5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... |
449 |
травм и пренебрежения. Это подтверждается данными о том, что ПТСР, ассоциированное с травмой в раннем возрасте, характеризуется изме нением связи в нейронной сети, ассоциированной с самореферентной переработкой в состоянии покоя, например, измененной связью сети по умолчанию [Bluhm et al., 2009]. Именно эта сеть связана со способно стью к ментализации [Ohnishi et al., 2004].
Аффект и три уровня переработки информации мозгом
Яак Панксепп описывает три уровня мозговой переработки аффекта. Первичная мозговая переработка — уровень подкорковых аффектив ных схем. Семь схем, которые он обнаружил у крыс, выделены, чтобы показать, что это настоящие жестко запрограммированные подкорковые схемы: поиск (мать всех схем), ярость, страх, игра, любовь, забота
(субстрат любви и заботы) и паника. Схема паника связана не с па ническими атаками, а с детским дистрессом от сепарации, который яв ляется основой печали и депрессии. Эти жестко запрограммированные схемы общие для всех млекопитающих, они возникают на уровне периакедуктальной серой зоны (PAG) в среднем мозге. Авторы предполагают, что эти аффективные схемы лежат в основе развития отдельных эго-со- стояний.
Вторичная мозговая переработка аффекта, по Панксеппу, является начальным научением младенца во время опыта привязанности к основ ному опекуну (опекунам) и включает в себя объектные отношения, ин терсубъективность и классически обусловленные паттерны отношений. Это научение происходит на уровне миндалины и других базальных ган глий. При нормальной привязанности ребенок использует аффективные схемы, потому что любящий опекун помогает обеспечить сдерживание
ирегулирование аффекта как путем предоставления любящих рук, кото рые сдерживают, так и путем синхронности или когерентности в энерге тическом биополе [Siegel, 1999], а также путем демонстрации принятия
испособности к саморегуляции. Таким образом, с любящим опекуном ребенок приобретает здоровые навыки использования эмоциональных схем для получения аффективной информации о связях, любопытстве, опасности, несправедливости и необходимости бороться. Из этого опы та “удачливый” ребенок приобретает самооценку, интегрированное “я”, представление о времени, восприятие, самость и способность плавно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
450 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
переключать эго-состояния. “Невезучий” ребенок приобретает паттерны отношений, основанные на классически обусловленных реакциях страха на опасность, отрицание или недостаточную заботу.
Третичная мозговая переработка аффекта по Панксеппу — это после дующее научение, которое носит неокортикальный характер, например навыки осознанности, обозначения эмоций, навыки утверждения и т.д. Неокортикальное научение включает в себя стратегии преодоления, функциональные возможности и социальные навыки, а также все осталь ные знания об эмоциях. Традиционная разговорная терапия чаще всего работает на этом уровне. Когнитивно-поведенческая терапия пытается изменить аффект сверху вниз, исследуя убеждения и экспериментируя
сальтернативными мнениями и выводами, практикуя новое поведение
ине руководствуясь своими эмоциями.
Яак Панксепп дополнительно описывает так называемые неспеци фические факторы возбуждения, влияющие на переработку аффекта, особенно нейротрансмиттеры, такие как ацетилхолин, серотонин и нора дреналин [Я. Панксепп, личное общение, 13 июня 2009 г.]. Критическая роль опиоидной системы при травматических нарушениях обсуждает ся в главе 5 “Диссоциация и эндогенные опиоиды. Основополагающая функция”, есть предположения о вовлечении в этот процесс также и кан набиноидной системы.
Основные аффективные схемы: основополагающая роль
системы поиска
Самой главной из этих эмоциональных схем является поиск. Схема означает основной импульс мозга к исследованию и осмыслению окру жающей среды [Panksepp, 1998]. Поиск — это интерфаза взаимодей ствия с внешней средой, а также мотивационная система в отношении аппетитивного научения: предыдущее воздействие различных сигналов окружающей среды создало ожидания, которые стали ассоциироваться
свозбуждением и разочарованием [Panksepp, 1986]. Это побуждает нас
кигре, страсти и общей активности, к исследованию и любопытству. Поиск вдохновляет на изобретения и стремление к достижению целей.
Умногих людей со сложной травматической историей поиск не поощ рялся или наказывался. Может произойти значительное торможение этой схемы с далеко идущими последствиями для всех видов поведения. Пассивность, фобическое избегание, избегание привязанности и другие запреты часто связаны с блокировкой поиска.
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисретуляция и воображаемое... |
451 |
В частности, при лечении синдромов травматического стресса и дис социации поиск имеет большое значение, поскольку его функция влияет на общий уровень возбуждения клиента и тем самым на его относительное положение в “окне толерантности” [Siegel, 1999]. Кроме того, он глубоко влияет на возникновение реакции ориентации. Человек, находящийся
вдиссоциированном и отрешенном эмоциональном эго-состоянии, боль ше не реагирует и не ориентируется на внешнюю среду. В результате он больше не способен ориентироваться в настоящем времени и остается за стрявшим в прошлом, дезориентированным в нынешних обстоятельствах. Наконец, в таких условиях аппетитивное научение больше не происходит. Такой человек не демонстрирует никакого нового научения в отношении конкретных предпочтений. Скорее, он будет демонстрировать только автоматические реакции на ранее обусловленные стимулы, независимо от того, какая другая эмоциональная схема лежит в основе его тревог.
Ниже приведены некоторые конкретные примеры того, как дисфунк ция системы поиск влияет на аппетитивное научение и другие эмоцио нальные системы у людей, переживших травму: привычное избегание сти мулов, вызывающих страх (схема страх); диссоциация и обездвиживание
вответ на внешние стрессоры (схема паника)', фетишистское сексуальное поведение (схема похоть)', неспособность защитить себя при нападении или, наоборот, неадекватное реагирование гневом и яростью на незначи тельные жизненные разочарования (схема ярость); неспособность играть и социально взаимодействовать с другими (схема игра); неспособность иметь заботливые и опекающие отношения (схема забота).
Игра способствует эмоциональному выживанию
Схема игра узнаваема у многих животных и, конечно, у человеческих детей. Она возможна меж поколениями или меж видами, может быть со циальной или практической для более серьезных навыков выживания. Родители иногда наказывают детей за игру или не поощряют ее. Это препятствует поиску и исследовательскому поведению в целом. Игра — фундамент практики эмоционального и адаптивного функционирова ния и задействования всех основных аффективных схем на безопасной основе. Неудивительно, что игра была признана важной для социализа ции животных и людей. Яак Панксепп связывает схему игры с расстрой ствами, в том числе с манией, импульсивным контролем и гиперкинезом.
Воображение и притворство, в частности, фундаментально связаны с игрой [Panksepp, 1998]. Игра рассматривается как существенная часть
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
452 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
эволюционного процесса, как “отпечатывание” “борьбы за выживание”, увеличивающее “изменчивость организма перед лицом ригидности”
[Sutton-Smith, 1997, р. 223], т.е. привычного выражения эмоций, которое больше не является адаптивным. Роль игры, по-видимому, “тесно свя зана с процессами обработки соматосенсорной информации в среднем мозге, таламусе и коре головного мозга” [Panksepp, 1998, р. 280].
Более того, игра занимает особое место среди основных аффективных схем, поскольку во время игры задействуются различные эмоциональ ные схемы, включающие не только защитные эмоции, такие как ярость
истрах, но и эмоции отношений. То есть игра не только помогает адаптив ному проявлению защитных эмоций перед лицом угрозы, но, скорее, “схе ма игра позволяет другим эмоциональным операционным системам, осо бенно социальным, проявляться в относительной безопасности собствен ного домашнего окружения” [Panksepp, 1998, р. 283]. Как предполагает Яак Панксепп, это может “помочь создать разнообразие эмоционального поведения, на основе которого может работать обучение”.
Таким образом, игра может способствовать росту определенных типов нейронов, а также “служить для осуществления и расширения вариантов поведения, находящихся под исполнительным контролем врожденных эмоциональных систем” [Panksepp, 1986] цит. по Panksepp, 1998, р. 295 [72]). Далее Панксепп предполагает, что игра действитель но может быть эквивалентом сновидений в состоянии бодрствования, способствуя переработке информации и эмоциональной интеграции подобно сну с быстрым движением глаз (REM). Таким образом, когда мы воображаем, мы, возможно, используем схему игра для переработки
иинтеграции опыта и прокладывания новых путей.
Социально-аффективные схемы
Схема паника — это эмоция, возникающая при дистрессе от разлуки, когда ребенка отделяют от матери. Она существует для того, чтобы крик младенца о дистрессе вызвал ответную реакцию матери/опекуна. Как только мать/опекун приходит, потребности младенца удовлетворяются, и он снова в безопасности. У многих людей были другие результаты. По доброкачественным или злокачественным причинам мать может не при йти. Дистресс ребенка усиливается и переходит в панику. Если никто не приходит, ребенок может сдаться, что авторы называют “слабой сер дечной болью”, которая в условиях постоянного разочарованием в кон це концов становится хронической и невыносимой. Ребенок отключает
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... 453
эмоции, возможно, по привычке, потому что боль намного сильнее, чем его способность переносить дистресс. Именно здесь хорошие схемы становятся плохими: чувствовать становится небезопасно, потому что никто не придет на помощь и не утешит. Хроническая опустошенность и отчаяние ассоциируются со сдачей. Настороженность становится хро нической, как и чувство невидимости. Не все этапы развития, связанные с началом жизни, могут быть успешно пройдены в этом состоянии отча яния и при отсутствии привязанности. В таких обстоятельствах ребенок остается один на один с проблемами роста и обучения и, более того, с за дачей стать личностью, которая также в нем заложена. Авторы считают, что чрезмерная активация схемы паника связана не только с депресси ей и, возможно, с аутизмом, как предполагает Яак Панксепп, но лежит
воснове дорсовагальной реакции и диссоциативного коллапса. Эмоции ребенка, вместо того чтобы интерактивно регулироваться родителем по средством вентрального вагального участия (процесса, опосредованного окситоцином), ауторегулируются посредством дорсовагальной реакции, например, выключаясь посредством чрезмерной опиоидной активации (см. главы 1 и 5). Ребенок способен к саморегуляции чрезмерного воз буждения, но ценой значительных усилий. Он учится полагаться на дис социативное переключение и отключение.
Схема заботы служит для того, чтобы обеспечить заботу о младенцах, потомстве и других людях. Как правило, она сильнее у женщин, но также присутствует и у мужчин [Panksepp, 1998]. Воспитание, когда оно обеспе чивается на оптимальном уровне, защищает ребенка от неуверенности и беспокойства на протяжении всей жизни. Авторы предполагают, что
внекоторых случаях младенцы, о которых не заботятся должным образом, могут обнаружить, что их собственные схемы заботы предварительно ак тивизируются, пытаясь обеспечить заботу об отсутствующих матерях. Это может привести к тем социальным расстройствам, которые связаны с оза боченностью контролем над другим человеком, например, преследование или доминирующее поведение, как у некоторых параноиков.
Схема похоть — базовая, которая, конечно, делает возможным вос произведение потомства и влечет людей строить отношения, хотя пред ставители противоположных полов достаточно разные и в противном случае их совместный опыт был бы сложным или маловероятным. Эта схема является основой для разнообразных социосексуальных отноше ний [Panksepp, 1998] и как временных, так и прочных связей. Нарушение этой схемы в раннем возрасте может быть основой некоторых сексуаль ных расстройств.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
454 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
Другие аффективные схемы: защитные реакции
Как правило, неполная активная защитная реакция, блокирование или торможение таких активных защитных реакций, как страх или ярость, предрасполагает человека реагировать на внешнюю угрозу беспомощно стью и паникой, что в итоге увеличивает вероятность пассивной защит ной реакции, например дорсовагальной остановки. То есть схема страх является частью системы выживания и реакции “беги” при угрозе или опасности. Яак Панксепп считал, что слабый страх может вызвать тор можение или избегание, а сильный приводит к реальной физической ре акции бегства. Иными словами, при возникновении внешней угрозы мы должны бежать и пытаться спастись. Неспособность сделать это являет ся дезадаптивной и угрожает выживанию. Было высказано предположе ние, что схема страх является основой ужасов и может лежать в основе фобий и других тревожных расстройств.
Схема ярость присутствует эволюционно и практически является частью реакции “бей”. Как и другие животные, мы настроены на борьбу
вслучае нападения, а также в случае несправедливости. Эта реакция на столько неотъемлема, что новорожденному младенцу активировать схе му ярость так же легко, как и тянуть руки вверх [Panksepp, 1998]. С од ной стороны, эта схема отражает глубокую защитную эмоцию, например защиту от беспомощности при угрозе. Однако она также может лежать
воснове агрессивного поведения.
Воображение, фантазии и воображаемое: визуализация и игра
Воображение или фантазирование включает в себя формирование мысленных образов, ощущений и концепций, когда они не воспринима ются внешними органами чувств. Воображение — это работа ума, способ ствующая развитию. Воображение помогает придать смысл опыту и пони мание знаниям. Оно не только имеет фундаментальное значение для ос мысления мира [Sutton-Smith, 1997], но и, вероятно, играет ключевую роль в научении [Egan, 1992], а также в нейронном развитии [Panksepp, 1998].
Визуализация, воображение и фантазирование — важнейшая основа спо собности к притворству и к игре. Они помогают представлению множе ства социальных контекстов и различных аффективных реакций на них, что позволяет укреплять и развивать эти самые аффективные реакции
иотрабатывать их в условиях отсутствия угрозы, подготавливая организм
квызовам, возникающим в различных жизненных ситуациях.
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисретуляция и воображаемое... |
455 |
Воображение, иллюзии и реструктуризация мозговых карт
В действии и воображении активируются одни и те же участки мозга [Stephan et al., 1995]. Когда люди визуализируют букву “а”, активируют ся те же области мозга, что и при взгляде на букву “а” (Эрик Кандел, цит. по [Doidge, 2007]). Аналогичным образом, иллюзия задействования своих мышц на самом деле укрепляет их почти так же, как физические упражнения [ Yue & Cole, 1992]. “Воображение действия активирует те же моторные и сенсорные программы, что задействованы при его выполне нии” [Doidge, 2007].
Большая часть подобных исследований была проведена в области спорта. Вердель Кларк изучал баскетболистов старших классов, кото рые тренировались, выполняя штрафные броски каждое утро, и тех, кто занимался “мысленной практикой”, представляя себе выполнение бро сков, но не делая реальных движений [Clark, 1960]. Обе группы улучши ли свои показатели по броскам штрафных. Действительно, мысленная репетиция помогает в создании схем, которые можно воспроизвести, не задумываясь, в реальной практике [Roure et al., 1998]. Аналогичным образом, Тони Моррис, Майкл Спиттл и Энтони Уотт предположили, что в спорте использование образов способствует улучшению результа тов, оказывая положительное влияние на тревожность, мотивацию и са моэффективность спортсмена [Morris, Spittle, & Watt, 2005]. Интересно, что есть предположение, будто движения глаз во время моторного вооб ражения помогают достичь максимального повышения точности и эф фективности движений [Heremans et al., 2011].
