5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 14. Основы стабилизации 379
Темп работы
Темп терапии важен для установления новых ситуационно-обуслов ленных реакций взамен дисрегуляции или хаотических реакций, которые могут характеризовать историю детства клиента и его стратегии преодоле ния на сегодняшний день. Через повторение клиент приходит к ожиданию, что, хотя сеанс может быть болезненным, к концу сеанса терапевт попыта ется сдержать или “укротить” любые остаточные нарушения. Человек по кидает сеанс с готовностью вернуться к повседневной жизни. Этот вновь обретенный опыт конструктивного сдерживания не только обеспечивает структуру, но и дает уверенность в том, что терапевт заботится о клиенте, как о себе самом. Он также помогает человеку понять, что терапевтиче ские отношения и работа в них отличаются от хаотического или прене брежительного опыта первых лет его жизни. Подобно свету, который про бивается в щель под закрытой дверью, это понимание проникает во всю систему и оказывает успокаивающее и, в конечном счете, корректирующее воздействие на многие части “я”. Стабилизация также учит тому, что когда происходит аффективное нарушение, то оно не вечное и не невыносимое, а временное, и что ему на смену придет положительный и укрепляющий опыт. Хотя клиенты болезненно ощущают разрывы в отношениях, такие разрывы могут оказаться относительно незначительными, в большинстве случаев их легко устранить или даже они могут иметь положительный эф фект. Этот урок происходит во время развития терапевтического альянса
сприсущим человеку потенциалом неправильной сонастройки и коррек ции курса. Обучение может быть совершенно новым и поначалу немыс лимым на фоне предыдущей истории клиента, но такая работа должна начинаться как можно раньше в процессе лечения.
Повторяющийся опыт колебаний между нарушением и ресурсом имеет эффект разрушения остаточного и реактивного симпатического возбуждения, связанного с травмой, при сохранении опоры на силу те рапевтических отношений и/или контекст и ресурсы настоящего време ни (см. также главу 19). Даже до того, как начать полноценную работу
стравмой, терапевт может признать и использовать мягкое колебание между частью “я”, обладающей ресурсами, и частью, испытывающей тревогу, и использовать это как средство для повышения доверия к себе. Сонастроенное присутствие терапевта может изначально быть основ ным ресурсом отношений для него, на который он может опираться, но при этом также происходит укрепление частей “я” клиента. Колебания между нарушениями и ресурсами демонстрируют, что нарушения могут
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
380 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
быть временными и ограниченными, а восстанавливающие ресурсы бо лее доступны, чем предполагает посттравматический клиент, что делает само изменение более терпимым. На основе этого опыта и этих новых усвоенных ожиданий начинает зарождаться надежда.
Как сказал Ричард Клюфт, “чем медленнее идешь, тем быстрее дой дешь” [Kluft, 1993]. В терапии нужно медленно продвигаться вперед, чтобы клиент мог переносить такие терапевтические движения. Это важ но и для экономической эффективности лечения, а также для развития у клиента чувства эффективности и достижений.
Последовательность терапевта
Терапевт должен принять ответственность за определение и поддер жание структуры лечения. Это один из наиболее важных элементов роли терапевта в отношениях с человеком, пережившим комплексную травму. Такая стратегия должна сохраняться даже при сопротивлении клиента потере контроля над ее важными характеристиками. Глубокое обсужде ние структуры терапии и реакции клиента выходит за рамки данной гла вы и хорошо раскрыто в общей литературе по психотерапии. Однако есть несколько элементов терапевтического альянса, которые важно вклю чить в первоначальный контракт на лечение. Терапевт должен хорошо их проработать, чтобы не возникло множество довольно известных и по тенциально серьезных проблем. В худшем случае эти упущения и ошиб ки могут нанести непоправимый вред терапии и клиенту с возможными юридическими последствиями и плохим влиянием как на клиента, так
ина терапевта.
