт.ст.)

сократимость ЛЖ

(когда есть признаки задержки

• Основная причина – пониженная

жидкости)

растяжимость ЛЖ или внезапное

повышение АД

Одышка

• Симптомы обычно нарастают

• Поддержка дыхания (включая

и/или застой

постепенно, параллельно с задерж-

неинвазивную вентиляцию

с нормаль-

кой жидкости

легких через маску)

ным САД

• Преобладает застой в большом

• Нитраты

(100–140 мм

круге кровообращения

• Диуретики, если есть признаки

рт.ст.)

• Возможна дисфункция органов,

задержки жидкости

характерная для ХСН (ПочН, ПеН,

анемия, гипоальбуминемия)

Одышка

• Преобладает гипоперфузия органов

• В/в введ. жидкости, если нет

и/или застой

и тканей

явных признаков задержки

с низким

• Застой в легких и отеки менее

жидкости в огранизме

САД

важны и могут отсутствовать

• Негликозидные кардиотониче-

(<100 мм

• Внезапное или постепенное начало

ские средства

рт.ст.)

• Может протекать с выраженными

• При невозможности повысить

признаками гипоперфузии и КШ

САД>100 мм рт.ст. и сохране-

или без них

нии гипоперфузии рассмотреть

целесообразность введ. вазо-

прессорных средств

Одышка

• Проявления ОКС

• Поддержка дыхания (включая

и/или застой

• САД может быть высоким, нор-

неинвазивную вентиляцию

при ОКС

мальным или низким

легких через маску)

• Нитраты

• Срочная коронарная

ангиография

• Средства для лечения ОКС

(реваскуляризация миокарда,

антитромботические препараты)

Изолирован-

• Внезпное или постепенное начало

• Избегать введ. большого коли-

ная правоже-

• Нет застоя в легких

чества жидкости

лудочековая

• Дисфункция ПрЖ

• Негликозидные

недостаточ-

• Признаки застоя в большом круге

кардиотонические средства

ность

кровообращения

при САД<90 мм рт.ст.

• При невозможности повысить

САД >100 мм рт.ст. введ.

вазопрессорных средств

• При САД>90 мм рт.ст. и при-

знаках хронической задержки

жидкости в организме с осто-

рожностью диуретики

нет выраженной АрГ. При боли, уду-

при необходимости увеличение дозы

шье, возбуждении – в/в дробное введ.

на 5–10 мкг/мин каждые 5–10 мин

морфина (по 2–4 мг каждые 5–25 мин;

до уменьшения одышки или среднего

см. разд. 2.1.7.2). У больных с нормаль-

АД на 10% при исходно нормальном

ным или повышенным АД, особенно

АД и 30% при АГ). В/в инф. нитратов

в случаях,

когда есть признаки за- особенно показана в случае развития

держки жидкости в организме, вводят

острой левожелудочковой недостаточ-

фуросемид в/в болюсно (0,5–1 мг/кг; см.

ности при ИМ, а также на фоне гипер-

также разд. 2.1.5.3). Периферическая

тензивного криза. Нитраты не следует

вазодилатация при нормальном или

использовать при гиповолемии, выра-

повышенном АД достигается вначале

женной АрГ (САД<100 мм рт.ст. или

приемом нитратов п/я, а затем в/в ка-

снижение САД>30 мм рт.ст. от исходно-

пельной инф. нитроглицерина (в/в бо-

го), подозрении на ИМ ПрЖ, выражен-

люсно 10–20 мкг, затем инф. 10 мкг/мин;

ной тахи- или брадикардии, тампонаде

Сердечно-сосудистые заболевания

99

У больных со стабильной гемодинами-

тивно плохо переносится. Рационально

кой, а также при возобновлении арит-

оценить эффективность БАБ.

мии показано медикаментозное лече-

Тахикардия с правильным рит-

ние. Из-за высокого риска осложнений

мом и узкими комплексами QRS

при наложении действия ААС (иногда

(<120 мс) чаще всего свидетельствует

более опасных, чем первоначальная

о суправентрикулярной тахикардии

аритмия), при отсутствии эффекта од-

по механизму re-entry или правильной

ного ААС антиаритмическую терапию

форме ТП (рис. 2-7). При наличии

на догоспитальном этапе в большинстве

серьезных осложнений (см. выше) не-

случаев следует прекратить. До назна-

обходима ЭИТ разрядом дефибрилля-

чения ЛС, обладающего антиаритмиче-

тора, синхронизированным с зубцом R

ской активностью, важно убедиться, что

на ЭКГ. При монофазной форме разря-

больной в ближайшее время не исполь-

да обычно бывает достаточно энергии

зовал другие препараты этой группы

25–50 Дж.

