5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 18. Ускорение и замедление доаупа к частям “я” 499
[Fine & Comstock, 1989] или соприсутствовать в теле, когда более чем одно эго-состояние присутствует одновременно, находясь полностью впереди в теле и в кресле в кабинете терапевта. Чаще всего одна часть находится впереди или присутствует в комнате, а другие погружены в “я”-системе либо видны в конференц-зале мысленным взором, когда клиент загля дывает внутрь, либо не видны, не осознанны и едва слышимы, либо они вообще не заметны на своем месте, будучи менее чем осознанными.
Большая часть терапии включает в себя управление отношениями между эго-состояниями и работу с их различными терапевтическими альянсами. Эти союзы обычно повторяют динамику и союзы семьи про исхождения и затем запоминают часть истории клиента о конфликтах
идвойных связях [Spiegel, 1986]. Если две части держат противополож ные концы двойной связи, между ними возникают неразрешимые трения, пока они обе не увидят, что конфликт вызван неразрешимостью двойной связи и что у каждой из них была важная роль в переживании патологии исходной ситуации. У каждой из них была важная задача: не замечать второго конца дилеммы. Для посредничества в конфликтах и двойных связях, помимо других целей, можно использовать терапию эго-состо- яния во внутреннем конференц-зале, часто как структуру, в которой можно посредничать в конфликтах между частями, не понимающими функции или проблемы друг друга. Этому подробно посвящена глава 3.
Со временем, по мере необходимости, в конференц-зал могут быть добавлены дополнительные ресурсы или структуры [Fraser, 2003]. Например, это может быть панель управления с реостатом для снижения интенсивности опыта на этапе сдерживания терапии или для управле ния дисрегуляцией на любом этапе. Можно добавить микрофон, чтобы озвучить немые или превербальные части, особенно при помощи другой части. Техника экрана Дэвида Шпигеля хорошо подходит для конфе ренц-зала [Spiegel & Spiegel, 2004], позволяя воспроизводить воспомина ния на экране на расстоянии. Этот метод также получил название “двой ной диссоциации” [Calof & Simons, 1996]. Приемы дистанцирования мо гут также включать в себя библиотеку [Kluft, 1990], где тома или диски на полках представляют собой воспоминания, которые можно достать
ипроработать, когда придет время. Старшие части “я” или даже мифиче ские воображаемыми заботливые фигуры в кресле-качалке или другом подходящем месте могут предоставить заботу и сдерживание молодым оставленным частям “я” [Paulsen, 2009а; Wildwind, 1992]. Мемориальный сад в сознании, примыкающий к конференц-залу, полезен для того, что бы чтить и помнить все, что нужно увековечить [Paulsen, 2009а].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
500 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Терапевт может предложить, чтобы метакогниции, негативные или позитивные когниции, связанные с работой, были наглядно оформлены на стене в конференц-зале для поддержки когнитивно-поведенческой терапии и пересмотра когнитивных искажений [Paulsen, 2009а]. Эта тех ника также способствует достижению целей ДПДГ на этапе переработки травмы, который также называют “абреактивный синтез” [Paulsen, 2009]. Календарь можно использовать для того, чтобы отметить, сколько лет прошло с момента травматического события, что особенно актуально для молодых частей “я”, используя соответствующее количество кре стиков, для отметок в календаре [Paulsen, 2009]. Десятилетия и полувека могут быть выражены аналогичным образом, графически и конкретно. На стене конференц-зала можно повесить фотографию некролога, до казывающего, что обидчик мертв (если мертв), или карту расстояния между нынешним местонахождением клиента и местонахождением оби дчика, особенно если речь идет о большом расстоянии или промежутке времени. Одним словом, количество ресурсов, которые можно добавить в конференц-зал, неограниченно.
Переговоры в сравнении с переключением
Одна часть может использоваться в терапии для того, чтобы говорить
сдругими частями или для них. Некоторые клиенты могут смириться
стем, что часть, которая обычно приходит на прием, будет выступать в роли представителя или, точнее, “переговорщика”. Некоторые кли енты не могут с этим смириться, поэтому другая часть должна прийти на помощь. Это может повлечь за собой переход от той части, которая является исполнительной, к другой, более подходящей для того, чтобы говорить от имени прочих частей. Желательно “отодвинуть” переднюю часть для поддержания амнестического барьера, чтобы выполнить не обходимую и болезненную работу, не повреждая амнестический барьер, даже когда передняя часть выполняет жизненные функции, такие как работа или родительство.
Вкачестве альтернативы терапевт может также “обойти” переднюю часть и говорить со всей “я”-системой, что называется “говорить через” или альтернативно “говорить поверх”. Эти и другие гипнотические вмеша тельства были подробно рассмотрены в других статьях [Kluft, 1990,2013;
Kluft & Fine, 1993; Putnam, 1989; InternationalSocietyforthe Study of Trauma and Dissociation (ISSTD), 2011]. С помощью этих средств терапевт обра щается якобы к той части, которая является исполнительной, но на самом деле стремится быть услышанным несколькими внутренними частями или
Глава 18. Ускорение и замедление досупа к частям “я” |
501 |
всей “я”-системой. Ульрих Ланиус называет это “сигналом для всех”, когда это делается открыто, или “рассылкой сообщения по сети”, когда делается более тонко. Такая передача “сообщений” осуществляется без активных усилий или открытого согласия исполнительной части. Переговоры че рез часть иногда более удобны, чем открытое переключение между ними. Проговаривание также защищает от принуждения к преждевременному осознанию текущего исполнительного состояния или вовлечения в кон фликтные или защитные позиции, вместо того чтобы вызывать переклю чение исполнительных эго-состояний на каждую часть, к которой тера певту необходимо обратиться в данный момент.
Завершение/закрьипие в конце сеанса
В конце любого сеанса, содержащего работу с эго-состояниями, кли ницист должен повысить безопасность, стабильность и поощрить вклад клиента в работу, последовательно применяя процедуру сдерживания того, что было “раскрыто”, и закрывать сеанс. В разных клинических ситуациях можно применять разные подходы, какой бы метод ни ис пользовал врач. Желаемый эффект заключается в том, чтобы эмоции были адекватно модулированы; клиент покидает кабинет, при этом его аффекты достаточно комфортны, хорошо функционирующие эго-состо яния находятся под исполнительным контролем, тревожный материал выведен из острого осознания, а части, чей процесс не завершен, надеж но “спрятаны” внутри. Приверженность терапевта такой регулярной процедуре выступает в качестве ресурса в этом процессе, а не становится причиной нерегулируемой дисфории, потенциального воплощения пер воначального опыта клиента, связанного с жестоким обращением роди телей или их неспособностью защитить его.
Существует целый ряд подходов, в которых используются прямые или косвенные гипнотические техники, воображение, внутренние места или протоколы, части с назначенными ролями, предметы в кабинете врача и многое другое. Различные авторы уже давно подчеркивают важность стабилизации и сдерживания аффективных нарушений в конце каждого сеанса [Philips & Frederick, 1995]. В частности, “правило третей” Ричарда Клюфта подчеркивает, что последняя часть сеанса должна быть посвя щена рестабилизации клиента [Kluft, 1993]. Особенно важно убедиться, что та часть, которую нужно привести в сознание, полностью выполняет свою исполнительную функцию.
Сандра Полсен подробно описала свой двухэтапный процесс “укла дывания”, позволяющий эффективно использовать общие принципы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
502 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
стабилизации после вмешательства [Paulsen, 2009а, 2009b]. На первом этапе неэготизированные аспекты воспоминаний, такие как поведенче ские, аффективные, телесные ощущения или когнитивные (поведение, аффект, ощущение и знание [BASK]) каналы информации, либо фраг менты памяти, удерживаются с помощью конкретных образов контей неров. Для помощи на этом этапе можно привлекать различные эго-со- стояния. Контейнер, когда его крышка надежно удерживает тревожный материал, можно поместить на полку в хранилище или отправить вниз на лифте, пока к нему не будет получен доступ “в подходящее время” [Paulsen, 2009а]. На втором этапе эго-состояния, выдвинутые вперед при работе на сеансе, приглашают “примоститься” на таких образах, как “пу шистое белое облако” [Paulsen, 2009а] и т.д. На часто необходимом треть ем этапе этого двухэтапного процесса терапевт проверяет обстановку в конференц-зале. Если он не пуст и в нем не “погашен свет”, то терапевт приглашает “ту часть, которая находится там”, объяснить, что ее беспо коит. Если это обиженная детская часть, терапевт конкретно объясняет, почему в интересах детского эго-состояния лучше отступить, чтобы пе редняя часть была готова разрешить предстоящий диалог между тера певтом и клиентом, поскольку все они в одном теле. Особые шаги требу ются для сдерживания, когда враждебные или защитные части находятся впереди, поскольку они могут не принять мирное решение. Враждебные части являются защитными “щитами”, поэтому к ним нужно присоеди нятся путем парадоксального заверения, что терапевт не будет бороться, чтобы заставить их уйти, и в то же время указывая, что на горизонте есть сторожевая башня с биноклем, чтобы следить за происходящим, и удоб ный гамак на случай, если враждебная часть устанет и захочет вздрем нуть, поскольку их “бремя очень велико”. Сценарии для этих специаль ных шагов подробно описаны в другом издании [Paulsen, 2009а, 2009b].
Системы торможения и ускорения
Традиция гипноза предлагает множество стратегий, помогающих клиенту или отдельным частям “я”-системы получить доступ к тревож ному материалу, находящемуся в различных эго-состояниях, или дис танцироваться от него. Ричард Клюфт называет это временной работой, поскольку она позволяет выиграть время и прервать работу, которая может быть дестабилизирующей, если попытаться выполнять ее слиш ком рано. Разнообразие подробных гипнотических интервенций, приме нимых к этим задачам, можно найти в Big Red Book (Большая красная
Глава 18. Ускорение и замедление доступа к частям “я” |
503 |
книга) [Hammond, 1990], а также в [Barabasz & Watkins, 2004], [ Watkins & Barabasz, 2007], [Kluft, 1988,1993,2013], [Spiegel & Spiegel, 2004], [Erickson
вRosen, 1991], [Watkins & Paulsen, 2003]. Время может ускоряться или замедляться при вспоминании или его переработке. Проблемные юби лейные даты травматических событий можно “пропустить” с помощью гипнотического внушения испуганным частям. Многим клиентам полез но научиться регулировать доступ к тревожному материалу или дистан цироваться от него с помощью гипнотических процедур. Техники вклю чают в себя те, что обращаются ко внутренним или внешним ресурсам,
атакже прямые инструменты для доступа и дистанцирования, приемы “торможения”. Со временем эти инструменты разовьются в навыки вре менного воздействия, которые можно будет использовать для ослабле ния интенсивности аффекта в процессе переработки травмы [Fine, 1991;
Kluft, 1990].
Как упоминалось ранее, одним из заметных образных средств регу лирования и структурирования доступа к эго-состояниям, внутренним отношениям и аффективно заряженному материалу является “диссо циативный стол” [Fraser, 1991, 2003], за которым эго-состояния/части “я” могут встречаться, учиться взаимодействовать и обсуждать точки зрения. Это место, в котором состояния могут по-разному находиться
вэго (от первого лица, субъективно) и в осознании объекта (от третьего лица, объективно; [Watkins & Watkins, 1997]). Формирование способно сти клиента обращаться ко внутреннему материалу больше ориентиро вано на доступ и намеренное смещение эго-состояний, нежели на доступ
кудерживаемому травматическому материалу, на ранней стадии лече ния, когда акцент делается на безопасности, терапевтическом альянсе и отношениях, а также на стабилизации. Среди внутренних особенно стей могут быть “контейнеры” безопасности, такие как хранилище или библиотека [Kluft, 1990] для хранения воспоминаний, образов или сцен. Такие образы могут усилить сдерживание аффекта, позволяя при этом частям, включая те, что связаны с откладываемым материалом, общаться с терапевтом и друг с другом, пока они находятся в конференц-зале.
Разделение неблагоприятных материалов при формировании локуса внимания только к определенным аспектам “я”, как правило, ускоряет работу, позволяя выполнить необходимые предварительные действия с минимальной дисрегуляцией. К моменту прихода на терапию многие клиенты уже имеют эффективные образы для сдерживания или дистан цирования от тревожного материала, возможно, включающие коробку, обернутую бантом, почтовое отделение с запертыми ящиками, полку
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
504Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
скоробками из-под обуви, нефтеперерабатывающий завод и т.д. Терапевт должен быть осторожен, чтобы отличить эти контейнеры от контейне ров, разработанных “я”-системой для отделения частей, таких как башни, высокие стены, отдельные слои или уровни, закрытые камеры, седатив ные средства, “смерть” или “сон” и т.д.
Добавление энергии эго или объекту
Идентичность можно понимать как систему, находящуюся как бы на крутящемся столе, с возможностью поворота, так что различные части могут быть исполнительными или наполненными энергией эго в разное время. Та или иная часть “я” всегда должна быть исполнитель ной, поэтому тело удерживается или “принадлежит” ей во время тера пии. Существуют незначительные исключения, такие как периоды сна или временные периоды амнезии, в том числе эпизоды высокого стрес са или конфликта, переключения между состояниями или другие од ноцелевые автоматические состояния. Все части, которые не являются исполнительными, т.е. наполненными энергией эго, имеют некоторую степень объектной энергии или полностью находятся вне осознания. Иногда полезно намеренно добавлять энергию эго, чтобы увеличить владение опытом для ускорения работы или ее ощущения клиентом. В другое время полезно добавить объектную энергию, чтобы дистан цироваться от болезненного материала там, где он слишком интенси вен. Терапевт также может добавить объектную энергию, чтобы доба вить объективности или проницательности. Осознание объекта имеет тенденцию привлекать неокортикальные ресурсы с более взрослой перспективой или использовать психообразование для достижения взрослой перспективы.
Почему важно работать непосредственно с частями
Концепции осознания эго и объекта (первоначально называвшиеся катексисом эго и объекта; [Fedem, 1952; Watkins & Watkins, 1997]), ве роятно, являются самыми заумными в этой главе, поскольку они берут начало в психоаналитической теории. Тем не менее, нет более просто го способа говорить о важных измерениях того, что находится в со знательном осознании для осуществления исполнительных функций,
и того, что находится в сознательном осознании как объект внимания,
ане как субъективный опыт. Если оно не является ощутимо срежисси рованным и вынесенным вперед, его очень трудно изменит^. Если же
Глава 18. Ускорение и замедление доступа к частям “я” |
505 |
оно принадлежит эго и находится в нем, его можно смять и свернуть в “форму”, которая будет способствовать трансформации и исцелению. Иллюстрации этих двух понятий помогут читателю уяснить, насколько они важны и полезны для исцеления. При использовании метода кон ференц-зала одна часть клиентки Греты Мари (имя вымышлено) яв ляется исполнительной, сидит в кресле в кабинете терапевта, смотрит собственным “мысленным взором” в гипнотически вызванный конфе ренц-зал [Fraser, 1991,2003]) и говорит: “Я вижу девочку с косичками”.
Часть в кресле находится в эго-осознании (также называемом эго-ка- тектированным или эготизированным), а Девочка с косичками — в объ ектном осознании (также называемом объектным катектированным). Если терапевт говорит: “Девочка с косичками, что вы хотите, чтобы мы знали?” — то это вмешательство добавляет эго-энергию Девочке с ко сичками, которая в результате вмешательства оказывается в эго-осоз- нании. Она определена, занимает переднюю позицию, исполнительна и готова к действию.
Это похоже на ситуацию, когда ученик безучастно слушает на уро ке, планируя обед на перемене, когда преподаватель называет его имя. Внезапно ученик выпрямляется и обращает свое внимание. Тот же эф фект возникает в конференц-зале, когда терапевт обходит любое количе ство частей, чтобы назвать конкретную часть по ее имени или функции. Использование ее “функциональной обработки” или названия таким образом добавляет энергии и привлекает внимание клиента к этой ча сти, обычно с осознанием эго. Когда Девочка с косичками говорит: “Мне страшно”, — и тем более, если эта часть также является исполнительной частью тела, то эта часть находится в осознании эго. Если вместо этого Грета Мари говорит: “Не думаю, что она хочет говорить с тобой, она вы глядит сумасшедшей”, — то часть Греты Мари Девочка с косичками все еще находится в осознании объекта, а передняя часть Грета Мари все еще исполнительна или находится в осознании эго. Если терапевт в избыт ке осторожности или при отсутствии настойчивости, не задействует ту часть личности, которая удерживает симптом и, следовательно, является ключом к его трансформации, ничего особенного не изменится. Если те рапевт обращается непосредственно к той части “я”, которая удерживает симптом и усиливает его причины, ее мотивы можно вызвать в режиме онлайн, назвав часть по имени, заставив ее посмотреть в глаза, стать ее повелителем в данный момент. Так появляется возможность перерабо тать опыт, трансформировать и отпустить его, чтобы на его место при шла более адаптивная “система координат”.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
506 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Другие приемы дистанцирования
Терапевт может научить клиента, как достичь временного дистанци рования от беспокоящего материала, используя различные образы. Если патологическая диссоциация похожа на выключатель, то целенаправ ленный контроль над своим воздействием на расстраивающий материал может быть символизирован и разрешен с помощью гипнотического пе реключателя яркости. Это позволит эффективно регулировать дистан цию от тревожного материала, обеспечивая при этом большее чувство владения им. Простое предоставление возможности контролировать свое воздействие на тревожные воспоминания может само по себе стаби лизировать ситуацию на ранней стадии лечения, хотя это больше отно сится к фазе переработки травмы. Это возросшее чувство безопасности и самоконтроля еще больше усиливается, когда терапевт и клиент прак тикуются в использовании внутреннего реостата.
Как лаконично выразилась Джудит Герман: “Травма — это опыт пре вращения в объект” [Herman, 1992]. Достижение или восстановление контроля в рамках безопасных отношений с терапевтом является частью достижения безопасности и восстановления статуса необъектности трав мированного человека. Другие гипнотически доступные инструменты для регулирования близости к тревожному материалу: экраны кино, теле визора или компьютера, которые можно передвигать ближе или дальше; проекторы, которые настраивают так, чтобы изображение ускользало из фокуса и становилось размытым или нечетким и частично находилось
восознании объекта, а не в осознании эго. Термин “терапевтический кон тейнер” описывает роль терапевта, который разделяет с клиентом роль хранителя травматических воспоминаний, чтобы клиент не нес свое бремя
водиночку [Kluft, 1982; Philips & Frederick, 1995]. Конкретную метафору контейнера с крышкой также используют для того, чтобы предположить, что можно “закрыть коробку” с эмоциями и тревожными воспоминания ми до подходящего момента [Paulsen, 2007]. Терапевт может предложить клиенту представить себе момент в будущем, когда определенное дости жение станет достижимым, симптом разрешится или наступит результат,
ссубъективным чувством яркого ощущения того, как это будет выглядеть, или с объективным представлением того, как это будет выглядеть.
Сдерживание с помощью объективности
Сандра Полсен описала двухэтапный процесс, который позволя ет удерживать травматические воспоминания в образах сдерживания,
Глава 18. Ускорение и замедление доступа к частям “я” |
507 |
азатем “укладывать” эго-состояния в обусловленный процесс закрытия
вконце каждого сеанса [Paulsen, 2009а, 2007]. Это похоже на рутину пе ред сном, которую проводит опытный родитель, помогая ребенку успо коиться для хорошего сна и в процессе обучая его навыкам, связанным с намеренным и упорядоченным изменением состояния. Терапевт, про водящий процедуру сдерживания, может незаметно перейти от местои мения “ты” к местоимению “он” или “она”, что подразумевает, что часть, которая ранее была исполнительной, теперь находится “там”, что еще больше говорит о том, что другая часть, вероятно, та, которая подходит для поездки домой, переходит в исполнительную позицию. Детали “де рева решений” по сдерживанию выходят за рамки данной главы и были описаны в другом издании [Paulsen, 2009а]. Однако очень важно, чтобы терапевт тщательно эготизировал соответствующую часть “я” в конце любого сеанса, в котором использовалась терапия эго-состояний, чтобы части, несущие нарушения, находились в объектном осознании или вне осознания и были “уложены” в конце сеанса для безопасной транспорти ровки и более эффективного функционирования в течение недели. Если проблемные состояния остаются в эго-осознании, то неделя клиента, скорее всего, пройдет плохо, со снижением функционирования, более высоким уровнем беспокойства и меньшим энтузиазмом к работе. Когда проблемные состояния не хотят “укладываться”, необходимы специаль ные беседы для привлечения их мотивации к процессу сдерживания, описанному в другом издании [Paulsen, 2009а].
