5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
479 |
о самоописании, которое можно легко или с трудом получить от части, хранящей воспоминание, без аффективной перегрузки. Другая часть мо жет быть лучше расположена для описания последовательности. Иногда случается, что несколько частей могут хранить фрагменты одного и того же отрезка времени. Они могут быть или не быть в состоянии перераба тывать их одновременно без перегрузки. В этом случае может потребо ваться фракционирование по временному сегменту, по части и, возмож но, по каналу.
Колебания
Двумя распространенными методами переработки травмы явля ются сенсомоторная психотерапия (СП; см. также главу 19) и ДПДГ [Shapiro, 1995, 2001]. Эти два метода в значительной степени совмести мы [Paulsen & Lanius, 2009], но между ними есть существенные разли чия, что касается стандартного протокола ДПДГ с недиссоциативными клиентами. В частности, в стандартном протоколе ДПДГ выбирается картинка-мишень, определяются негативные и позитивные когниции, оценивается валидность позитивной когниции и проговаривается эмо ция, ее интенсивность по шкале субъективных единиц дистресса (SUD), а также ее местоположение в теле. Затем человек приступает к перера ботке, не останавливается и не возвращается в состояние позитивного ресурса пока оно спонтанно не сместится или пока клиент не достигнет нулевого или единичного дистресса. В это время предварительно вы бранная позитивная когниция либо уточняется, либо устанавливается
впервоначальном виде.
Впротивоположность этому, в СП и других видах соматической работы позитивное ресурсное состояние обычно выбирается первым и укрепляется в телесном ощущении. Затем происходит кратковремен ное обращение к травматическому нарушению, часто только на короткое время и только по его границам, и после этого короткого времени вни мание возвращается к позитивному ресурсному эго-состоянию. Одна из стратегий в соматической работе включает в себя колебания между травматическим и ресурсным эго-состояниями. Обычно пребывание
вресурсном эго-состоянии кратковременно, и через такое же короткое время внимание целенаправленно или интуитивно возвращается к трав матическому нарушению, иногда называемому травматическим вихрем. Это колебание между травматическим вихрем и позитивным ресурсным эго-состоянием является центральным для самого способа, с помощью
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
480 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
которого травма метаболизируется при соматической работе. Хотя раз витие ресурсов было интегрировано в ДПДГ-процедуры [Кот & Leeds, 2002], вызванные колебания между травмированным и ресурсным со стоянием, т.е. остановка переработки в середине процесса для перехо да в позитивное состояние, считается совместимой и может дополнить стандартный протокол ДПДГ.
Хотя механизм действия при намеренном вызывании колебаний не известен, его можно представить в виде доступа к различным эго-со- стояниям, т.е. к травмированному и ресурсному состояниям, тем са мым активируя различные нейронные сети и интегрируя их в процесс. Предполагается, что это связано с активацией тревожного материала, переключением внимания на позитивное, созданием пространства при химической реакции на тревогу, в течение которого мозг имеет воз можность очистить и метаболизировать тревогу, вызванную предше ствующим воздействием травматического вихря. Как будто существу ет пространство и время для команды уборщиков, которые приходят
впромежутках между аттенциональными воздействиями на травму. Эти колебания, также называют маятником [Levine, 2010], они включают
всебя важные элементы: ритм движений и даже элемент развлечений,
которые считаются основными в процессах исцеления [Molinari, Leggio, Cerasa, & Thaut, 2003].
Снедиссоциативными клиентами, чтобы остаться верным хорошо из ученному стандартному протоколу ДПДГ, терапевт не должен прерывать переработку, чтобы вернуть внимание в эго-состояние, требующее ресур сов. Однако для диссоциативных клиентов стандартная стратегия ДПДГ, заключающаяся в том, чтобы начать с самого начала и неумолимо идти
кконцу переработки конкретной целевой эксплицитной памяти, будет подавляющей и приведет к наводнению. Поэтому для предотвращения срывов важно и целесообразно использовать описанные выше методы фракционирования. Однако даже при тщательном планировании прак тически гарантировано, что при переработке травмы возникнут неожи данности. Если в процессе переработки “эмоциональное переполнение” происходит до такой степени, что идет неожиданное переключение (не как часть перерабатываемого воспоминания или ожидаемое как часть цепи переживаний, одно звено за другим, а переключение в настоящем времени, чтобы избежать переработки), это значит, что интенсивность переработки слишком велика. В этом случае терапевту необходимо при влечь внимание клиента и предпринять различные шаги для восстанов ления осознания двойного внимания, особенно путем заземления или
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
481 |
ориентации настоящей части на текущее место, время и другие обстоя тельства для создания чувства безопасности. Вполне вероятно, что те рапевту придется использовать методы терапии эго-состояния, чтобы договориться о решении проблемы переработки в настоящем времени.
Восходящая и нисходящая переработка
Понятия “восходящая” и “нисходящая” относятся к типам переработ ки информации, в частности, к направлению ее потока [Palmer, Rosch, & Chase, 1981].
Восходящая переработка характеризуется отсутствием направления более высокого уровня в сенсорной обработке, в то время как нисходя щая отражает неокортикальные процессы более высокого уровня, такие как когниции. Нисходящий подход отражает дедуктивные рассуждения,
вкоторых формулируется общее представление о “я”-системе. С другой стороны, восходящий подход использует индуктивное рассуждение, сое динение мелких восприятий для создания более крупного, что отражает то, что является “собиранием воедино”, или синтезом.
Нисходящая и восходящая переработки информации также отраже ны в трех уровнях архитектуры мозга, предложенных Полом Маклином [MacLean, 1990]: сенсомоторный уровень переработки информации, включающий в себя ощущения и запрограммированные двигательные импульсы, инициируемые, в основном, нижними, рептильными отдела ми мозга; эмоциональная переработка, осуществляемая более интерме диальной лимбической системой; и когнитивная переработка, осущест вляемая лобной корой верхних отделов мозга. Эти три уровня взаимо действуют и влияют друг на друга одновременно, функционируя как единое целое, причем степень интеграции каждого уровня переработки влияет на эффективность других [Damasio, 1999; Schore, 1994].
При переработке травмы методом ДПДГ обычно используют одно временно стратегии нисходящей и восходящей переработки инфор мации, в то время как СП, в частности, фокусируется на использова нии восходящего подхода к переработке травмы. Восходящая пере работка, полностью фокусируясь на небольших аспектах сенсорного опыта и восприятия, позволяет фракционировать и титровать опыт, тем самым уменьшая потенциальную перегрузку нервной системы. Это органическая стратегия, которая растет в сложности и полноте,
витоге приводя к более широкой картине в контексте настоящего мо мента. Использование восходящей переработки в сочетании с ДПДГ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
482 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
обсуждается в главе 21 “На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и сомати ческие интервенции”. По опыту авторов, этого типа переработки может быть достаточно при простых диссоциативных расстройствах; при бо лее сложных диссоциативных расстройствах для полной переработки обычно требуются дополнительные нисходящие стратегии, например вмешательство в эго-состояние.
Новое имя: TOTEMSPOTS
Способность к фракционированию по информационным каналам может быть очень важна при использовании ДПДГ при комплексной травме. Из-за ограничений существующих моделей можно предполо жить, что будет полезным новый удобная запоминающаяся аббревиа тура, основанная на том, как мозг перерабатывает информационные ка налы. Она должна отражать не только подкортикальные аффективные схемы Яака Панксеппа на уровне периаквадуктального серого вещества (PAG), но и уникальную природу обоняния (запахи) и связанного с ним чувства вкуса; визуальный, слуховой и тактильный/кинестетический вкусы также предлагают потенциальные способы фракционирования переработки информации. Кроме того, когниция (она же знание, мысль, убеждение) является неокортикальной и может в некоторой степени от личаться от объектных отношений и их паттернов, которые, вероятно, возникают на более низких уровнях мозга, например, на уровне минда лины и других базальных ганглий [Panksepp & Biven, 2012]. Наконец, духовный/интуитивный канал переработки, который, вероятно, в значи тельной степени связан со смыслом и может быть переработан отдельно по мере необходимости, хотя не все клиенты обязательно считают его неотъемлемой частью личности.
В соответствии с этой нейробиологической концепцией, Сандра Полсен предлагает аббревиатуру TOTEMSPOTS (мнемонический код на английском языке), обеспечивающую дополнительную специфич ность и полезность в контексте переработки травмы, в отношении кана лов, по которым ДПДГ и переработка травмы могут быть фракциони рованы гипнотически. TOTEMSPOTS использует каналы, названные в описанных ранее подходах фракционирования интенсивной травма тической памяти, чтобы сделать ее более управляемой. В аббревиатуре TOTEMSPOTS каналы расположены в последовательности, которая фиксирует все большее отдаление от субъективного чувства пережива ния, начиная с самого отдаленного и абстрактного.
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
483 |
С терапевтической точки зрения, когда врач предлагает клиенту пред ставить себе изображение травматического события на экране, он диссо циирует более близкие каналы аффекта, телесных ощущений, обоняния, вкуса и осязания. Только зрительные образы и, в меньшей степени, слу ховое восприятие легко дают возможность объективности и осознанной или наблюдательной позиции. Телесные ощущения являются наиболее основополагающим и субъективным каналом, когда субъективное вла дение опытом более желательно, чем объективная позиция наблюдения. Кроме того, аффект, запах и вкус — каналы, заставляющие клиента осоз нать, что данный опыт является его собственным. Для титрования ин тенсивности переживания и темпа работы терапевт должен умело прак тиковать движение между отстраненным наблюдающим образом или субъективным и непосредственным ощущением. Эта тенденция наме ренно вызвать колебания является центральной в соматической работе [Levine, 2010] и фундаментальной для внутренних процессов исцеления, как в спонтанных колебаниях, когда тело переходит в состояние коге рентности [Siegel, 1999].
Каналы TOTEMSPOTS начинаются с самого субъективно непосред ственного и простираются до самого отдаленного.
Т(Taste) — вкус. Его часто связывают с обонянием, но в мозге он ор ганизован отдельно [Blake & Sekuler, 2005]. Хотя отдельно перераба тывать эти два ощущения бывает непросто, иногда гипнотическое внушение может помочь разделить их на части, когда переживания слишком интенсивны, чтобы перерабатывать их одновременно. Хотя вкус не всегда имеет значение в травматическом воспомина нии, он определенно может быть, и когда имеет значение, его полез но перерабатывать самостоятельно. Вкус не только непосредственен для клиента, но и ощущается внутри тела. Если мы пробуем что-то на вкус, мы “сливаемся” с этим, поглощаем это, что является оконча тельной дифференциацией себя; мы — то, что мы едим.
О(Olfaction) — обоняние. Запах, имеет свой собственный обоня тельный нерв, базовый и примитивный для животного опыта (бо лее подробное обсуждение запаха см. в главе 21). Запах может быть чрезвычайно важным и особенно неизгладимым, сенсорным, ужа сающим и подавляющим чувственным “отпечатком”, связанным с определенным травматическим опытом. Если его можно иден тифицировать, его следует рассматривать как отдельную перера ботку. Опять же, у некоторых клиентов гипнотическое внушение может позволить разделить вкус и обоняние, если это необходимо
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
484 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
для снижения интенсивности. Обоняние связано с отвращени ем, как и вкус, но обонятельная функция может восприниматься на некотором расстоянии от тела, в большей степени, нежели вкус. Обоняние указано на втором месте, перед тактильными ощущени ями, потому что и вкус, и обоняние часто ассоциируются с отвра щением даже больше, чем тактильные ощущения, хотя это зависит от человека и от деталей его травмы. Мы можем почувствовать за пах тухлого яйца, не попробовав его на вкус.
Т(Tactile) — прикосновения (тактильные ощущения). Это относится к кинестетическим или иным ощущениям, воспринимаемым через прикосновение, телом — внешне через кожу, или внутренне — через органы тела. Тактильные и кинестетические ощущения являются основополагающими. Они более подробно рассматриваются в этой главе (восходящая переработка), а также в главе 21 “На пути к вопло щенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции”. Сенсомоторные, соматические переживания и соматическиетрансформационныетера певтические подходы ориентированы на переработку травмы на этом уровне канала травмы (см. также главу 19). Однако в TOTEMSPOTS
другие чувства, помимо кинестетического (прикосновения), такие как образ, звук, запах и вкус, рассматриваются отдельно, потому что они могут быть отдельно фракционированы при переработке травмы
унекоторых людей, когда это необходимо для титрования интенсив ности переживания. Мы можем вытянутой рукой коснуться лепестка цветов, не ощущая их запаха. Тактильные ощущения на расстоянии вытянутой руки являются более отдаленными, чем тактильные ощу щения внутри (несколько примеров: сердце, солнечное сплетение, гениталии), которые более непосредственны.
Е(Emotion) — эмоция. Иногда называемые аффектами, эмоции могут быть объектом отдельного воздействия. Эмоции основаны не только на семи жестко запрограммированных подкорковых аф фективных схемах, с которыми мы рождаемся и которым не нужно учиться [Panksepp, 1998], но и на тех тонких комбинациях, кото рые выучиваются и накапливаются поверх или после этих базовых эмоций. Аффект почти всегда имеет корреляты с ощущениями, поэтому здесь он приведен сразу после тактильных ощущений, но у некоторых клиентов может быть выделен отдельно для титрова ния интенсивности. Аффект переживается полностью субъективно, а из всех эмоций ни одна не является более субъективной, нежели стыд. Центральная роль стыда в диссоциации подтверждается его
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
485 |
обсуждением в нескольких других главах части II (например, в гла вах 15, 16 и 20). Здесь он понимается как уничтожение идентично сти, когда ее непрерывное переживание должно быть прервано из-за остроты дискомфорта от стыда. Эмоции переживаются в ядре, вдоль чакр или энергетических центров, или в туловище, в основном, хотя могут ощущаться и периферически в конечностях (особенно в но гах, руках, челюсти и горле).
М(Movement) — движение. Оно относится к фактическому на блюдаемому поведению, которое можно увидеть и которое может иметь корреляты ощущений. Более тонкие поведенческие прояв ления могут включать в себя тики, сжимание зубов, слезящиеся или закатывающиеся глаза и даже полное и неестественное отсут ствие каких-либо движений, застывшую неподвижность (см. также главы 3 и 7), помимо таких видов поведения, как плач, сжимание рук, скручивание и т.д. Открытую вербализацию или крик следует отнести к двигательному поведению. Фокус на соматических ми кродвижениях является специфической терапевтической техни кой, которую можно применить к этому информационному каналу, поскольку она высвобождает сдерживаемые симпатические воз буждающие реакции при медленных движениях [Levine, & Gabor, 2010]. В процессе ДПДГ воображаемое представление движения может привести к аналогичному высвобождению и восстановле нию (см. главу 16). Движение позволяет завершить реакции “бей” и “беги”. Действительно, часто появление движений или признаков симпатического возбуждения во время переработки травмы сви детельствует о прерванной или усеченной реакции “бей” и “беги” в момент травмы. Возобновление и завершение движения позволя ет возобновить интеграцию активной защитной аффективной реак ции в поведенческий репертуар клиента.
S (Sound) — звук. Также называемый слуховым ощущением, звук от носится к информации, которая воспринимается через уши и может иметь сенсорные корреляты, например, если звук вызывает вибра цию или боль. Когда звук слишком громкий, он очень непосред ственный и внутренний; однако в норме звук позволяет нам воспри нимать предметы или события на большем расстоянии, чем осяза ние, вкус или запах. То есть мы можем услышать звуковой удар, но не коснуться его.
Р(Picture) — картинка. Визуальные образы или картинки травмати ческого опыта можно рассматривать либо с точки зрения жертвы,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
486 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
либо с потолка или стены, глядя вниз на жертву в момент диссо циации. Наблюдение издалека — это маневр дистанцирования для выживания. Другие аспекты воображения важны в лечении и восстановлении травмы в воображении, как описано в главе 16. Зрительные картинки или образы более далеки, нежели звуки. Мы можем видеть солнце, но не слышать его.
О(Object Relations) — объектные отношения, или паттерны отноше ний, выученные в период привязанности в младенчестве. Если вы не знакомы с термином “объектные отношения”, просто замените слово на “другой” или “значимые другие” из детства или взрослой жизни. Научение объектным отношениям рассматривается как вто ричная аффективная переработка [Panksepp, 1998], происходящая на уровне миндалины и других базальных ганглий. Это, по сути, реакция на обусловленный или выученный ответ, который может задействовать соответствующие аффективные схемы, но не обяза тельно происходит на сознательном или неокортикальном уровне. Раннее научение тому, чего следует ожидать в отношениях с други ми людьми, играет центральную роль в формировании многих сим птомов. Отношения с одним или несколькими первичными опеку нами могут быть проработаны как отдельное измерение, в рамках специального, такого как ДПДГ, подхода к переработке травмы или в рамках психоаналитического подхода. “Другой” находится на расстоянии от “я”, но связан с ним. “Они” не являются “нами”, но мы в отношениях с ними. Отношения с другими людьми при определенных травмах (например, инцест, жестокое обращение, пренебрежение, опыт привязанности) могут быть переработаны до определенной степени дифференциации. Однако дифференциа ция требует определенной объективности и проницательности, по этому требует участия неокортекса, и эти прозрения переживаются как несколько более отдаленные от “я”.
Т(Thought) — мысль. Мышление, также называемое познанием (когнициями), включает в себя ряд категорий: ожидания, “я”-кон- цепцию, убеждения (в том числе блокирующие, мешающие исце лению), категоризацию, факты, понимание, значение, знания, при обретенные навыки и многое другое. Чтобы прояснить некоторые значения и убеждения, связанные с пережитым опытом, в проме жутках между более соматически ориентированными интервенци ями, при переработке травмы фракционирование может включать
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
487 |
в себя переработку фрагмента памяти с помощью ДПДГ или гипно тической абреакции, чередующуюся с когнитивно-поведенческой терапией. В то же время когнитивные озарения могут возникать непосредственно в процессе ДПДГ, и терапевту бывает полезно гипнотически предложить клиенту вначале перерабатывать только когнитивный канал. Хотя мысли могут меняться, как бы далеки они ни были. В целом мысли — это абстракции, или по крайней мере более абстрактные, чем, скажем, запах, прикосновение или эмоция.
S (Spirit) — дух. У некоторых клиентов информация, связанная с ду ховностью и интуицией, родственником духа, является самой боль шой абстракцией из всех, но при этом глубоко личной, хотя это не от носится к каждому клиенту или каждому терапевту. Таким образом, самая далекая тайна — “божественное” — переживается наиболее лич ностно. Это вызвано чувством связи человека со внутренней и внеш ней сферами. Именно в этой сфере формируется смысл как бытия, так и страдания в мире. В буддийском понимании духовность связана с потерей ощущения своего тела. Прежде чем отпустить ощущения тела, необходимо их обрести. По этой причине духовность отмечается в последнюю очередь как самый загадочный и парадоксальный ин формационный канал. Мы предоставляем читателю самому решать, близок ли он к духовному или далек.
Зацикливание сигнализирует о необходимости дополнительного фракционирования
Маневры эго-состояния для разрешения негативных циклов обыч но включают в себя выяснение того, что переработка действительно “застряла”. Сандра Полсен отмечает два типа зацикливания, один из которых представляет собой тугую петлю, как заезженная пластинка, а другой — “круги по взлетной полосе”, когда пейзаж вроде бы меняет ся, но в конце концов повторяется, и приходит осознание того, что чело век действительно не продвигается вперед. Терапевт должен спросить, застрял ли процесс переработки или меняется “понемногу”, потому что даже небольшие изменения указывают на то, что процесс продолжается. В таком случае вмешательство не требуется. Однако, если процесс пе реработки зацикливается сильно (как в случае с пластинкой) или слабо (как при круговом движении самолета), терапевт должен выяснить при роду проблемы, спросив, кто может помочь ему разобраться, или сказав:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
488 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
“Я хотел бы поговорить с тем, кто будет участвовать в работе далее”. Это вызовет либо переключение в комнате, либо переключение в конфе ренц-зале в сознании, как только внимание клиента будет направлено туда. Проблема, как правило, может заключаться в следующем.
■Часть, которая не давала согласия или не участвовала в терапии, была пробуждена переработкой и пребывает в замешательстве от носительно происходящего.
■Часть, которая намеревалась осуществлять процесс, не чувствует себя достаточно сильной, чтобы продолжать.
■Лояльной и защищающей обидчика части не нравится направле ние, в котором идет переработка.
■Часть может не понимать, что настал ее черед.
Решения включают в себя следующее.
■Информированное согласие для только что идентифицированной части.
■Поиск других частей или ресурсов для усиления части (также на зываемый “сэндвичем ресурсов” [Paulsen, 1995]).
■Ориентация интроекции обидчика или части, лояльной к нему, на тело и жизнь, в которых они существуют на самом деле; оценка, ободрение и напоминание, что они являются внутренними, а не ре альным обидчиком, и таким образом снимают с себя ответствен ность за преступления обидчика, и т.д. [Paulsen, 2009].
■Спросить, готова ли часть посмотреть на все своими глазами.
Возможно также, что зацикливание происходит потому, что процесс переработки травмы должен быть более дробным, чтобы быть терпимым. Терапевт может обсудить это непосредственно с клиентом и применить любой из вышеперечисленных методов фракционирования.
Выбор в пользу восходящей либо нисходящей переработки
Терапевту, намеревающемуся фракционировать травматический опыт у диссоциативного клиента, необходимо решить, какой метод перера ботки использовать. Соматосенсорная обработка идет снизу вверх (см. главу 21), поскольку предполагается, что ощущения являются основой