5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 16. Алекситммия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... |
459 |
развития и пренебрежении в младенчестве; б) даже когда с помощью стан дартной ДПДГ можно получить доступ к очень раннему опыту, используя символические образы в качестве целевого воспоминания, это может пе регрузить клиента и вызвать срыв, особенно при работе с диссоциативным клиентом [Paulsen, 1995,2007,2009].
Протокол РТ для ДПДГ состоит из четырех шагов, первый из которых основан на традиции гипноза, а именно: использование успокаивающих образов для дистанцирования от аффективных нарушений и создания чувства безопасности и способности вызывать это чувство, когда необхо димо. Однако шаги 3 и 4 являются инновационными, поскольку в шаге 3 используется аффективная ментализация, которая, как считается, очи щает аффективные схемы и восстанавливает адаптивное эмоциональное функционирование, и она рассматривается в этой главе (шаг 4 обсуждает ся в главе 20 “Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения”).
Контейнер — отсутствие аффективной нагрузки
Важным аспектом этого образа является создание контейнера. Терапевт предлагает клиенту создать контейнер, в который клиент по мещает всю свою соответствующую историю травмы, включая любые текущие стрессоры: “Все, от чего еще предстоит научиться или с чем ра зобраться; все из текущего времени, взрослой жизни, детства, действи тельно все, чтобы у нас был чистый рабочий стол”. Следует отметить, что использование образов контейнера для эмоционального сдерживания имеет долгую историю в традиции гипноза.
Впротоколе РТ используется гипнотическое внушение отложить
всторону все, что не проработано [O'Shea, 2009а]. Это делается с наме рением частично убрать или дробно переработать часть эмоционального опыта, связанного с историей обучения конкретного человека и веду щего к привычному выражению FAPs в отношении основных эмоций. То есть условные и аппетитивные реакции на определенные стимулы,
втом числе отсутствие реакции на внешнюю среду, описываются как обусловленные историей обучения клиента, как и его подверженность травматическим событиям.
История обучения клиента и аффективная нагрузка, вызванная этим опытом, могут быть истолкованы как чрезмерная нагрузка, подобная мощному электрическому разряду, который отключает рубильник или сжигает предохранитель (см. также главу 1). Таким образом, мы кон цептуализируем таламус действующим, по сути, как выключатель, что бы избежать перевозбуждения неокортекса. Хотя во многих случаях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
460 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
соответствующий FAP, связанный с выражением конкретной эмоции, все еще может иметь место в результате нарушения на уровне таламуса, неокортекс больше не получает информации о событиях, происходя щих на уровне нижележащих структур мозга. Неокортекс также больше не может влиять на выражение этих FAPs, поскольку нисходящая пере работка информации осложнена из-за нарушения таламического реле, а также из-за деактивации неокортекса. Для ясности, таргетинг в процес се ДПДГ-переработки — это всегда таргетинг части психического содер жимого, но в данном случае образ контейнера позволяет клиенту пред ставить, как он откладывает в сторону другие отвлекающие материалы.
Используя контейнер перед сбросом аффективных схем, метафори чески мы отключаем все электроприборы и лампы, которые могут снова выключить рубильник. Это позволяет клиенту испытать движение, со бытия и эмоции без вероятности диссоциации и повторного отключения. Мы избегаем возможности перегрузки схемы, чрезмерной аффективной нагрузки, которая может вновь отключить рубильник.
Воображаемое устранение этих триггеров и влияющих факторов в отношении нынешнего эмоционального выражения и опыта клиента позволяет нам перейти к следующему шагу: воображаемому представ лению основных эмоций, с объективностью, так как они жестко встро ены в нашу систему в их первоначальной форме, чтобы максимизиро вать вероятность выживания. Это необходимо не только для подготовки нервной системы к максимальной адаптивной реакции в будущем, но и для того, чтобы неокортикальное научение и нейропластичность стали возможны, а не продолжались как привычное выражение обусловленной реакции. Более того, снимая аффективную нагрузку и испытывая раз личные эмоции в игровой форме, мы можем стимулировать аппетитивные схемы, например поиск. Это поможет вернуть систему вознагражде ния мозга в рабочее состояние, что было связано с увеличением активно сти миндалины и МПФК в сочетании с активацией прилежащего ядра
[Costa, Lang, Sabatinelli, Versace, & Bradley, 2010].
Метод перезагрузки схем
Метод перезагрузки аффективных схем подробно описан в работах Кэти О’Ши и Сандры Полсен. Если описать этот процесс кратко, то те рапевт проводит билатеральную стимуляцию клиента, в то время как его внимание направлено последовательно на каждую из основных эмоций, например, поиск, игра, гнев, страх, забота, любовь и паника. Даются
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... |
461 |
инструкции “смотреть на эмоцию, а не чувствовать ее”. В целом, могут быть индивидуальные клинические решения относительно того, с каких эмоций начинать, хотя в итоге порядок обращения к конкретным эмоци ям должен решаться в консультации с каждым конкретным клиентом. В этом отношении могут быть полезны вмешательства в эго-состояние.
Тем не менее, в целом, авторы обнаружили, что начало работы с поис ком и игрой дает наиболее значительный эффект. Далее следует работа с аффективными защитными реакциями, такими как страх и ярость, а также восстановление активных защитных реакций перед тем, как при ступить к эмоциям, имеющим пассивный защитный или дорсовагальный аспект, таким как паника. Кроме того, в случаях сексуального насилия часто бывает трудно работать с похотью. Как уже говорилось ранее, по иск является основой, а игра позволяет пережить другие эмоции, к кото рым можно получить доступ, одновременно увеличивая эмоциональную валентность и дистанцию.
Более того, вместо того чтобы сосредоточиться на ощущениях, кли ента просят описать, как выглядит эмоция, что вызывает дальнейшее от даление от нее. Такое дистанцирование, вероятно, задействует ресурсы неокортекса и снимает аффективную нагрузку, которая может вызвать подавленность и привести к диссоциации и отключению таламического реле. Более того, она, вероятно, максимизирует аффект интереса и поис ка, вовлекая тем самым МПФК.
Билатеральная стимуляция, вероятно, увеличивает нейронную связь в аффективной нейронной сети. Один из авторов сравнивает эту активность с “промыванием” схем, “как засорившихся водостоков”. Билатеральную стимуляцию продолжают использовать с периодически ми запросами о том, на что похожа эмоция, до тех пор, пока образ или картинка не перестанут меняться, не станут позитивными или нейтраль ными.
Особая роль стыда
Хотя Сильван Томкине и Дональд Натансон включают стыд в число базовых эмоций [Nathanson, 1992], экспериментальных доказательств наличия схемы стыда у грызунов и низших животных нет [Я. Панксепп, личное сообщение, 13 июня 2009]. Тем не менее, высшие животные, и, конечно, люди, проявляют стыд. Он играет важную роль в блокировке эмоциональных реакций. Действительно, Сильван Томкине предполо жил, что стыд является основным ингибитором позитивных аффектов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
462 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
и снижает способность к исследованию [Tomkins, 1963]. Стыд может дей ствовать как биологический поводок, мешающий исследовательскому поведению, вызывая неподвижность и дорсовагальный ответ. То есть ин дукция стыда может быть использована для ограничения исследователь ского поведения ребенка, что потенциально снижает его подверженность угрозам, а также облегчает бремя ухода за ним.