(например, не лечится амиодароном).

При неосложненном пароксизме пер-

Кроме того, необходимо избегать ААС

воначально можно оценить эффектив-

в слишком высоких дозах и тщательно

ность различных способов рефлекторной

учитывать противопоказания, опасаясь

стимуляции блуждающего нерва (ка-

не только проаритмического эффекта,

шель, проба Вальсальвы, искусственное

но и угнетения сократимости миокарда,

вызывание рвоты, погружение лица

проводимости и функции синусового

в ледяную воду). При отсутствии эффек-

узла. Во время действия введенных

та у больных без тяжелого коронарного

ЛС необходимо непрерывное наблю-

атеросклероза и БА показан аденозин

дение за ЭКГ, АД и признаками СН.

(в/в 6 мг за 1–3 с, при отсутствии

Во всех случаях следует также предва-

эффекта и осложнений через 1–2 мин

рительно удостовериться, что Cпл калия

еще 12 мг, при необходимости через

≥4 ммоль/л, магния – 1 ммоль/л.

1–2 мин в той же дозе повторно). Пре-

Экстрасистолия нуждается в лече-

парат действует коротко и не способен

нии, только когда приводит к гемоди-

предотвращать возобновление аритмии;

намическим нарушениям или субъек-

иногда провоцирует быстропроходящую

ФП (потенциально опасную при на-

стотой и серьезными осложнениями

личии синдрома ВПУ) и выраженную

(см. выше) – показание к немедленной

брадикардию. ЛС II ряда – верапамил,

ЭИТ. При мономорфной тахикардии

который можно использовать только

начальная энергия разряда монофазной

при отсутствии синдрома ВПУ, пред-

формы, синхронизированного с зубцом

шествовавшего применения БАБ, вы-

R на ЭКГ, составляет 200 Дж с повы-

раженного снижения сократительной

шением при неэффективности вплоть

способности миокарда и уверенности

до 360 Дж. При полиморфной тахикар-

в суправентрикулярном происхож-

дии применяют не синхронизированный

дении тахикардии. Препарат вводят

с ЭКГ разряд дефибриллятора.

в/в болюсно в дозе 2,5–5 мг в течение

Алгоритм лечения больных со ста-

2–3 мин, при сохранении тахикардии

бильной гемодинамикой представлен

и хорошей переносимости по 5–10 мг

на рис. 2-8. При тахикардии с правиль-

каждые 15–30 мин до общей дозы 30 мг.

ным ритмом, когда наличие желудоч-

БАБ, дигоксин и амиодарон – пре-

ковой тахикардии не вызывает сомне-

параты резерва. Пропранолол вводят

ний или характер аритмии неизвестен,

в/в в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью

средством выбора является амиодарон

1 мг/мин под мониторным контролем

(в/в 300 мг за 10–60 мин, затем инф.

ЭКГ через ≥30 мин после в/в введ.

900 мг/сут; при необходимости повтор-

верапамила (вместо пропранолола воз-

ные инф. по 150 мг до общей дозы

можно использование эсмолола или ме-

2,2 г/сут). Больным с ишемией миокарда,

топролола). Дигоксин (в/в 0,25–0,5 мг)

возобновляющейся тахикардией могут

противопоказан при синдроме ВПУ.

быть полезны БАБ (см. разд. 2.1.5.1).

При отсутствии эффекта аденозина

У больных с известными пароксизмами

нужно думать о правильной форме

суправентрикулярной тахикардии по ме-

ТП (см. «ТП»).

ханизму re-entry с блокадой ножки пучка

Тахикардия с широкими комплек-

Гиса показано в/в введ. аденозина (см.

сами QRS (>120 мс). Пароксизм

«Тахикардия с правильным ритмом

устойчивой тахикардии с высокой ча-

и узкими комплексами QRS»).

При тахикардии с нерегулярным ритмом

дочковой тахикардии показано в/в введ.

можно думать о ФП с блокадой ножки

магния сульфата (2 г за 10 мин, при

пучка Гиса (см. «ФП»), синдроме ВПУ

необходимости повторно); при повторяю-

(рассмотреть возможность применения

щихся пароксизмах возможно использо-

амиодарона). При полиморфной желу-

вание БАБ (если подозревается наличие

ишемии миокарда) или амиодарона

АВ-блокада II–III ст. требуют неот-

(если нет врожденного или приобре-

ложной терапии, только если сопровож-

тенного удлинения интервала Q–T).

даются острой СН (включая отек легких,

Лечение желудочковой тахикардии типа

выраженную АрГ и КШ), возникновени-

«пируэт» см. в разд. 2.1.2.

ем или усугублением ишемии миокарда,

ФП. Пароксизм ФП с высокой ЧСС

церебральной дисциркуляции, потерей

и серьезными осложнениями (см.

сознания (приступы Морганьи–Адамса–

выше) – показание к немедленной

Стокса), длительными паузами в со-

ЭИТ разрядом, синхронизированным

кращениях желудочков сердца (>3 с),

с зубцом R на ЭКГ. Энергия начального

появлением тяжелых желудочковых

разряда монофазной формы составляет

аритмий, а также являются осложне-

200 Дж; при неэффективности показано

нием острого заболевания сердца или

ее увеличение вплоть до 360 Дж, а так-

развились при реанимации (рис. 2-9).

же изменение расположения электродов

Если нет АВ-блокады дистального типа,

на переднезаднее. При неосложненном

для восстановления адекватной гемо-

пароксизме ФП для восстановления

динамики иногда достаточно в/в введ.

синусового ритма можно использовать

0,5–1 мг атропина, при необходимости

амиодарон (в/в 300 мг за 10–60 мин,

повторно каждые 3–5 мин до общей

при необходимости инф. 900 мг/сут).

дозы 3 мг. Отсутствие эффекта служит

У больных без серьезных осложнений

показанием к ЭКС. Применение адре-

с продолжительностью пароксизма >48 ч

номиметиков часто недостаточно эффек-

или в случаях, когда его длительность

тивно, сопряжено с увеличением потреб-

неизвестна, экстренное восстановле-

ности миокарда в кислороде и риском

ние синусового ритма противопоказа-

серьезных аритмий. Их использование

но. Попытки устранения ФП на до-

оправдано только при невозможности

госпитальном этапе нецелесообразны

ЭКС или при подготовке к ней: допа-

также при известной кардиомегалии,

мин (в/в 3–10 мкг/мин), эпинефрин

ХСН, наличии тромбов в предсердиях

(в/в 2–10 мкг/мин) под контролем АД,

или тромбоэмболических осложнений

ЧСС и ЭКГ.

в анамнезе, выраженных электролит-

ных нарушениях, декомпенсации тирео-

2.1.7.5. Сердечно-легочная

токсикоза. В этих случаях цель лечения

реанимация (СЛР)13

заключается в уменьшении частоты

Методика проведения СЛР (рис.

сокращений желудочков до нормоси-

2-10). При отсутствии реакции на об-

столии. Препараты выбора: у больных

ращение, необходимо обеспечить про-

без СН – в/в БАБ, в/в верапамил, при

ходимость верхних дыхательных путей

СН – в/в дигоксин (см. разд. 2.1.2).

и оценить наличие признаков жиз-

Если быстрый эффект не нужен, ЛС

ни (адекватное дыхание, спонтанные

можно назначить п/о в табл.

движения, кашель). Эти мероприятия

ТП. Пароксизм ТП с высокой ЧСС

не должны быть >10 с. Отсутствие реак-

и серьезными осложнениями (см.

ции на обращение и признаков жизни

выше) – показание к немедленной

достаточно, чтобы начать СЛР, которая

ЭИТ разрядом, синхронизированным

должна осуществляться до восстановле-

с зубцом R на ЭКГ. Энергия начального

ния спонтанного дыхания и кровооб-

разряда монофазной формы составляет

ращения. До начала СЛР следует вы-

50 Дж, при неэффективности ее увели-

звать бригаду специалистов, способную

чивают вплоть до 360 Дж. С помощью

определить механизм возникновения

доступных и относительно безопасных

критического состояния и обеспечить

ЛС ТП достаточно трудно устранить ме-

необходимое лечение .

дикаментозно. Поэтому догоспитально

целесообразно ограничиться поддержа-

13 Обновленные версии рекомендаций

нием нормосистолии (см. «ФП»).

по СЛР (2005 г.) доступны сайтах www.

Брадиаритмии. Синусовая брадикар-

erc.edu (для Европы) и www.americanheart.

дия, СА-блокада, медленный (заме-

org/presenter.jhtml?identifier=3022512 (для

щающий) ритм из АВ-соединения,

США).

Сердечно-сосудистые заболевания 103

Проходимость верхних дыхательных

рук, наложенные одно на другое, сле-

путей. Необходимо положить больного

дует расположить по центру грудной

на спину, запрокинуть голову и поднять

клетки. Во время сдавления нужно

подбородок; при навыке возможно вы-

стремиться смести грудину на 4–5 см,

полнение приема с выдвиганием вперед

частота сдавлений должна составлять

нижней челюсти. Если это не помогает,

около 100 в 1 мин (чуть <2 в 1 с), вре-

следует убедиться в отсутствии инород-

мя на сдавление и устранение усилия

ного тела в ротоглотке.

должно быть равным. После сдавления

Оценка признаков жизни. Необходимо

нужно дать возможность грудной клетке

наблюдать за движениями грудной

пассивно подняться, не отрывая рук.

клетки, слушать звуки дыхания и пы-

Пальпируемая пульсация сонных или

таться ощутить щекой движение возду-

бедренных артерий не является мерой

ха у рта больного. Важно помнить, что

эффективного артериального кровотока.

на начальном этапе остановки кровооб-

При наличии 2 обученных человек не-

ращения возможны редкие спонтанные

обходимо меняться каждые 2 мин для

вдохи и судороги, которые не свидетель-

предотвращения усталости.

ствуют о наличии адекватного дыхания

Соотношение ИВЛ и ЗМС. Если оста-

или двигательной активности. Опре-

новка кровообращения произошла без

деление пульсации на сонных артери-

свидетелей, необходимо произвести

ях оправдано только при достаточном

30 сдавлений грудной клетки, затем

опыте ее выполнения.

2 вдоха и до проведения дальнейших ме-

ИВЛ при отсутствии необходимых при-

роприятий осуществить ≥5 таких циклов.

способлений (воздуховод, мешок Амбу

Когда фибрилляция желудочков или

и др.), как правило, осуществляют мето-

устойчивая желудочковая тахикардия

дом «рот в рот». Для этого I и II пальцами

развились только что, при свидетелях,

нужно закрыть нос больного и позволить

можно предварительно нанести прекор-

его рту открыться, продолжая поддержи-

диальный удар, а если сразу доступен

вать подбородок. Затем следует плотно

дефибриллятор – не синхронизирован-

обхватить губами рот больного и сделать

ный с ЭКГ разряд 360 Дж (при исполь-

нормальный выдох длительностью около

зовании монофазной формы разряда).

1 с (500–600 мл). При этом необходимо

Фибрилляция желудочков, желудоч-

исключить утечку воздуха, гипервенти-

ковая тахикардия без пульса сопро-

ляцию, избегать быстрого и интенсивного

вождаются остановкой кровообращения

вдувание воздуха. Во время вдоха нужно

и требуют проведения реанимационных

следить за подъемом грудной клетки, а

мероприятий. Первоначально наносят

затем позволить ей пассивно опуститься,

не синхронизированный с ЭКГ разряд

поддерживая проходимость дыхательных

дефибриллятора 360 Дж (при исполь-

путей. При отсутствии необходимости

зовании монофазной формы разря-

в закрытом массаже сердца (ЗМС) ИВЛ

да), затем без задержки осуществляют

осуществляют с частотой 10 в 1 мин, при

5 циклов компрессии грудной клетки

проведении ЗМС 30 сдавлений грудной

в сочетании со вдохами в соотношении

клетки чередуют с 2 вдохами. Если груд-

30:2 (около 2 мин) и повторно оценива-

ная клетка не поднимается, необходимо

ют характер ритма сердца. Если арит-

исключить наличие инородного тела

мия сохраняется, наносят повторный

в ротоглотке, проверить правильность

разряд с аналогичной энергией и по-

запрокидывания головы и поднятия

следовательность действий повторяется

подбородка. До возобновления сдавлений

(рис. 2-8). При неэффективности 2-го

грудной клетки не следует делать >2

разряда перед 3-м разрядом дефибрил-

попыток вдоха. После интубации трахеи

лятора (одновременно с оценкой ритма

(попытка должна длиться ≤30 с) дыхание

сердца) начинают вводить эпинефрин

осуществляют с частотой 10 в 1 мин,

(в/в болюсно по 1 мг каждые 3–5 мин

не делая перерывов в ЗМС.

или через 1 петлю алгоритма). При