5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdf
340 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
эго-состояниями. Диссоциативные переключения между состояниями происходят быстро и проявляются в значительных изменениях в аффек те, внешности, манерах, речи, прерывании хода мыслей и многом другом [Putnam, 1997]. Это было описано как несвязанный невзаимный режим вегетативного контроля, при котором реакции в одной части “я” вегета тивной нервной системы происходят при отсутствии изменений в другой части “я” [Bemtson, Cacioppo, & Quigley, 1991]. Среди людей, явно соот ветствующих критериям ДРИ, существует значительная вариативность в том, насколько плавно они переходят из одного состояния в другое. Относительно редко встречаются индивиды с ДРИ с ярким переклю чением эго-состояний, как это показывают по телевидению, когда чело век превращается из кроткого ханжи в вампира с потрясающим и оче видным переключением эго-состояний в открытой борьбе и с дрожью. Гораздо чаще встречаются тонкие признаки того, что происходит смена эго-состояния, такие как поднесение одной руки к голове (что указывает на приход и/или уход или борьбу между частями тела за исполнитель ный контроль над ним), едва заметное покачивание из стороны в сторону или типичный звук, например, “эм (вздох)”, который клиницист осозна ет как стереотипное поведение, сигнализирующее о смене эго-состояния. Некоторые люди легко переключаются между одними эго-состояниями и с трудом или совсем не переключаются между другими.
Когда происходит прерывистое переключение эго-состояний, без со-сознания между ними, может быть утрачен доступ к самоощущению, которое было доступно в предыдущем эго-состоянии, что приводит к глу бокому прерывистому самоощущению [Putnam, 1989]. Аналогичным образом, при внезапном переключении в другое эго-состояние человек в состоянии сильной диссоциации может не иметь доступа к воспоми наниям и даже навыкам, имеющимся в другом эго-состоянии. Системы убеждений могут быть совершенно разными, даже конкурирующими и конфликтными.
Относительная легкость переключения эго-состояний имеет важное клиническое значение, поскольку она будет определять наилучшую стратегию общения с “я”-системой. Индивидам, которым трудно пере ключать эго-состояния, может быть полезна стратегия, при которой врач предлагает ведущей или главной части выйти и поговорить через вторую часть “я” с другими частями. Затем вторая часть “я” передает терапевту услышанные внутренние сообщения, экономя время и усилия, которые потребовались бы для частого переключения эго-состояний. Другие кли енты легко переключаются между состояниями, и терапевт может счесть
Глава 12. Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов 341
полезным некоторое время говорить напрямую с частями “я”, если чело век это нормально переносит. Почти все клиенты с ДРИ, а также некото рые с неуточненными диссоциативными расстройствами идентичности, получают облегчение от возвращения в конце сеанса в то эго-состояние, в котором пришли на сеанс.
Наличие или отсутствие помогающей части “я”
У многих клиентов есть одна или несколько частей “я”, которые легко доступны и помогают в процессе в терапии. Они либо передают инфор мацию от других частей, либо предоставляют информацию об истории человека, которую другие части “я” не в состоянии пересказать, либо во обще выступают в качестве ресурсов для обеспечения силы или других адаптивных функций. Такие части “я” могут в значительной степени по мочь клиенту сдерживать нарушения между или успокаивать части “я” во время или между сеансами в более или менее взрослой манере. В на чале истории диссоциации для описания такой внутренней части был принят термин “внутренний самопомощник” (ВСП). В последнее время этот термин вышел из употребления по нескольким причинам, особен но потому, что не у каждого человека он есть, у некоторых клиентов их много, и во многих случаях эта часть “я” не является конституционально различной частью, нежели любая другая часть “я”, согласная с терапией. Кроме того, часть “я”, которая изначально была “раздражена”, со вре менем может стать верным союзником в работе, поскольку убеждается, что ее проблемы не были рассмотрены на достаточном уровне. В итоге, по мере исцеления, большинство частей “я” клиента станут внутренними помощниками.
Защитное блокирование со стороны интроецированных частей “я” обидчика
Преданность и привязанность клиента к его обидчикам, возможно, самая неприятная и наиболее резистивная к лечению динамика при преодолении структурной диссоциации. В детстве у человека были не удовлетворенные потребности в том, чтобы его видели и отражали его действия, особенно в период привязанности. Однако в травмирующих семьях, даже в самые ранние годы, неспособность или нежелание опекуна удовлетворить потребности ребенка отвлекали его “я”-структуру от нор мальных задач развития. Вместо этого часто погруженные в нарциссизм
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
342 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
опекуны больше заботились о своих собственных потребностях, нежели о потребностях ребенка. В злокачественных семьях ребенка рассматри вали скорее как ресурс для родителя или опекуна, чем наоборот. Ребенок учился видеть себя глазами опекуна как неважного, нечеловечного, как объект, который можно использовать и/или обвинять. Такое принятие точки зрения опекуна иногда называют интроекцией или лояльностью к обидчику [Klein, 1946]. И по-видимому, это служит нескольким целям.