В целом, с аффектом стыда может быть очень трудно работать, веро ятно, из-за его дорсовагальных и диссоциативных аспектов [Mason et al., 2001], хотя они, скорее всего, являются следствием вторичных процессов, например, обусловленных научением и историей привязанности клиента, а не жестко закрепленных. Тем не менее, стыд, по-видимому, напрямую влияет на схему паника. Таким образом, прежде чем перестраивать семь эмоциональных схем Панксеппа, обычно разумно начать с перестрой ки стыда. Хотя схема не является жестко запрограммированной, авторы не выделяют курсивом данное слово, как со схемами Панксеппа; предпо лагается, что схема усваивается в период привязанности (вторичная моз говая переработка в терминах Панксеппа). Стыд во время сеанса по по воду наличия потребностей и эмоций или травм может иногда мешать людям очистить другие аффективные схемы. Поэтому полезно работать со стыдом в дополнение к другим схемам, именно с этого мы и начнем.
Смотреть, а не чувствовать: осознание эго против осознания объекта
Сброс аффективных схем проводится на расстоянии вытянутой руки, в третьем лице, а не в первом: “Смотри, а не чувствуй”. Когда каждая схема очищается, она переживается на расстоянии, как объект наблюда теля, а не ощущается субъективно. Если эмоция переживается или удер живается в эго-сознании, по терминологии Джона Уоткинса [Watkins & Paulsen, 2003], как правило, при доступе к эмоциям легко возникает переполнение ими. Однако удержание эмоции в осознавании объекта позволяет клиенту легче задействовать ресурсы коры головного мозга, что, вероятно, связано с тем фактом, что увеличение психологической дистанции повышает активацию префронтальной коры (ПФК) при во ображении эмоциональных событий [D’Argembeau et al., 2008].
Таким образом, осознание объекта с меньшей вероятностью приведет к подавленности и с большей вероятностью — к прозрению и сострада нию клиента к частям “я”. Поскольку каждый аффект видится в треть ем лице, его естественное течение и функционирование объективно
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... |
463 |
наблюдаются, что, помимо прочего, снижает вероятность вмешательства стыда. Мы намеренно удаляем энергию эго и добавляем энергию объ екта, заставляя клиента смотреть на эмоцию, а не чувствовать ее. Если клиент ее чувствует, мы останавливаемся и помещаем переживаемую эмоцию обратно в контейнер.
В результате эмоциональные реакции освобождаются от травмати ческих ассоциаций, нормализуются и, таким образом, переживаются
всвоей первоначальной адаптивной функции. Далее предполагается, что эта позиция наблюдателя переводит неокортикальную функцию
врежим онлайн в подкорковых схемах, без аффективной нагрузки; это проходит через средний или вторичный уровень переработки, в терми нах Панксеппа, минуя паттерны отношений и лояльность к обидчику. Нисходящий поток осознания без аффективной нагрузки на схему обе спечивает функцию “промывки”, позволяющую перезагрузить схему. После этого схема, как правило, хорошо работает без торможения. Это решает проблему поиска способа обойти уровень вторичной переработ ки, где паттерны объектных отношений могут препятствовать свободно му функционированию аффективных схем.
Аффективная перезагрузка: осуществление
Предполагается, что аффективные схемы могут быть перезагружены, подобно тому, как можно перезагрузить неправильно работающий ком пьютер. Действительно, метафора сброса или перезагрузки подчеркива ет природу схем как систему переработки информации, легко понятную и клиентам, и терапевтам.
Чтобы перезагрузить аффективные схемы и чтобы эмоциональная информация могла поступать без блокировки, необходимо отключить их от сети. Нужно работать с ними абстрактно, без аффективной нагрузки на них. Это возможно достигнуть с помощью того, что во время шага 3 клиент работает с каждой из “Панксепповских эмоций” с объективной, а не субъективной позиции. Иными словами, клиенту дается указание не испытывать эмоции, а просто смотреть на каждую из них. Образ, с ко торого начинает клиент, развивается, меняется или, возможно, не меня ется, и когда он перестает изменяться, его воспринимают как “сброшен ный”, будь он позитивным, нейтральным или просто перестал меняться.
Для каждой из семи эмоций Панксеппа плюс стыд инструкция звучит просто: “На что похоже (название эмоции)?”. Клиента инструктируют просто обратить внимание на образ, который может быть реалистичным
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
464 Часть И. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
или абстрактным, символическим или цветным, фотографией или мульт фильмом. Детали не неважны. Это всего лишь результат работы системы переработки информации в мозге. Далее клиента инструктируют дать терапевту знать, если у него появляется субъективное или ощущаемое чувство эмоции, они останавливаются и помещают ощущаемое чувство в контейнер, чтобы работа могла продолжаться объективно. Также это описывается как рассматривание эмоции “на расстоянии вытянутой руки”, когда каждая эмоция перерабатывается до тех пор, пока не насту пит один из следующих статусов: она перестанет меняться, станет поло жительной или нейтральной. В любой из этих точек схема, как считает ся, перезагружается.
При сбросе ярости клиенту рекомендуется использовать образы, не относящиеся к его собственной жизни. Например, вместо сердитого отцовского лица терапевт может предложить рассмотреть гневное лицо другого человека, которого мы не знаем, и отца, которого мы не знаем, чтобы клиент смотрел на него объективно.
Если клиент говорит: “Я все еще чувствую страх, хотя отец — это чело век, которого я не знаю”, — терапевт может сказать: “Отец смотрит на вас? Если да, то давайте повернем картинку так, чтобы незнакомый нам отец показал свое сердитое лицо незнакомому нам ребенку”. Это полностью удаляет субъективную точку зрения клиента из сцены, позволяя рассма тривать ее объективно, вызывая взрослые неокортикальные ресурсы, которые, кажется, перезагружают аффективную схему, в сочетании с би латеральной стимуляцией, пока картинка не перестанет меняться.
Когда все семь схем перезагружены, терапевт спрашивает: “Что вы чувствуете в этот момент?”. Помните, что во время сброса терапевт не спрашивал о том, что чувствует клиент, потому что они оба старатель но работают над тем, чтобы сохранить объективную, а не субъективную позицию для каждой эмоции. Обычно клиент сообщает, что чувствует себя спокойно, часто гораздо спокойнее, чем до сброса схем. Это более спокойное состояние является постоянным, хотя клиент вскоре может забыть, что он когда-либо чувствовал себя иначе. Как будто с этого мо мента холостой ход стал тише. Этот процесс напоминает промывку водо сточных желобов, после этого дождь рассеивается гораздо более плавно, с меньшим переполнением и дисрегуляцией. В то время как водостоки необходимо чистить сезонно, аффективные схемы нужно “прочищать” только один раз, если все сделано правильно, потому что блокировка, скорее всего, произошла в жизни на этапе привязанности, и после ее пе резагрузки дождь будет стекать более плавно.
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... |
465 |
Интерсубъективные этапы: неспособность смотреть на эмоции и не чувствовать их
Важно, что высоко диссоциативные личности с их ранней катастро фической историей привязанности могут изначально не обладать спо собностью “смотреть на” эмоцию, не погружаясь в свои ощущения. Это, по-видимому, связано с неудачным прохождением интерсубъективных этапов, на которых ребенок и мама делятся своим аффективным опытом, и мама помогает малышу обрести чувство “я и ты” с помощью зеркаль ного отражения, принятия и совместного любящего общения. Можно использовать различные устройства, чтобы помочь клиенту достичь объ ективной дистанции, что, по-видимому, помогает восстановить интер субъективные этапы и повысить способность к аффективной регуляции, когда метод перезагрузки аффективных схем не может быть выполнен без погружения в эмоцию. Авторы сочли полезным в таких случаях ис пользовать фотографии или видеоматериалы животных, демонстрирую щих основные аффективные реакции, в том числе реакции борьбы, бег ства, замирания и соединения, для тех клиентов, которые не могут само стоятельно достичь просмотра этих функций на расстоянии вытянутой руки. Итак, идентичность и интерсубъективную способность видеть себя как другого возможно восстановить.
