5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения |
569 |
тактильное оборудование при ДПДГ может держать в руках сам клиент или он может прятать свои руки в рукава либо манжеты, чтобы вызвать тактильные ощущения без непосредственного прикосновения.
Ноги, не стоящие на полу, могут быть “незаземленными”, поэтому пред почтительнее постукивать по рукам, хотя длительное время это может быть неприемлемо для терапевта с точки зрения эргономики. Если диссо циативный клиент не переносит ни прикосновений, ни оборудования, ему может потребоваться самостоятельная билатеральная стимуляция посту киванием по рукам или по ногам попеременно. Другие способы включают в себя мягкий и успокаивающий тон терапевта, мягкое освещение и сво бодный доступ к предметам, вызывающим ресурсное состояние. Это могут быть собаки, лошади, прогулки на свежем воздухе, ароматические масла или другие предметы, активирующие вентральную вагальную нервную систему клиента и удерживающие его в окне толерантности [Siegel, 1999].
Возможное время и сеанс переработки РТ
Недиссоциативным клиентам может потребоваться всего два сеанса для проведения подготовительных шагов, хотя более типично проведе ние нескольких сеансов. Клиентам с высокой степенью диссоциации мо гут потребоваться месяцы или даже годы подготовки, прежде чем можно будет попытаться применить подход по переработке РТ из-за их хрупко сти, сопротивления, риска и трудностей установления договоренностей в условиях глубокого недоверия к терапевту. В этом подходе установ ление терапевтических договоренностей и доверительных отношений, конечно же, очень важно; проведенные в нужное время, эти процедуры могут значительно сократить время подготовки к ДПДГ.
Примерные сценарии для инициации переработки с помощью билатеральной стимуляции
Тщательная формулировка выходит за рамки данной главы, однако ав торы предоставят несколько сценариев для иллюстрации того, как время используется в качестве цели в подходе для переработки РТ. После того как подготовительные шаги выполнены, и получено информированное согласие на проведение переработки травмы, терапевт может сказать: “Оставив весь последующий материал в вашем «контейнере» и наблюдая за происходящим со своих мест в зале театра (или подходящая метафо ра), мы можем начать анализ по временным рамкам. Для начала, где вы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
570 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
были, если были, до вашего зачатия?”. Клиент отвечает в духовной или недуховной системе координат, и терапевт продолжает: “Обратите на это внимание”, — добавляя билатеральную стимуляцию с помощью посту кивания. Это необходимо, чтобы вызвать ощущение ресурса до того, как произойдет что-то плохое. У людей с духовными наклонностями часто возникает ощущение единства со Вселенной или любви Бога. Для более позднего периода времени, например, второго триместра беременности, терапевт может сказать: “Обращая ваше внимание на второй триместр беременности, просто обратите внимание и проявите любопытство, и мы посмотрим, что там”. Клиент будет сообщать о чем угодно — от мыс лей, телесных ощущений, аффектов и до ничего. Если возникло беспо койство, терапевту следует провести несколько циклов билатеральной стимуляции, чтобы увидеть, появятся ли еще мысли, если нет или если клиент не может спонтанно отпустить или разрешить это беспокойство, терапевт должен спросить: “Что бы вам понадобилось для достижения другого результата?”. Когда клиент сообщит, что ему было бы нужно, те рапевт может сказать: “Представьте, что все было так, как вам нужно, или что все произошло так, как вы хотели”.
Этот диалог будет повторяться и продолжаться с неоднократным пересмотром временных рамок, пока не останется никаких остаточных нарушений. Часто это требует повторного прослушивания историй в “клубах пыли” аффективного, соматического, когнитивного или по веденческого рассказа. Временной отрезок не бросают и не считают за вершенным, пока он не только полностью не прояснится, но и клиент не ответит утвердительно на вопрос: “Было ли у вас ощущение (или что еще вам было нужно), что вы получили то, что вам было нужно, так, как вам нужно?” — и не представит себе это достаточно убедительно. После того как временной сегмент полностью очищен и восстановлен в вообра жении, терапевт предлагает клиенту перейти к следующему временному сегменту. Временные сегменты могут быть разными, но чаще всего они составляют около трех месяцев. У диссоциативных клиентов временные рамки могут быть значительно меньше, в зависимости от обстоятельств и истории, чтобы предотвратить подавленность.
Переплетения в процессе переработки РТу диссоциативных клиентов
Спонтанные связи с адаптивными нейронными сетями возникают реже,чем пристандартнойДПДГ, проводимойсявнымивоспоминаниями,
Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения 571
при работе с РТ с имплицитной памятью, и особенно в работе с использо ванием подходов для РТ с диссоциативными клиентами. По-видимому, это связано с тем, что работа проводится на младенческих эго-состоя- ниях, а в то время у ребенка было очень мало адаптивных ресурсов. По этой причине, скорее всего, потребуются переплетения. Если перера ботка не продвинулась в контексте нескольких циклов, наиболее часто используют воображаемое переплетение, например: “Что бы вам понадо билось, чтобы получить другой результат?”. Или в фазе воображаемого восстановления: “Представьте, что вы получили то, что вам было нужно, так, как вам нужно” [O'Shea & Paulsen, 2007]. Подробное обсуждение возможных результатов переработки и принятия терапевтом решений выходит за рамки данной главы и подробно описано в других книгах автора. В частности, работа идет наилучшим образом, если терапевт может использовать целый ряд переплетений, особенно эго-состояний, когнитивных, образных, эмпирических, соматических и психообразова тельных, не только для подготовки, но и для получения “сдвигов” при “застрявшей” переработке. Два переплетения, ориентационное и времен ное, ключевые в этой работе.
В ориентационных переплетениях, особенно с диссоциативными кли ентами, терапевт напоминает им, обращаясь к конкретным частям “я”, нынешний год, место и обстоятельства, и, если часть является интроекцией внешнего человека, что она — не внешний человек, а его подобие, живущее в теле клиента.
Во временных переплетениях терапевт предлагает клиенту подумать, является ли данный опыт, который клиент относит к настоящему, частью истории ребенка. Временные переплетения требуют от терапевта быть хорошо сонастроенным на материал повторного переживания в реляци онном поле.
Обзор, высвобождение и восстановление
Кэти О’Ши лаконично описывает последовательность процесса пере работки РТ как включающую в себя “обзор, высвобождение и восстанов ление”, именно в таком порядке. Сначала в процессе переработки про сматривают нюансы имплицитной памяти с извлечением всех аспектов истории, которые можно извлечь, что позволяет высвободить энергети ческие и травматические аспекты. Если они не высвобождаются спонтан но, то смещаются с помощью переплетения, как описано выше. Наконец, период развития и его неудовлетворенные этапы восстанавливаются
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
572 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
ввоображении, чтобы завершить переработку. Как только этап восста новлен, временной период завершен, работа может перейти к следующе му временному интервалу с новым и прочным, только что завершенным, фундаментом. Для полноты картины все определенные ПК, возникшие
впроцессе переработки, должны быть установлены либо в конце каждо го цикла переработки, либо в конце 90-минутного сеанса, где это уместно, либо к концу дня переработки. Если ни одна ПК не возникла спонтанно у клиента, или если ни одна ПК не была зафиксирована интуитивно тера певтом в ходе переработки, терапевт должен спросить: “Приходят ли на ум слова, отражающие то, что вы сейчас думаете о себе?”. Если слова соответ ствуют критериям обычной ПК, то они становятся новой ПК для установ ки на ранний временной сегмент, сегмент переработки или сеанс.
Снедиссоциативными клиентами в конце сеанса переработки следу ет провести заключительное сканирование тела, если работа успешно дошла до конца определенного временного отрезка с адекватным раз решением. С диссоциативными клиентами этот шаг является слишком амбициозным, и успешной целью, скорее всего, будет сдерживание. Для всех клиентов шаги сдерживания могут включать в себя любые фразы, который обычно использовал данный клиент в течение предшествую щей терапии для завершения сеанса. Поскольку начальный шаг подхода для РТ включает в себя использование образа “контейнера”, этот образ следует применить в конце сеанса в контексте: “Положите, что осталось,
вваш контейнер сейчас, и дайте мне знать, когда завершите этот про цесс”. Для диссоциативного клиента эта фраза может звучать примерно так, как сказано ниже, или другими подобными фразами для окончания сеанса.
Спасибо каждой части “я”, которая помогла сегодня, позволив своим воспоминаниям храниться отдельно, а теперь соберите все фрагменты воспоминаний каждой части “я” и ребенка и позвольте этим фрагментам памяти отправиться в контейнер или контейнеры, именно так; поставьте контейнеры на полки, и я с благодарностью распушу облачные подушки для всех, кто этого хочет, и укрою вас облачными одеялами, и помашу на прощание, когда ваши облака уплывут и унесут вас далеко внутрь для глубокого исцеляющего сна, все глубже и глубже...
Преимущество предложенного выше сценария в том, что он двухсту пенчатый [Paulsen, 2009а]: один шаг для неэготизированных фрагментов
Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения |
573 |
памяти и один шаг для вовлеченных эго-состояний или частей. Это обе спечивает общесистемное метапознание, которое помогает в обоснова нии, темпе и стабилизации.
Конечно, если есть остаточные нарушения, или даже если их нет, кли ента следует предупредить о возможности продолжения переработки и/ или нарушениях сна. Также переработка РТ отличается от инструкций по подведению итогов для стандартного протокола ДПДГ. Клиент дол жен быть предупрежден о возможности того, что история ребенка может “просочиться” в нынешние отношения. Такая “утечка”, вероятно, будет отражать какую-либо незавершенную часть работы, находящуюся вне сознания, или следующую часть, готовящуюся к появлению. Терапевт должен проинструктировать клиента, что, скажем, если работа была остановлена на середине фрагмента, связанного с беспомощностью, ко торый не удалось разрешить, клиент может иметь сложности с доступом к этому чувству беспомощности, пока работа не будет продолжена в ка кой-то форме. Клиент может чувствовать себя беспомощным на работе или в браке и т.д., но есть вероятность, что это чувство подпитывается работой с состоянием ребенка. Клиент с большой вероятностью забудет это указание, и терапевт должен использовать какие-то средства напо минания об этой возможности, чтобы минимизировать риск декомпен сации или нарушения функционирования и отношений. Как минимум, на следующем сеансе, когда клиент будет сообщать о своем состоянии, терапевт должен внимательно выслушать признаки того, что он находит ся в эго-состоянии, подпитываемом ранней работой.
После того как определенный период времени был рассмотрен и трав мирующие аспекты были высвобождены и восстановлены, терапевт должен вернуться и проверить этот период на предмет появления до полнительного неразрешенного материала. Такая перепроверка может потребовать нескольких повторов, пока не обнаружится никаких оста точных эмоциональных, когнитивных, поведенческих или соматических нарушений для этого периода времени. Клиент может сообщить, что “все неплохо” или что нарушения “есть немного, но не сильно”, и это может быть минимизацией в нетерпении двигаться дальше. Другая очень рас пространенная причина минимизации заключается в том, что основной опекун дал понять младенцу, что потребности и чувства ребенка име ют минимальное значение. Терапевту придется неоднократно работать с интроекцией опекуна, используя приемы эго-состояния, чтобы снизить лояльность к агрессору, в соответствии с процедурами, рассмотренными в других книгах [Paulsen, 2009а, 2009b].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
574 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Однако если временной период не был полностью рассмотрен, высво божден и восстановлен, переход к следующему временному периоду является преждевременным и приведет к неполному разрешению сим птомов и, возможно, усложнит переработку последующих периодов. Лучше обеспечить полное разрешение, чтобы фундамент был полностью прочным для последующей переработки, и для того, чтобы этапы разви тия для этого временного периода были достигнуты воображаемо, что приведет к разрешению связанных с ним симптомов.
Хотя на сегодняшний день не существует контролируемых исследо ваний, посвященных подходу к РТ, обычно после переработки РТ можно услышать такие отзывы: клиент гораздо менее реактивен, более эмоци онально нейтрален и стабилен, лучше способен находиться в настоящем времени, использовать эмоциональные реакции как информацию, всту пать в здоровые отношения, больше ценит себя и реже стыдится своих потребностей, чувств или недостатков. Клинически терапевт наблюдает уменьшение не только симптомов Оси I, но и симптомов Оси II.
В этой главе была рассмотрена теория временной интеграции и ее об щее применение в переработке травмы для сложных РТ в имплицитной памяти у диссоциативных клиентов. Процедурные детали представлены в другом издании для более полного освещения сложности процедуры у диссоциативных и недиссоциативных клиентов [Paulsen & O’Shea,
2017].
Важно помнить, что для диссоциативных клиентов необходимы до полнительные подготовительные шаги, помимо шагов для РТ по сдержи ванию, безопасному состоянию и перезагрузке аффективных схем перед “очищением” травмы по времени. Эти шаги являются самостоятельными и описаны в работах Кэти О’Ши, а также Сандры Полсен вместе с Кэти О’Ши. Диссоциативным клиентам могут потребоваться дополнительные подготовительные шаги, которые рассматриваются в главах этой книги, посвященных стабилизации эго-состояния и другим методам, обсуждае мым Сандрой Полсен и Джоан Голстон.
ГЛАВА 21
На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции1
Ульрих Ф. Ланиус и Сандра Л. Полсен
Сенсорная память занимает особое место в обработке информации. Она защищает нас от жизни во фрагментированном настоящем.
Нельсон Коуэн, Attention and Memory: An IntegratedFramework
(Внимание и память: интегрированная структура), 1995
Как уже говорилось в главе 1 “Диссоциация: деафферентация коры го ловного мозга и потеря фундаментального единства «я»”, при повышен ном уровне стресса участвующие в более высоких уровнях переработки информации (когнитивная и эмоциональная переработка) области мозга становятся все менее активными, что приводит к снижению переработки информации. Более того, хотя стандартный протокол десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) включает в себя соматический фокус, опыт авторов показывает, что люди с диссоциативными симпто мами получают большую пользу от интеграции соматических и теле сно-ориентированных вмешательств, а также от повышенного внимания к осознанности тела. Данная глава посвящена тому, как эффективно ин тегрировать соматические вмешательства на различных этапах лечения травмы, таких как стабилизация, переработка и восстановление, и как ин тегрировать их использование для максимизации эффективности ДПДГ, что приведет к более полному и продолжительному эффекту от лечения.
Стандартный протокол ДПДГ
Используя стандартный протокол ДПДГ, мы работаем с сенсомотор ными, эмоциональными и когнитивными аспектами информации. Они
'Данная глава частично основана на материале из книги [Paulsen & Lanius, 2009]
Toward an embodiedself: Integrating EMDR with somatic andego-state interventions. In R. Shapiro (Ed.), EMDR solutions II: For depression, eating disorders, performance, and more. New York, NY: W.W. Norton.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
576 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
соотносятся с тремя уровнями архитектуры мозга, описанными Полом Маклином: а) сенсомоторный уровень переработки информации (в том числе ощущения и запрограммированные двигательные импульсы) ини циируется, в основном, нижними задними отделами мозга; б) эмоцио нальная переработка — более интермедиальными лимбическими отдела ми мозга; в) когнитивная переработка — лобной корой верхних отделов мозга [MacLean, 1990]. Эти три уровня взаимодействуют и влияют друг на друга одновременно, функционируя как единое целое, причем степень интеграции каждого уровня переработки влияет на эффективность дру гих уровней [Damasio, 1999; Schore, 1994]. Стандартный протокол ДПДГ интегрирует когнитивную, эмоциональную и сенсорную информацию. У людей со значительными диссоциативными симптомами одновре менный доступ ко всем уровням переработки информации может быть чрезмерным, привести к усилению диссоциации и снижению переработ ки информации. Восходящая переработка сосредоточена на сенсорной и сенсомоторной обработке.
Окно толерантности и модель модуляции
Дэниел Сигел писал об окне вегетативного возбуждения, в котором “различные интенсивности эмоционального и физиологического воз буждения могут быть обработаны без нарушения функционирования системы” [Siegel, 1999, р. 253]. Основываясь на работе Сигела, Пэт Огден и Кэкуни Минтон [Ogden & Minton, 2000], а также Пэт Огден, Кэкуни Минтон и Клер Пейн [Ogden, Minton & Pain, 2006] описали модель мо дуляции, которая представляет собой визуальное отображение двухфаз ного ответа на травму [van derKolk, 1987], т.е. гипервозбуждения и дис социации. Когда уровень возбуждения индивида находится в пределах допустимого, человек по определению чувствует себя комфортно со сво им уровнем активации. Это позволяет ему интегрировать информацию, полученную из внутренней и внешней среды, будь она соматической, перцептивной, аффективной или когнитивной природы. Именно в таких условиях переработка информации оптимизируется.
Травмированные люди, как правило, испытывают большие трудно сти с сохранением оптимального функционирования, демонстрируя как гипервозбуждение, так и диссоциацию, отражающие дисрегуляцию воз буждения [Lanius, Bluhm, & Lanius, 2007; Lanius, Bluhm, Lanius, & Pain,
2005; Lanius, Lanius, Fisher, & Ogden, 2006]. Гипервозбуждение часто приводит к поведению, направленному на снижение напряжения и в
Глава 21. На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции |
577 |
итоге — к усилению диссоциации и реакции “замирания” и “онемения”. (У некоторых клиентов с обширной историей травмы при обращении к этой травме гиповозбуждение может возникнуть как обусловленная реакция, а не как вторичная по отношению к чрезмерному гипервозбуж дению). В этот момент большая часть коры головного мозга отключает ся, и дальнейшая переработка информации не происходит.
Эффективная переработка информации происходит только в пределах “окна толерантности”. На верхней границе окна переработка информации нарушается, вероятно, из-за значительной перитравматической диссоци ации (ПД), которая сопровождается явным гипервозбуждением. Когда адреналиновый заряд гипервозбуждения исчезает, клиент обычно нахо дится в состоянии гиповозбуждения, часто со значительным онемением
идеперсонализацией, что препятствует эффективной ДПДГ-терапии.
Улюдей, страдающих тяжелым диссоциативным расстройством, “пере ключение” обычно происходит в точке крайнего гипервозбуждения, в ре зультате чего возникают непредвиденные последствия для врача и клиен та. Удерживая клиента в пределах окна толерантности, можно уменьшить неконтролируемое “переключение”. Клиницист может помочь клиенту оставаться в пределах оптимального уровня возбуждения с помощью со матических интервенций и вмешательств в эго-состояния.
Таким образом, в отличие от стандартного протокола, авторы пред лагают в случае с клиентами, склонными застревать в значительной гипервозбудимости или переходить от гипервозбудимости к деперсо нализации, работать проактивно, чтобы по возможности избегать экс тремальных пиков гипервозбуждения. В частности, они предполагают, что использование метафоры “окна толерантности” позволяет проще выстраивать лечение таким образом, чтобы минимизировать гипервоз буждение и диссоциацию, тем самым максимизируя эффективную пере работку информации.
ДПДГ и роль сенсорной стимуляции
Исследования показывают, что сенсорная стимуляция повышает ин теграцию сенсорных следов и памяти (см. также главу 11). Кроме того, сенсорный ввод может также стимулировать социальную активность. То есть, ДПДГ, вероятно, имеет двойной эффект. С одной стороны, она усиливает аффективную регуляцию, поддерживая тем самым пребыва ние клиента в рамках “окна толерантности”; с другой стороны, увеличи вает ассоциативный доступ к воспоминаниям. В этом смысле сенсорная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
578 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
стимуляция одновременно выполняет и ускоряющую, и тормозящую функцию.
Социальная вовлеченность отражает вентральную вагальную реак цию, которая приводит к повышению саморегуляции и успокоению, тем самым снижая вероятность дорсальной вагальной реакции. Социальная вовлеченность также, вероятно, вызывает аффект интереса и поиска, их можно описать как реакции ориентации на исследование, которые, веро ятно, противодействуют активации дорсального вагала, связанной с дис социативной реакцией. Таким образом, вовлечение вентрального вагала повышает вероятность эффективной переработки информации.
У клиентов с тяжелой диссоциацией эффект сенсорной стимуляции заключается в ускорении переработки информации за счет доступа к ра нее диссоциированной памяти. Это ускорение, скорее всего, преодоле ет любой тормозящий регулирующий эффект, таким образом, снижая и двойное внимание, и телесную осознанность, и, следовательно, спо собность клиента интегрировать информацию. Это требует титрования с помощью интервенций в эго-состояния и других вмешательств.
По мнению авторов, в таких экстремальных случаях сенсорную стиму ляцию, возможно, следует прекратить, чтобы избежать введения допол нительного травмирующего материала. В то же время в таких условиях важно сохранять двойное осознание. Терапевту необходимо максимизи ровать социальное вовлечение вентрального вагального другими спосо бами, и тем самым помочь клиенту оставаться “в настоящем моменте”. Пребывание в настоящем имеет первостепенное значение.
Переработка травмы и типы билатеральной сенсорной стимуляции
Что касается сенсорной стимуляции, то эго-состояния демонстрируют целый ряд реакций, которые могут заметно отличаться в рамках лично сти одного клиента. По опыту авторов, постукивания или слуховые тоны кажутся менее стимулирующими, в то время как ДГ (движения глаз) мо гут быть более активизирующими, поскольку они стимулируют больше областей мозга. Более того, клиенты должны сообщать терапевту, когда они теряют связь со своим телом. Это позволяет врачу оценить, способ ны ли клиенты сохранять хоть какую-то часть осознания тела.
Клинический опыт авторов подсказывает, что постукивание или слуховая стимуляция могут быть более подходящими для клиентов с сильной диссоциацией. Билатеральные записи под музыку способны