Боль: важные уроки
Существуют и клиническое применение воображения, например, Лоример Мозли обнаружил, что градуированное моторное воображе ние эффективно при застарелых комплексных региональных боле вых синдромах [Moseley, 2004]. Он работал с клиентами, страдающи ми от фантомных болей в конечностях, которые не имели успеха при использовании “зеркальной терапии” (mirror box) [Ramachandran & Blakeslee, 1998]. С помощью такого метода можно воссоздать иллюзию существования отсутствующей конечности. Помимо десенсибилизации и переработки движением глаз, зеркальная терапия является одним из немногих успешных методов лечения фантомных болей в конечностях. Мозли начал с использования градуированных моторных образов, а не с
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
456 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
создания визуальной иллюзии. Он попросил людей просто представить себе образы их конечностей и связанные с ними движения. В частности, при лечении использовалось устойчивое внимание к фантомной конеч ности, затем воображаемые моторные движения и, в итоге, зеркальные движения [McCabe et al., 2003; Ramachandran & Blakeslee, 1998]. Такая последовательность действий, соответствующая последовательной ак тивации моторных сетей коры головного мозга, скорее всего, снижает болевую активность [Moseley, 2005]. Этот порядок действий согласуется
спредпосылкой, что наблюдение, моторное воображение и выполнение связаны с частично перекрывающимся увеличением активации темен но-фронтальных областей. Иными словами, сочетание устойчивого внимания и воображаемых моторных движений было подготовительной деятельностью, необходимой для того, чтобы люди получили пользу от “зеркальной терапии”, которая ранее не приносила им результатов без предшествующего включения воображения.
Аналогичным образом, Лоример Мозли и Питер Брюггер [Moseley & Brugger, 2009] побуждали клиентов с отсутствующими конечностями
сфантомной болью в них использовать воображаемые движения тела, которые были физически невозможны. Это доказывало, что для обуче ния двигательным навыкам не обязательно нужна сенсорная обратная связь от тела или внешняя обратная связь о выполнении задачи. Часть вмешательства включает в себя воображение физически невозможных движений из-за реальности потерянной конечности. Несмотря на это ограничение, в итоге происходит последующая реорганизация сомато сенсорной коры, возможно, путем замены отсутствующих афферентных сигналов от ампутированной конечности на воображаемые, восстанав ливая тем самым нарушенные телесные представления. Этот вообража емый шаг представляется решающим для людей, которые изначально не реагируют на лечение зеркальными движениями. Работа Мозли и его коллег предполагает, что “совершенно новый образ тела может быть создан исключительно с помощью механизмом, сгенерированных внутри”
[Moseley & Brugger, 2009, р. 18801].
Воображение и эмоции
Авторы считают, что, подобно моторным образам, используемым Лоримером Мозли и его коллегами, можно также использовать эмоцио нальные образы для облегчения эмоциональной дисфункции при син дромах травматического стресса. Например, Сандра Бауш и ее коллеги
Глава 16. Алекситамия, аффективная дисреуляция и воображаемое... |
457 |
предположили, что даже высоко алекситимичные субъекты способны к дифференцированному эмоциональному воображению [Bausch et al., 2011]. Более того, когда они представляют себе такие эмоции, то испы тывают нормальную электродермальную активность и способны оце нить валентность, возбуждение и яркость воображаемой эмоции.
Различные авторы предложили ряд терапевтических механизмов эф фективности эмоциональных образов. Дин Сабатинелли, Питер Лэнг, Маргарет Брэдли и Тобиас Флейш утверждали, что эмоциональные об разы активируют ассоциативную сеть стимулов, семантики и ответной
(процедурной) информации, в том числе мобилизацию ответа [Sabatinelli, Lang, Bradley, & Flaisch, 2006]. Сон-юнь Ким и ее коллеги предположи ли, что эмоциональные образы активируют функцию миндалины [Kim et al., 2007], а также множество других структур, в том числе средний мозг, область, содержащую PAG и имеющую отношение к аффективным схемам [Panksepp, 1998]. Кроме того, Мариус Пилен, Энтони Аткинсон и Патрик Вийёмье предположили, что восприятие основных эмоцио нальных состояний (таких как гнев, страх и радость) активирует mPFC, область, задействованную в аффективной переработке, атрибуции пси хического состояния и моделировании психического состояния другого человека, которая обычно деактивируется при ПТСР [Peelen, Atkinson, & Vuilleumier, 2010]. Наконец, переживание эмоционального возбуждения было связано с активностью гамма-диапазона [Keil et al., 2001], частотой связывания в мозге, явлением, которое потенциально может быть вовле чено в основной механизм лечения методом ДПДГ (см. также главу 11 “Диссоциация, ДПДГ и адаптивная переработка информации: роль сен сомоторной стимуляции и сенсорного осознания”).