Следование программе
Ребенок извлекает лучшее из плохой ситуации, соглашаясь с требова ниями окружающей среды. То есть если родители клиента были, скажем, преступниками и нарциссами, то подчинение пагубным требованиям обстоятельств — лучшее, что может сделать ребенок, чтобы оптимизиро вать те крохи “любви”, которые ему доступны в этой бедственной ситуа ции [Paulsen, 2009]. Будучи единомышленником с преступником хотя бы в этом уголке своего “я”, ребенок мудро вступает в общество самовосхва ления преступника, чего, опять же, требует ситуация.
Действовать на опережение
Кроме того, интроекция точки зрения обидчика может служить упре ждающим ударом. Если клиент научится говорить себе: “Заткнись, ни чтожный кусок мусора, или я дам тебе повод заплакать”, — он сможет за ставить себя замолчать, тем самым минимизируя вероятность услышать ту же угрозу от опекуна. В этом случае упреждающий удар является ме рой безопасности или даже ее иллюзией. Это может быть лучшим, что может устроить ребенка. В итоге идентификация с обидчиком является защитной позицией, и с любыми подобными интроекциями лучше все го работать с учетом этой реальности. Терапевт всегда ошибается, если поддерживает клиента в неверном убеждении, что интроекция является внешним обидчиком, и действует против него.
Иметь опыт власти
Индивид мучительно переживает ощущение виноватой и/или ущерб ной жертвы. Беспомощность, бессилие и подавленность — основа дис социативного опыта. Насколько удобнее было бы находиться в домини рующем положении, ощущать себя в сильной позиции, смотреть на дру гого с осуждением или презрением. Интроекция точки зрения обидчика
Глава 12. Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов |
343 |
достигает этой цели. Благодаря тому, что хотя бы одна часть “я” клиента идентифицирует себя со властной позицией обидчика, у него появля ется ощущение власти, какой бы дезориентированной она ни была. Как минимум, это может обеспечить возможность для разрядки сдерживае мого симпатического возбуждения. Однако это неправильное восприя тие себя как обидчика другого лежит в основе многих острых проблем, в частности самоповреждений, попыток самоубийства и значительного сопротивления терапии.
После нескольких повторений этот голос интернализируется, и со временем и интроецированное эго-состояние обидчика, и состояние ре бенка (детей) начинают верить, что голос действительно принадлежит внешнему обидчику. Оба дезориентированы тем, что голос генерируется частью “я” клиента. Терапевт должен заблаговременно оценить и попро сить интроецированные части “я” обидчика, чтобы сориентировать их на настоящее тело (не тело внешнего обидчика, а тело клиента, в кото ром он живет), настоящее место (если клиент и терапевт географически отдалены от места травмы) и время (предполагается, что травматиче ский опыт произошел, когда клиент был ребенком, а сейчас он взрос лый). Если обидчик(и) мертв(ы) или находится далеко, сориентировать его(их) гораздо проще.
Присутствие других конфликтных частей “я”: самоповреждающие действия
Помимо описанных выше интроекций обидчика, существуют и дру гие эго-состояния/части “я”, которые могут находиться в сильном кон фликте друг с другом и нести ответственность за риск причинения вреда. Например, часть “я”, переживаемая как сердитый 15-летний подросток, может ненавидеть “плаксивого” 36-летнего мужчину и, в свою очередь, быть ненавидимой 36-летней внешне нормальной личностью (ВНЛ). Злобная часть может сказать: “Этот бесхарактерный придурок должен перестать хныкать, меня бесит, что он такой пассивный. Он позволяет всему этому происходить с ним”. Тридцатишестилетняя часть может сказать: “Мне не нравится эта злая часть. Она пугает меня, она опасна. Я хочу, чтобы она ушла”. Злая 15-летняя часть может ответить: “Да, а я хочу, чтобы ты умер. Ты должен страдать, ты такой никчемный”. За этим может последовать самоповреждения, чтобы снизить обороты. Это даст клиенту возможность выйти из бесконечной петли двойной связи, при которой у него нет выбора, кроме как сдаться виктимизации, и он чув ствует гнев, но гнев опасен.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
344 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Предшествующие терапевтические интервенции
Еще одним важным аспектом, который необходимо оценить на ранней стадии лечения, является наличие предшествующей психотерапии и то, были ли эти вмешательства полезными или вредными. Поскольку мно гие терапевты не обучены диагностике или лечению диссоциации, часто случается, что клиента с сильной диссоциацией годами лечат без выяв ления диссоциативного расстройства или надлежащей терапии. Кроме того, мощный эффект тщательно диссоциированной непроработанной травмы имеет тенденцию проецироваться в терапевтическую комна ту и терапевтические отношения, вызывая повторное воспроизведение материала клиента. Терапевт, не обученный и неопытный в распознава нии и идентификации таких повторных реакций в области отношений, рискует участвовать в них вредными способами. Например, терапевты
сблагими намерениями могут попытаться перевоспитать диссоциатив ных клиентов или вести себя “не соблюдая границ”, делая исключения в своей практике, которые они не стали бы делать с другими людьми.