Перезагрузка схем: преимущества
После аффективной перезагрузки семи схем, а также схемы стыда (хотя Яак Панксепп не доказал существование этой схемы у крыс, стыд является ключевым в человеческих эмоциях и используется в данном методе), клиенты почти единообразно сообщают об усилении чувства спокойствия. Редким исключением является то, что некоторые люди сообщают о странных ощущениях, а затем понимают, что это потому, что чувство спокойствия настолько ново, что кажется им необычным. Это спокойствие — не просто изменение состояния, но и уменьшение статического внутреннего чувства тревоги или возбуждения, с которым человек живет. С сильно диссоциативными людьми иногда сначала не обходимо использовать ту же процедуру для “перезагрузки” систем без опасности. Сброс систем безопасности может начаться с психообразо вания о нормальном функционировании миндалины или других функ ций мозга или о нормальных нервных системах млекопитающих “бей/ беги/замри” и связях нервной системы, описанных Стивеном Поргесом [Porges, 2011]. Он подводит к тому, что “бей/беги/замри” по отдельности
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
466 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
изучают, а не ощущают. Опять же, людям, которые не могут сделать это,
не ощущая защитной реакции, потребуется помощь в виде “протезов” различной степени, позволяющих вызвать объективность. Например: “Как выглядит реакция бегства у животных?”.
Перезагрузка аффективных схем без аффективной нагрузки имеет несколько заметных преимуществ, в том числе повышение способности переносить аффект и оставаться в окне толерантности, улучшение спо собности задействовать ресурсы взрослого человека для аффективной функции, а не просто “соскальзывать” в аффект без возможности дис танцироваться, улучшение способности ориентироваться в настоящем времени и поддерживать осознание двойного внимания [Shapiro, 2001], улучшение способности подходить к тревожному материалу без аффек тивной подавленности, общее повышенное чувство спокойствия, сохра няющееся между сеансами, и улучшение способности вступать в отно шения с эмпатией.
Влияние на переработку эмоциональной травмы
Значение этих жестко встроенных аффективных схем состоит в том, что, если их адаптивное выражение заблокировано или неполноценно, человек не сможет выразить эти эмоции или будет испытывать конфликт по поводу того, что он вообще их переживает, не говоря уже о том, чтобы использовать их в качестве информации о внешней среде. Доступ к этим эмоциям увеличит вероятность того, что их активация приведет к стрес су или диссоциативной реакции, если эмоциональное выражение стало ассоциироваться с травматическим опытом или если ребенок усвоил, что выражение таких эмоций связано с угрозой выживанию. Более того, та кое выученное торможение основных аффективных реакций, вероятно, будет способствовать аффективной дисрегуляции, нарушениям в пове дении и способности достигать этапов развития. Когда в таких случа ях заторможенных или “засоренных” эмоциональных схем пытаются проводить лечение, ориентированное на травму, например ДПДГ, часто возникает трудная реакция отмены. В этих случаях процесс переработки информации может быть неудачным из-за недостаточной пропускной способности, возможно, из-за снижения связности таламуса. Или же привычные защитные реакции могут привести к сопротивлению и по мешать переработке информации. Однако, последующая работа, сфо кусированная на травме, проходит гораздо легче, если адаптивная эмо циональная переработка была восстановлена посредством аффективной перезагрузки до переработки травмы. После аффективной перезагрузки
Глава 16. Алекситммия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... 467
поток аффективной информации, в том числе чувств, кажется, течет сво бодно, без торможения, блокировки или чрезмерной подавленности.
Кроме того, поскольку процедура является успокаивающей, она по зволяет человеку эмоционально дистанцироваться и увидеть ситуацию с точки зрения других людей. Она также имеет тенденцию снижать воз буждение и, таким образом, увеличивать аффективную регуляцию. Это, по-видимому, улучшает способность к переработке информации, что и не удивительно, ведь мы знаем о том, что возбуждение снижает активацию таламуса. Поскольку клиент может дольше оставаться с аффектом, ока зывается более осознанным и более способным переносить соматический аффект, личность становится более сильной, устойчивой и воплощенной. То есть клиент лучше переносит ощущения любого рода, потому что, по добно свободному потоку дождя, они текут беспрепятственно и не зата пливают его.
Последствия лечения диссоциативных расстройств
В книге уже говорилось, что у диссоциативных клиентов с травмати ческой историей привязанности аффективные состояния не интегриро ваны горизонтально по схемах и поэтому расположены отдельно в виде колонок (см. главу 1 для объяснения теории колонок диссоциации). Поскольку зависимое от эго-состояния научение накапливается со вре менем без интеграции, возникают эго-состояния и даже альтер-личности. Фрэнк Путнам описал плавное переключение эго-состояний как признак нормального развития ребенка, а дисрегуляционное переключение — как признак аномального развития, а также как эмоциональную травму (ЭТ) и нарушение привязанности [Putnam, 1988]. Без горизонтальной интеграции в аффективных схемах плавное переключение состояний невозможно. Вместо этого можно наблюдать внезапное переключение состояний или даже амнестическое переключение при истинном диссо циативном расстройстве идентичности. Такое переключение может быть тонким или ярким. Наблюдение за ярким переключением показывает полное отсутствие ассоциативных связей между аффективными схема ми и внезапное переключение состояний при хронической диссоциации.
Специальные рекомендации для клиентов с тяжелой диссоциацией
Вдополнение к шагам 1 — удержание, 2 — безопасное состояние
и3 — очищение аффективных схем, являющихся частью протокола
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
468 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
эмоциональной травмы [O’Shea, 2009а; O’Shea & Paulsen, 2007], терапев ты должны учитывать и использовать следующие рекомендации при ра боте с сильно диссоциированными клиентами.
■Терапия эго-состояния обычно должна применяться до использо вания даже подготовительных шагов, чтобы вовлечь “я”-систему
вработу. Очень важно на ранних, а не поздних этапах работы ори ентировать любые интроекции или другие проблемные изменения
вотношении человека, места и времени, как описано в главе 15 “Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями”. Вмешательства в эго-состояния необходимы для каждого из предва рительных шагов и, безусловно, важны для переплетений в шаге 4. Более того, терапевтические отношения считаются недостаточ но развитыми для проведения работы с ЭТ, если эти отношения не установлены между терапевтом и всеми ключевыми частями “я”, не обязательно всеми частями “я”, но наиболее сильными или важ ными. Если наиболее сильные эго-состояния и наиболее централь ные при травматической динамике не вовлечены в процесс, они будут блокировать терапию в целом и переработку ЭТ в частности, поскольку такова природа травматических защитных эго-состоя- ний. Кроме того, в главе 4 “Социально-когнитивно-нейронаучный подход к ПТСР: клинические и исследовательские перспективы” перечисляется ряд усилий по сдерживанию и стабилизации, ко торые будут необходимы не всем клиентам, но некоторым, чтобы привести всю “я”-систему в состояние, в котором можно использо вать протокол для ЭТ. При этом очень полезно для терапии, если протокол переработки ЭТ применяется как можно раньше в про цессе лечения, чтобы можно было его успешно использовать.
■Соматические вмешательства для повышения толерантности к со
матическому аффекту и аффективной регуляции обсуждаются в главе 14 “Основы стабилизации”. Вмешательства фокусируются на сдерживании и стабилизации и более подробно рассматривают ся в главе 19 “Интеграция тела и разума: сенсомоторная психоте рапия, лечение диссоциации и дисрегуляции, устранение защит ных реакций”, авторы Пэт Огден и Янина Фишер. Важно, чтобы клиент обладал определенной способностью переносить соматиче ские ощущения без диссоциации, иначе метод ЭТ вряд ли может быть использован без снятие нервно-психического напряжения. Однако не обязательно использовать все соматические методы