Вначале терапии и через определенные промежутки времени, когда это возникает в ходе работы, необходимо определить некоторые структурные элементы терапии и записать их в терапевтическую карту: роли и обя занности терапевта и клиента, стоимость лечения, правила отмены сеан са и последствия неявки, порядок действий в чрезвычайных ситуациях, место проведения сеансов, правила и порядок оплаты, ограничения в от ношении таких тем, как прикосновения и подарки, что считается умест ным, а что — нет, границы терапевта в отношении личной жизни. В ходе лечения необходимо заранее и четко формулировать и оговаривать любые изменения в этой раскрытой и согласованной структуре, а не просто об новлять, менять или импровизировать без обсуждения. Любые изменения ранее согласованных условий будут вызывать эмоции, и терапевт дол жен это учитывать. Хотя в некоторых областях, в целом, можно сделать поблажки. В случаях клиентов, которые угрожают самоубийством или
Глава 14. Основы стабилизации 381
другими серьезными последствиями перед лицом настойчивости терапев та в отношении структуры и границ работы, нужно исследовать историче ские и текущие последствия рассматриваемого вопроса, а не резко ставить ультиматум. Разрушение границ может произойти, когда терапевт чув ствует, что его может напугать реакция клиента. Это может означать, что терапевту необходима супервизия, в ходе которой будет исследовано, как личный материал терапевта и/или бессознательный материал клиента ис кажает или заряжает ситуацию большей интенсивностью. Обратите вни мание, что небольшие изменения, в том числе размытые границы, могут казаться клиенту не менее угрожающими, чем значительные. Они их ча сто воспринимают как предвестие потери, эксплуатации или оставления. Потенциальные последствия легких или серьезных нарушений контракта, а также обоснование политики терапевта должны быть четко сформули рованы задолго до возникновения потенциальных трудностей.
Управление временем
На ранней стадии лечения клиницисту необходимо установить ожи дания клиента относительно темпа работы и хода терапии, чтобы клиент мог предвидеть процесс, в который вступает. Раскрытие плана лечения является обычным требованием, предусмотренным правилами инфор мированного согласия во многих юрисдикциях. Как упоминалось ранее, для плохо обработанного, диссоциативного, фрагментированного и бо язливого диссоциативного клиента, часто дезориентированного во вре мени и пространстве, очень важно иметь достаточно четкую карту пути лечения [/S5TD, 2011; Paulsen, 2009; Phillips & Frederick, 1995]. Также не обходимо разъяснить “я”-системе, что терапевт не будет передавать мате риал одной части другим частям или разрушать амнестические барьеры преждевременно, и будет сотрудничать с “я”-системой таким образом, чтобы темп терапии был приемлемым для частей “я”. В то же время те рапевт должен четко понимать, что, хотя клиент должен быть основным источником мотивации для достижения прогресса, терапевт будет мягко подталкивать его поддерживать оптимальный темп терапии, так, чтобы клиент не становился внутренне дезорганизованным. Идея сдержива ния материала до подходящего момента понятна системам, хотя часто они неохотно и с непониманием реагируют на мысль о том, что могут не иметь контроля над возникающими трудностями. Хаос и проблемы могут показаться многим знакомыми. В то время как системы некоторых клиентов настойчиво продвигаются вперед, другие медлят, и таким обра зом идут быстрее или медленнее, чем это необходимо.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
382 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
Управление временем сеанса — обязанность врача, которая делает боль шой вклад в стабильность клиента после сеанса. Ричард Клюфт предлага ет Правило третей в отношении того, когда следует проводить интервен ции на сеансе [Kluft, 1993]. Рассматривая сеанс как разделенный на три сегмента, независимо от его продолжительности, Клюфт советует не начи нать интервенцию, если она не была начата ко второй трети.
Трудности диссоциативного клиента при адекватном управлении вре менем могут полностью сорвать терапию. Об этом необходимо четко и на стойчиво говорить еще при возникновении первых признаков проблемы или при нарастающей тенденции [Paulsen, 2009]. То, что может начаться как побочный эффект дезорганизации, плохое сотрудничество частей “я” или потеря времени, может легко превратиться в избегание, управление тревогой или проверку преданности врача клиенту и терапии. Иногда клиенты приходят поздно или вообще пропускают приемы в результате конфликтов между теми частями “я”, которые с энтузиазмом относят ся к лечению, и теми, что сопротивляются или боятся. Для опроса всех частей, из-за которых клиент опаздывает, можно использовать подход, основанный на эго-состоянии. Искренние расспросы об этих частях и их проблемах в ходе беседы, а в идеале — при непосредственном контакте, а также признание и понимание сути их чувств или намерений помогут клиенту постигнуть истину в различных точках зрения вовлеченных ча стей [Putnam, 1989]. Это также поможет устранить сложности с амбива лентностью в отношении получения помощи и рассказа своей истории. Нередко встречаются части “я”, угрожающие наказать клиента за то, что он рассказывает семейные секреты, или за то, что он осмелился само утвердиться или установить какие-либо ограничения даже (или особен но) в отношениях с терапевтом. Клиент станет пунктуальным и сможет посещать встречи, если устранить опасения сопротивляющихся частей, ориентировать их на настоящее время и заверить в том, что их опасения будут учтены в работе.
И терапевт, и клиент должны получить поддержку и установить со трудничество той части, которая создает проблемы с управлением вре менем. Некоторые клиенты не приходят на прием. Если исследование смысла или внутренних препятствий не приносит результатов, то, воз можно, следует дать понять “я”-системе клиента, что терапевт в одиноч ку не может решить проблему. Если клиент тоже не может ее решить, то продолжать работу будет невозможно. В худшем случае планирование дальнейших сеансов, вероятно, придется отложить до того момента, ког да терапевт и “я”-система смогут выяснить, как продуктивно возобновить
Глава 14. Основы стабилизации 383
лечение. Этот шаг следует предпринимать только тогда, когда все другие варианты исчерпаны, а клиницист, при необходимости после консуль тации, оценил степень переноса и контрпереноса, которые могут быть задействованы.
Существует широкий спектр возможных глубинных проблем, кото рые обычно включают в себя трудности с прохождением теста: страх воз ражений со стороны других людей в жизни клиента; страх перед расту щими доказательствами того, что терапия действительно может приве сти к изменениям или извлечь скрытый материал; страх, что посещение терапии означает, что клиент “сумасшедший”; попытки частей “я” защи тить давнего обидчика. Терапевт пытается найти смысл отказа клиента от терапии, независимо от фактической динамики. Отказ также может произойти из-за большого количество искажений, связанных с прошлым опытом оставления или отвержения, и может повредить текущему (или потенциальному будущему) терапевтическому альянсу. Интерпретация клиентом того, что терапевт отверг его, может разрушить ожидания чело века в отношении будущей помощи из любого источника. Приостановка или прекращение терапии — серьезный шаг. Его следует предпринимать только после длительных и тщательных усилий по поиску другого реше ния и только если он отражает реальную опасность для терапевта. В то же время терапевт не должен позволять клиенту разрушать контрактное соглашение во вред врачу.
Терапевтические разрывы
В ходе длительной терапии с диссоциативным клиентом разрывы в те рапевтических отношениях почти неизбежны. К счастью, эти разрывы часто можно устранить, и в процессе этого отношения могут стать более глубокими. Как отмечалось выше, в терапевтическом альянсе есть два распространенных источника проблем. Это либо результат фактической ошибки терапевта, либо посттравматическое ожидание клиентом преда тельства или вреда, спроецированное на взаимодействие с врачом. Если терапевт допустил ошибку, например, неправильно указал время приема, чтобы исправить ситуацию, ему нужно откровенно признать факты и при нести соответствующие извинения. Многие клиенты выросли в семьях, где опекуны отрицали вред и свои ошибки или приписывали их каким-то качествам ребенка. Ответственный терапевт, однако, присоединяется к реальным переживаниям клиента по поводу своей ошибки и полностью выслушивает жалобу, не защищаясь. После того, как жалоба полностью высказана, терапевт отвечает с соответствующей степенью сожаления
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
384 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
и извинения. Эта последовательность действий может быть совершенно новой для клиента и хорошо поможет в процессе восстановления. С дру гой стороны, если локус разрыва частично или полностью основан на спро ецированных клиентами травматических ожиданиях, терапевт может выразить признание и сострадание к чувствам клиента и предложить ему вместе поразмышлять над этим, задаваясь вопросом, впервые ли клиент испытывает подобное, или это старое, знакомое чувство и переживание. Затем терапевт может сказать следующее.
Итак, когда я (описывается поведение терапевта), несмотря на то что вы были здесь и в некотором роде знаете, что (вы в безопасности/ вас уважают/что угодно), в то же самое время, это вызвало в памяти воспоминания о моменте, когда (был причинен вред)? Я понимаю, почему это заставило вас чувствовать (расстройство/страх/боль).
В ходе терапии толерантность к разрыву и репаративному успеху мо жет стать источником важной информации о жизни клиента, углубить терапевтический альянс, добавить сдерживания и стабильности, давая понять, что не все “пойдет насмарку” при одной трудности или оплош ности в отношениях. По мере того, как терапевт раскрывается как несо вершенный, но человечный человек, клиент может начать по-новому или глубже ощущать свою собственную человеческую природу.
Риск суицида и самоповреждения
Неблагоприятный опыт привязанности, повторяющееся травматиче ское воздействие, экзистенциальные последствия, характерные для хро нической травматизации, неизбежные травматические интрузии и пост травматические когнитивные ошибки, помимо всего прочего, означают, что хронически травмированный клиент живет с постоянной угрозой самоубийства, которая может усилиться по любой причине. Отчасти самоповреждение, суицидальное поведение и самосаботаж являются свидетельством стойких изменений личности, вторичных по отноше нию к катастрофическому воздействию травмы [Herman, 1997]. Чтобы достичь безопасности важно тщательно оценить риск суицида на ранней стадии лечения, а также через соответствующие промежутки времени на протяжении всего курса терапии. Это дает клиенту понять, что он может открыто и без дестабилизации терапевта или терапии говорить о суициде. Подробный обзор этой важной темы выходит за рамки дан ной главы, но она уже рассматривалась в других работах [Bongar, 2002].
Глава 14. Основы стабилизации 385
Дополнительные комментарии по оценке риска суицида смотрите также в главе об оценке случая в этой книге.
Важно понимать, что доказательства самоповреждения не обязатель но свидетельствуют о суицидальных намерениях. Самоповреждение, даже если угрожает жизни, часто является стратегией управления собой, неудачной попыткой справиться с нахлынувшим травматическим мате риалом или поведенческим “рассказом” истории травмы. Это также мо жет быть свидетельством внутреннего конфликта между двумя или бо лее частями “я”. Терапевт должен внимательно и тщательно исследовать и устранять любое самоповреждение, но также должен определить его цель, поскольку самоубийство — только один из мотивов самоповреж дения.
Некоторые клиенты хорошо усваивают заменители самоповреждений, символически представляющие вред, который им причиняет их внутренняя динамика. В качестве примера можно привести приклады вание льда к коже до болезненных ощущений, плотный резиновый жгут, вызывающий дискомфорт, но не причиняющий реального телесного вреда, или использование красных маркеров для обозначения мест, где в случае самоповреждения будет кровь. Эти заменители позволяют безо пасным способом выразить тот или иной аспект истории.
Госпитализация
К некоторым клиентам, однако, необходимо применить ресурсы ста ционарного лечения ради обеспечения их безопасности. К сожалению, для большинства клиентов с диссоциативным расстройством идентично сти (ДРИ) или неуточненным диссоциативным расстройством (OSDD), лечение в стационарной среде неэффективно, если только терапия не разработана специально для удовлетворения потребностей клиентов с комплексной травмой {[Loewenstein, 2006; ISSTD, 2011] — обсуждение рисков и преимуществ госпитализации).
Внешние проблемы безопасности
Внешние угрозы для клиента могут принимать различные формы, включая такие риски, как отсутствие жилья, недостаточное питание, изношенная одежда, бедность, отсутствие необходимой медицинской помощи, неправильное лечение из-за ошибочного диагноза и т.д. Такие риски, более доброкачественные, чем те, что злокачественно нанесены вредоносными другими. На них важно немедленно обратить внимание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
386 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
через привлечение соответствующих государственных служб, агентств или других сервисов. Доброкачественные или недоброкачественные по своей сути, требования закона о предстоящем судебном разбира тельстве могут привлечь дополнительные профессиональные ресурсы. Признание риска, мобилизация чувства здорового права, просьба об ус луге и терпимость к этому процессу могут выходить за рамки текущих возможностей клиента и стать сферой компетенции терапии, услуг по ведению случая и других поддерживающих ресурсов.
Чтобы еще больше усложнить ситуацию, клиент с диссоциативным расстройством без лечения часто страдает от того, что Ричард Клюфт называет “синдромом подсадной утки” [Kluft, 1990b]. Научные данные подтверждают распространенное клиническое наблюдение о том, что клиенты, не умеющие заботиться о себе, склонные к идентификации с агрессором и способные диссоциировать сигналы опасности, чаще стра дают от нападений как близких, так и незнакомых людей. Попытки спра виться с дисфорией, включающие в себя выраженные неврологические
ипсихологические последствия травмы, предрасполагают выжившего человека к злоупотреблению психоактивными веществами или другим зависимостям, часто до такой степени, что клиент и, возможно, его семья подвергаются опасности. Особую озабоченность в случаях ДРИ/OSDD вызывает опасение клиента, что обидчик причинит боль или убьет кли ента, его семью, терапевта или его семью. Бывает трудно помочь клиенту определить, когда это всего лишь остатки чувства хронической опасно сти и угрозы, возникшего в детстве, или это реальная угроза, основан ная на фактах. В некоторых случаях у обидчика может быть реальная
исерьезная заинтересованность в предотвращении раскрытия инкри минируемых ему секретов. Это особенно верно, когда клиент осознает причиненное зло и достигает чувства личной власти, так как обидчик может ощущать риск судебного преследования или других юридических действий. И особенно верно, если клиент стал жертвой группы, состо ящей из нескольких преступников. В некоторых случаях всепроникаю щее чувство клиента, что преступник причинит боль или убьет его (или близких), может быть воспоминанием об угрозе, испытанной в прошлые годы или десятилетия.
Еще больше усложняет ситуацию то, что у многих клиентов с ком плексной травмой есть части, идентифицирующие себя с обидчиком. Эти интроекции обидчика могут быть глубоко дезориентированы по от ношению к настоящему времени и месту, а также к тому факту, что они на самом деле — часть клиента, а не аспект или помощник внешнего
Глава 14. Основы стабилизации 387
обидчика. Клиницисту важно управлять любыми контрпереносными ре акциями на страхи клиента, но в некоторой степени необходимо устано вить безопасность в лечении. Это поможет в процессе определения того, существует ли текущая внешняя угроза или же она основана на вну треннем уровне и является частичным воспоминанием или повторением прошлого времени. Если угроза реальна и является внешней, то терапевт и клиент должны определить реалистичную степень риска и предпри нять необходимые, но реалистичные защитные шаги. К этой сложности добавляется то, что на ранних этапах терапии амнезия и другие защит ные механизмы действуют против полного осознания случившегося. Однако тот факт, что произошла “утечка” чувства риска, говорит о том, что отдельные части “я” могут быть способны предоставить некоторую полезную информацию, при условии, что другие аспекты “я” и связанные с ними аффекты надлежащим образом отделены от воздействия. Если источник угрозы внутренний и связан с частью, основанной на интроецированном обидчике, все равно может существовать некоторая степень реального риска. Например, часть может совершить самоубийство или повредить тело, или часть, лояльная к обидчику, может “убить” другую часть или повредить ее тело. Чтобы устранить такие риски, важно рабо тать с интроекцией обидчика. Это совершенно другой терапевтический путь, который будет рассмотрен далее в этой главе.