Приемы объективного осознания
Многие клиенты не способны сострадать собственному травмати ческому опыту или состоянию. Использование объективного гипоте тического другого может быть полезным для достижения дистанции от подавляющего субъективного ощущения болезненного воспомина ния. Ульрих Ланиус использует гипотетическую семью из Покателло (Поукипзи, Таскалусы), которую клиент не знает, для достижения объективной дистанции от темы обсуждения. Когда клиент скатывает ся в субъективное ощущение, говоря: “Это хорошо для них, но не для меня, потому что я был злым и плохим”, — терапевт терпеливо отве чает: “Мы сейчас говорим не о вас, а об Эми из Покателло, которую не знаем”. Это заставляет клиента удерживать тему и связанные с ней образы в объективном осознании, что само по себе является манев ром дистанцирования. Обычно необходимо обеспечить присутствие
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
508 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
терапевта в качестве “якоря” в таких воображаемых сценах, скажем, так: “Представьте, что мы идем по улице Покателло и сталкиваемся с этой сценой, похожей на то, что вы описали, только мы не знаем эту девушку и ее семью”. Присутствие “мы”, а не только “я” клиента, помо гает ему не скатиться в субъективное чувство переживания (осознание эго), а наблюдать сцену со взрослыми ресурсами и объективностью (осознание объекта) с общей позиции на тротуаре в Покателло. Таким образом терапевт закрепляет точку зрения осознанного наблюдателя. По мере продолжения терапии будет проводиться регулярное иссле дование эго и объективное осознание различных тем, индивид будет работать над исправлением интерсубъективных этапов развития, кото рые не были достигнуты в период обедненной привязанности. То есть клиент, который развивает темп и умеет переключаться с “я” на “ты”, по мере того как терапевт добавляет эгоили объективное осознание, проделывает долгий путь к исправлению нарциссических повреждений
винтерсубъективных этапах развития, как будто добавляя масло “три
водном” в ржавый механизм.
Терапевт может использовать диссоциативные способности травми рованного клиента, полагаясь на то, что можно считать двойной диссоци ацией, при помощи “техники экрана” [Spiegel & Spiegel, 2004]. Используя формальный транс или косвенное внушение, клиент и терапевт могут находиться в кинотеатре, сидя на некотором расстоянии от экрана, и на блюдать за историей незнакомца. То, что разворачивается на “экране”,
иполученное из бессознательных ресурсов клиента, будет целевым ма териалом, часто откровением травмирующего обстоятельства, которое привело к появлению части, чей способ функционирования теперь бес покоит другие части “я”-системы. Эмпатическое понимание анонимного человека, зачастую ребенка, появляющегося на экране, может в итоге привести, благодаря использованию техники титрования, к сближению или более глубокому пониманию цели и страданий ранее беспокоившей части. Титрование распознавания личности человека на “экране” мо жет быть организовано через сновидения, медитацию или любым дру гим способом, который позволит в хорошем темпе усвоить последствия того, что было на “экране”. Например, увидев то, что было на “экране”, один клиент начал плакать. Когда терапевт почувствовал беспокойство по поводу того, что диссоциативная техника не сработала, потому что клиент плачет, тот вздрогнул и сказал: “Послушайте, я, может, и не знаю, кто этот мальчик, но это чертовски грустная история!”. Действительно,
ик сожалению, как он осознал, это была его история, и она показала