Ментализированная аффективность
Ментализированная аффективность — это способность чувствовать аффективное состояние и сохранять рефлексивное мышление о нем [Fonagy, Gergely,Jurist, & Target, 2002]. Это требует метакогнитивной по зиции, т.е. способности думать о своих чувствах. Использование аффек тивной ментализации в отношении основных аффективных схем в неко тором смысле является формой моторного воображения, когда эмоции переживаются как форма движения или энергии в теле. Исходя из кли нического опыта авторов, используя визуализацию или образное пред ставление квазимоторных аспектов эмоции, например, занимаясь аф фективной ментализацией, как описано ниже, можно вызвать повторное
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
458 Часть И. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
переживание чувства. Такая аффективная перезагрузка может противо действовать изменениям в эмоциональной переработке при ПТСР, о чем сообщали Луан Фан, Дженнифер Бриттон, Стефан Тейлор, Лоррейн Фиг и Исраэль Либерзон [Phan, Britton, Taylor, Fig, & Liberzon, 2006].
Такие образы не только облегчают алекситимию, но и значительно усиливают аффективную регуляцию. Это позволяет восстановить нор мальную адаптивную функцию эмоций у клиентов. Авторы считают, что способны привнести в эмоциональное выражение и переживание чело веческую неокортикальную функцию, а не рептильное эмоциональное функционирование. Они предполагают этот тип вмешательства важной частью стабилизации перед началом лечения, ориентированного на трав му, скажем, переработки травмы.
Интересно отметить, что Эллиот Журист выделил три элемента эф фективности, которые делятся на базовые и сложные формы: идентифи кация аффектов (называние, различение); переработка аффектов (моду лирование, уточнение) и выражение аффектов (внешнее и внутреннее общение) [Jurist, 2005]. Эти элементы имеют большое сходство с этапа ми, предложенными Лоримером Мозли для лечения болевых синдромов: латеральное распознавание и сосредоточенное внимание, воображаемое движение и, наконец, выполнение движения. Действительно, эта после довательность идентификации, воображения и исполнения может отра жать этапы решения проблем в целом.
Аффективная ментализация и перезагрузка
Кэти О’Ши сначала разработала [O'Shea, 2001, 2003, 2009b], а затем Сандра Полсен вместе с Кэти О’Ши дополнили [O'Shea & Paulsen, 2007] процедуру аффективной ментализации для работы с клиентами с ранней травмой (РТ) и пренебрежением, которая включает в себя двустороннюю сенсорную стимуляцию, обычно используемую в ДПДГ. Этот четырехсту пенчатый протокол описан в их уже изданных книгах [O'Shea & Paulsen, 2007; O’Shea 2009а, 2009b] и в книге, над которой они в настоящее время работают. Изначально Кэти О’Ши создала этот подход из-за ограниче ний стандартного протокола ДПДГ у клиентов с историей очень сильной ранней травмы и пренебрежения. Подобно клиентам с болью Лоримера Мозли, клиенты О’Ши часто не могли получить пользу от стандартного протокола ДПДГ: а) стандартная ДПДГ нацелена на образ в явной памяти и не рассматривает работу с ранним опытом, хранящимся в памяти не явной, поэтому она более полезна при шоковой травме, чем при травме