Локус нарушения - внутренний или внешний
Когда клиент с хронической психологической травмой поступает на лечение в кризисном состоянии или позднее проявляет признаки кризиса и дестабилизации, терапевт все равно должен определить локус обостряющего фактора или воспринимаемой угрозы, на которую реаги рует клиент. Есть ли текущие внешние обстоятельства, порождающие и оправдывающие степень нарушения? Если да, то обусловлена ли ре акция каким-либо внутренним искажением или значением, основанным на травме? Порождена ли угроза стабильности внутренней динамикой? То есть, когда клиент находится в состоянии аффективной дисрегуляции и кризиса, возникает вопрос о том, что можно считать “географией” дистресса. Вопросы типа “происходит ли это сейчас, является ли частью воспоминаний, реконструкцией, рассказывающей историю клиента” важны для процесса терапевтической оценки, равно как и соображения о безопасности клиента от внешних рисков. Прямой опрос хронически травмированного и диссоциативного клиента сам по себе может не дать хороших результатов. Вследствие посттравматического отключения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
388 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
от своих аффективных “приборных датчиков” части клиента не обла дают ни способностью ко внутреннему наблюдению и метарефлексии, ни способностью замечать растущие признаки внутреннего дистресса, ни способностью определить генезис текущего повышения дистресса.
Диссоциация как стратегия решения проблем оказывается дорогосто ящим средством, как только человек удаляется от первоначального кон текста перманентной угрозы и вреда. Она работает скорее как рубильник “включено-выключено”, чем как реостат, способный модулировать сте пень воздействия. Через диссоциацию клиент стирает следы дистресса, переходя в состояния, которые либо менее подвержены воздействию стимула, либо менее аффективно вовлечены. В результате может прак тически отсутствовать проработка и адаптивное разрешение проблемы посредством переработки. Вместо этого приходится постоянно прибе гать к краткосрочной “первой помощи” — отсечению или переключению от дисфорических переживаний. Кроме того, части внутренней системы клиента с ДРИ/OSDD воспринимают друг друга как “других”, а иногда и как “внешних”. В результате клиент часто не может заметить нарас тающую проблему, переносить дисфорию в достаточной степени, чтобы оценить ее, или точно определить локус текущего нарушения. Сложно точно определить, воспринимает ли обычно эта группа клиентов угро зу как внешнюю. Задача определения локуса расстройства может быть возложена в первую очередь на терапевта, до тех пор, пока терапия не до бьется достаточных успехов в этой общей атрибуции. При проведении оценки клиницист должен уделить внимание следующим факторам.
Диссоциативная “я”-система, состоящая из сплетения отношений между частями в различных конфигурациях, также взаимодействует с различными людьми и социальными структурами извне. К ним отно сятся терапевт, супруг, семья, начальник, друзья, а также общество, куль тура и социум в целом. Когда различные уровни межличностных систем взаимодействуют, в игру вступают принципы системной динамики. Для наших целей особенно актуальны некоторые системные концепции и принципы работы, в частности гомеостаз, проницаемость границ, пет ли обратной связи и смена состояний. Эта динамика действует во вну тренней “я”-системе эго-состояний или частей, как показывают модели объектных отношений и терапии эго-состояний. Системное поле не зна ет границ, и эти же принципы работают во взаимодействии между вну тренними состояниями и межличностными отношениями. За пределами “я”-системы частей сеть взаимодействия и потенциальной дисрегуляции включает в себя системы органов, мозговые цепи и биохимические