Вхудшем случае терапевты ведут себя неэтично с уязвимыми диссоциа тивными клиентами, причиняя им огромный вред. Любая форма плохой предшествующей терапии имеет тенденцию увеличивать продолжитель ность времени, необходимого для того, чтобы установить безопасность
ивзаимосвязь в последующих позитивных терапевтических отношениях
ссоответствующими лечебными интервенциями. Действительно, неко торые терапевты не прекращают терапию с диссоциативным клиентом, продолжая отношения в той или иной форме, даже когда новый терапевт пытается установить взаимосвязь и стабилизацию.
Если терапевт не имеет подготовки и опыта в лечении диссоциатив ного клиента, рекомендуется, чтобы он обратился за консультацией или альтернативно направил клиента к опытному специалисту, чтобы минимизировать риск ошибок, ведущих к дополнительно травмиру ющей терапии. Однако доброкачественные ошибки терапевта могут стать возможностью помочь клиенту отличить истинное предательство от человеческой ошибки. Например, терапевт, допустивший ошибку в составлении расписания, не причиняет клиенту такого же вреда, как терапевт, нарушивший сексуальные границы. Способность клиента раз личать доброкачественные и злокачественные ошибки “по-взрослому”,
снебольшой подсказкой, сильно отличается от способности клиента, который сворачивается в позу эмбриона при флешбэке и уверен, что не винная забывчивость терапевта — смертельный признак предательства.
Глава 12. Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов 345
В последнем случае работа заключается в том, чтобы понять смысл по вторного воспроизведения в контексте истории клиента, которая может быть комбинацией детского семейного насилия и плохой предшествую щей терапии. Осмысление этой сложной истории — более длительный процесс, чем в первом случае, когда уже можно задействовать ресурсы “для взрослых”. По всем этим причинам необходимо оценить характер предшествующей терапии и то, как она закончилась.
Ориентация
Выше обсуждалась проблема того, что части “я” могут быть дезо риентированы на человека, место и время. Это чрезвычайно важно для терапии, поскольку чувство безопасности клиента, позволяющее ему продолжать работу, рассказать правду самому себе и проработать травматический опыт, определяется тем, существует ли опасность в на стоящее время или она давно и далеко. Кроме того, части “я”, имеющие возможность верить в то, что травма произошла не с ними, а с “вон тем ребенком”, менее мотивированы поддерживать терапию. Терапевт будет оценивать, встречаясь с частями “я” в ходе терапии, ориентированы ли эти части на настоящее время, настоящее место и тот факт, что они нахо дятся в теле клиента и являются частью его “я”. Клиент, показывающий ранние признаки ориентации ЭЛ (а не только ВНЛ), быстрее справит ся с лечением, чем тот, кто глубоко привержен идее, что он наблюдает травмированного ребенка, который, возможно, заслужил то, что с ним произошло.
Определение эффективных способов доступа к “я”~системе
На следующие вопросы в процессе лечения многих людей можно от ветить относительно рано, чтобы определить наиболее экономически эффективные средства воздействия на данного человека. Ответы будут варьироваться от высокоэффективных до крайне неэффективных, и, возможно, клиент не в силах их изменить. Тем не менее, терапевту по лезно оценить эти области на ранней стадии терапии, потому что, если на человека можно воздействовать прямо, это приведет к эффективному использованию времени и ресурсов в терапии. Ключевые вопросы вклю чают в себя следующие.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
346Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
■Может ли клиент говорить об этом прямо или только переключа ясь?
■Есть ли у клиента проблемы с переключением и происходит ли оно плавно?
■Испытывает ли клиент боль/головную боль или конфликт при пе реключении?
■Может ли клиент использовать технику “диссоциативного стола”?
■Возможно ли реконструировать “я” без преждевременного преодо ления амнестических барьеров?
Может ли клиент говорить об этом прямо или только переключаясь
Диссоциативным личностям важно иметь средства доступа к ‘^’’-си стеме. