11. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

11.1.Акушерство

11.2.Гинекология

11.1.АКУШЕРСТВО

11.1.1.Средства, стимулирующие мус- кулатуру матки

11.1.2.Мифепристон

11.1.3.Средства, расслабляющие мус- кулатуру матки (токолитики)

11.1.4.Невынашивание беременности

11.1.1. Средства, стимулирующие мускулатуру матки

Для проведения медицинских абортов, вызывания и стимуляции родов и для минимизации кровопотери из места прикрепления плаценты применяют препараты простагландинов (ПГ: ди- нопростон и др.) и группы окситоцина. Эти ЛС, а также эргометрин вызывают сокращения матки, которые сопровож- даются болью разной интенсивности в зависимости от выраженности вы- званных сокращений. Кроме действия на матку, препараты окситоцина по- вышают секрецию молока, усиливая выработку лактотропного гормона (пролактин) передней доли гипофиза. Алкалоиды спорыньи (эргометрин и др.) повышают тонус и сократительную ак- тивность миометрия; их применяют для остановки маточного кровотечения и ускорения инволюции матки после родоразрешения.

Проведение аборта. Препараты ПГ усиливают сократительную активность миометрия, благодаря чему могут сти- мулировать родовую деятельность или вызвать аборт по медицинским показа- ниям. С этой целью можно использовать ПГЕ2 динопростон (применяют редко), а также синтетический аналог ПГЕ1

мизопростол (п/о или и/в, не заре-

гистрированное показание, см. гл. 3). Предварительное введ. женщине анти- гестагенного препарата мифепристо- на (см. разд. 11.1.2) может облегчить медикаментозное прерывание Б, делая матку более чувствительной к после- дующему введ. ПГ.

Вызывание и стимулирование ро- довой деятельности. У женщин с це-

лым плодным пузырем для индукции родов предпочтительнее использовать динопростон. У женщин с вскрыв- шимся плодным пузырем динопростон

иокситоцин равно эффективны для стимуляции родов. Окситоцин следует вводить через ≥6 ч после и/в введ. ПГ. Для индукции родов окситоцин вводят путем в/в инф.: сначала со ско- ростью 0,001–0,002 ЕД/мин, увеличивая ее (0,012 МЕ/мин часто бывает доста- точной) с интервалом ≥30 мин до до- стижения 3–4 сокращений в течение 10 мин (максимальная скорость введ. 0,02 МЕ/мин). Следует внимательно следить за сократительной активностью матки и избегать гиперстимуляции. Окситоцин в больших дозах может при- вести к чрезмерной задержке жидкости в организме.

Предотвращение и остановка ма- точного кровотечения. Кровотечение,

возникающее вследствие неполного аборта после предварительного удале- ния остатков плодного яйца/плацентар- ной ткани, можно остановить с помо-

щью эргометрина и окситоцина (в/м

ив/в введ.). Дозу подбирают в зависи- мости от состояния больной и величины кровопотери. Эти ЛС обычно исполь- зуют перед хирургическим удалением матки, в частности, когда операция отсрочена по каким-либо причинам. При применении на ранних сроках Б комбинация окситоцина с эргометрином более эффективна, чем любой из этих препаратов в отдельности.

В III периоде родов обычно в/в вводят 500 мкг эргометрина или 5 МЕ оксито- цина в момент прорезывания головки плода либо после рождения последа. Для предотвращения послеродового кровотечения при атонии матки реко- мендуется в/в ин. либо 125–250 мкг эргометрина, либо 5–10 МЕ окситоцина (при необходимости введ. повторяют). Альтернативным методом, особенно при

атонии матки, может служить в/в инф. 10–20 МЕ (500 мл) окситоцина.

Динопростон (dinoprostonе) [I]

Препарат ПГЕ2; предназначен для при- менения только в условиях стациона- ра. Вызывает ритмичные сокращения матки на любом сроке Б, способствует индуцированному размягчению, сгла- живанию и раскрытию шейки матки. Показания. Подготовка шейки матки к родам, индукция родов у женщин с до- ношенной или с почти доношенной Б.

Противопоказания. ГЧ, неправильное положение плода или кровотечение из влагалища во время Б, разрыв плод- ных оболочек, несоответствие размеров головки плода размерам таза матери, кесарево сечение или перенесенные операции на матке в анамнезе, недо- леченная инфекция органов малого таза, патологическое состояние плода. Противопоказан женщинам, рожавшим ≥6 раз, с затрудненным или травматич- ным родоразрешением в анамнезе, при цервиците, вагините, цервикальном стенозе (для супп.).

Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

диарея, гипертонус матки, тетаниче- ские сокращения. Влияние на плод: аритмия, сдавление плода, снижение тонуса новорожденного (оценка состоя- ния по шкале Апгар <7 баллов).

Предостережения. При примене-

нии для индукции родов необходимо тщательно оценить соответствие раз- меров таза и головки плода. После введ. необходимо тщательно наблюдать за маточной активностью, состоянием плода, течением процесса созревания и раскрытия шейки матки. При нали- чии в анамнезе гипертонических или тетанических маточных сокращений мо- ниторируют сократительную активность миометрия и состояние плода в течение всего периода индуцированных родов. Если у пациентки сохраняются тета- нические сокращения матки, следует помнить о возможности ее разрыва. Соблюдать осторожность, чтобы не вве- сти гель выше уровня внутреннего зева в экстраамниотическое простран- ство (возможна гиперстимуляция мат- ки). Применять с осторожностью, если в анамнезе имеются БА, эпилепсия,

Акушерство и гинекология 461

заболевания ССС, повышение ВГД, ПеН и/или ПочН.

Взаимодействие. Повышает чувстви- тельность матки к окситоцину.

Дозы и применение. Введ. осуществля-

ет специально обученный персонал. Все содержимое шприца (3 г вагинального геля, содержащие 1 мг ПГЕ2) с помощью прилагаемого катетера вводят в задний свод влагалища; через 6 ч при необходи- мости введ. геля повторяют (2 мг – при полном отсутствии эффекта, 1 мг – для усиления уже достигнутого эффекта). Максимальная доза (для геля) 3 мг (для первородящих женщин 4 мг). Гель для

эндоцервикального введ.: 0,5 мг в церви-

кальный канал сразу ниже уровня внут- реннего зева. В США также используют вагинальные супп. и другие л.ф.

■Препидил, простин Е2 (Pfizer MFG. Belgium N.V., Бельгия), гель интрацер- викальный 0,5 мг (шприцы), 3 г; гель вагин. (шприцы), 1 и 2 мг, 3 г.

Динопрост (dinoprost)

Препарат ПГF2α; предназначен для при- менения только в условиях стационара. Оказывает утеротоническое действие, выраженное стимулирующее влияние на миометрий на любых сроках Б и при любой степени раскрытия шейки матки.

При в/в или интраамниотическом

введ. вызывает ритмичные сокращения беременной матки наряду с раскрытием шейки матки. Влияет на чувствитель- ность миометрия к гормонам. Вызывает также сокращение гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. В больших дозах повышает АД вследствие дей- ствия на гладкую мускулатуру сосудов. Увеличивает содержание в крови АХ, активирует аденилатциклазу с накоп- лением цАМФ. Повышает тонус мышц бронхов.

Показания. При интраамниотическом

введ.: прерывание Б (в сроке 16–20 нед). При в/в введ.: индукция родов (в срок), в т.ч. в III триместре Б в случае внут- риутробной гибели плода.

Противопоказания. ГЧ. Острые вос-

палительные заболевания органов ма- лого таза; заболевания сердца, легких, почек и печени в стадии обострения, заболевания системы крови, язвенный колит. Назначение для индукции родов

462 Акушерство и гинекология

при доношенной Б в случае наличия рубца на матке после кесарева сече- ния или консервативной миомэктомии; несоответствие размеров таза матери

иголовки плода; затрудненные и/или травматичные роды (в анамнезе); ≥6 до- ношенных Б (в анамнезе); кровянистые выделения из половых путей невыяс- ненной этиологии во II–III триместре Б; предшествующий дистресс плода.

Побочные эффекты. Брадикардия плода, низкая оценка по шкале Ап- гар у новорожденного; повышенная сократимость мускулатуры матки, ее разрыв, тошнота, рвота, диарея, ки- шечная непроходимость, АГ, развитие или усугубление СН, AВ-блокада II ст., аритмия, остановка кровообращения, АР, диспноэ, послеродовые инфекции, ДВС-синдром, ТЭЛА, тромбофлебит тазовых вен, потеря сознания, атония или гипертонус мочевого пузыря, боль различной локализации и интенсив- ности, гиповолемический шок; при в/в введ.: флебит, гипертермия.

Дозы и применение. С целью абор-

та (срок до 15 нед): интраамниаль-

но 250–1000 мг каждые 1–2 ч; после 15 нед – производят глубокую чрез- брюшную пункцию плодного пузыря

иудаляют ≥1 мл амниотической жидко- сти, затем медленно вводят в плодный пузырь 40 мг. Для индукции родов (в срок) и/или в III триместре Б (в слу- чае внутриутробной гибели плода): в течение 30 мин проводят в/в инф. р-ра с концентрацией 15 мкг/мл со ско- ростью 2,5 мкг/мин.

■Энзапрост-Ф (Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Private Co.Ltd,

Венгрия); р-р для интраамниального введ., 5 мг/мл (амп.), 1 мл.

■Простин F2 альфа (Pfizer MFG. Belgium N.V., Бельгия); р-р д/инф. и инт- раамниотического введ., 5 мг/мл (амп.), 1, 5 и 8 мл.

Эргометрин (ergometrine) ,

Алкалоид спорыньи с выраженным тонизирующим действием на муску- латуру матки (повышает тонус и со- кратительную способность миометрия). Также подавляет продукцию пролак- тина и лактацию. Эффект наблюда- ется через 6–15 мин после приема

п/о, через 2–3 мин после в/м и через 1 мин после в/в введ. Длительность действия – 45–180 мин (в зависимости от пути введ.).

Показания. Маточное кровотечение: после ручного отделения плаценты

ивыделения последа, раннее после- родовое, послеоперационное (кесарево сечение, удаление миомы), послеаборт- ное (в т.ч. кровянистые выделения); замедленная инволюция матки в по- слеродовом периоде.

Противопоказания. ГЧ, эклампсия

ипреэклампсия, окклюзионные забо- левания коронарных и периферических сосудов, тяжелый синдром Рейно, Б, роды (I–II период).

Побочные эффекты. Гипертонус мат-

ки, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, галлюцинации, звон в ушах, боль в животе, груди, одышка, тахикардия или брадикардия, повышение АД, коронарный и перифе- рический вазоспазм, отек легких, АР.

Предостережения. Введ. следует производить только в условиях спе- циализированного стационара, при строгом врачебном контроле АД, ЧСС, сократительной активности матки. При многоплодной Б, порфирии использо- вать с осторожностью. При длительном применении возможен эрготизм.

Взаимодействие. Усиливает действие сосудосуживающих средств.

Дозы и применение. П/о, п/к, в/м

ив/в или непосредственно в стенку тела матки (во время кесарева сечения) или в шейку матки (после прерывания Б) 0,2–0,5 мг. П/о обычно по 0,2–0,4 мг

2–3 р/сут (однократно ≤1 мг, ВСД 2 мг).

Разовая доза для парентерального

введ. 0,1–0,5 мг, ВСД 1 мг.

■Эргометрина малеат (Россия); табл., 0,2 мг; р-р д/ин., 0,2 мг/мл (амп.).

■Эргометрин (Россия); табл., 0,2 мг.

Окситоцин (оxytocin) [I]

Пептидный гормон задней доли ги- пофиза, полученный синтетически. Оказывает стимулирующее действие на миометрий (особенно в конце Б, в течение родовой деятельности и непо- средственно во время родоразрешения). Стимулирует секрецию грудного молока, усиливая выработку пролактина. Сокра-

щает миоэпителиальные клетки вокруг альвеол молочной железы, стимулирует поступление молока в крупные протоки или синусы, способствуя усилению отде- ления молока. Эффект наступает через 1–2 мин при п/к и в/м введ., длится 20–30 мин; при в/в – через 0,5–1 мин, и/н – в течение нескольких минут.

Показания. Вызывание и стимуляция родовой деятельности (первичная и вто- ричная слабость родовой деятельности, необходимость досрочного родоразреше- ния в связи с осложненным течением Б, в т.ч. гестозом, резус-конфликтом, внутриутробной гибелью плода; пере- ношенная Б, преждевременное излитие околоплодных вод, ведение родов в та- зовом предлежании). Профилактика

илечение гипотонического маточного кровотечения после аборта (в т.ч. при больших сроках Б), в раннем после- родовом периоде и ускорение после- родовой инволюции матки; усиление сократительной способности матки при кесаревом сечении (после удаления последа). Лактостаз и гиполактация в послеродовом периоде.

Противопоказания. ГЧ, узкий таз

(анатомический и клинический), по- перечное и косое положение плода, лицевое предлежание плода, прежде- временные роды, угрожающий разрыв матки, рубцы на матке (в т.ч. после перенесенного ранее кесарева сечения), чрезмерное растяжение матки, матка после многократных родов, неполное предлежание плаценты, сепсис, ин- вазивная карцинома шейки матки, гипертонус матки (возникший не в ходе родов), сдавление плода, АГ, ХПН.

Побочные эффекты. Гиперстимуля-

ция матки (обычно в чрезмерно высоких дозах может вызывать патологическое состояние плода, асфиксию и смерть, а также приводить к гипертонусу матки, очень сильным сокращениям, повреж- дению мягких тканей или разрыву мат- ки); брадикардия (у матери и плода), снижение (шок) или повышение АД

исубарахноидальное кровоизлияние, аритмия (в т.ч. у плода), бронхоспазм, задержка жидкости, тошнота, рвота, неонатальная желтуха, АР.

Предостережения. Применяют только под наблюдением врача в условиях

Акушерство и гинекология 463

стационара под контролем сократи- тельной активности матки, состояния плода (ЧСС), АД и общего состояния женщины. Следует провести титрова- ние дозы в соответствии с реакцией (никогда не применять в/в струйно во время родов); немедленно прекратить введ. при возникновении гиперфункции матки или патологического состояния плода. Особенная осторожность тре- буется в случае использования для инициации или стимуляции родов при подозрении на несоответствие размера головки плода тазу матери (следует избегать применения, если эта диспро- порция окажется сильно выраженной), при умеренной АГ, вызванной Б, у жен- щин старше 35 лет; в случае внутри- утробной гибели плода или появления окрашенной меконием амниотической жидкости (может привести к эмболии околоплодными водами); при водной интоксикации и снижении Cпл натрия следует использовать большой объем инф. и ограничить употребление жидко- сти; эффекты усиливают ПГ (необходим очень тщательный контроль). Длитель- ное в/в введ. в высоких дозах и с боль- шим количеством жидкости (что может применяться при позднем самопроиз- вольном аборте или при прерывании Б по медицинским показаниям либо при послеродовом кровотечении) способно вызвать задержку воды в организме со снижением Cпл натрия. Чтобы не до- пустить этого, следует использовать среду д/инф., содержащую электролит (т.е. не глюкозу), увеличить концентра- цию окситоцина, ограничить п/о прием жидкости и контролировать содержание воды и электролитов в организме.

Дозы и применение. При родовозбуж-

дении: в/м по 0,5–2 МЕ с интервалом 30–60 мин (в зависимости от реакции матки); более целесообразно в/в ка- пельно (10–30 капель/мин) 1–3 МЕ в 300–500 мл 5% р-ра глюкозы (под кон- тролем частоты маточных сокращений). Для стимуляции родов: в/м по 0,5 МЕ с интервалом 30–60 мин или в/в ка- пельно (как для родовозбуждения) в за- висимости от акушерской ситуации. При родах в тазовом предлежании плода: по 2–5 МЕ, при гипотонии и атонии матки: в/в по 5–10 МЕ в 10–20 мл 40%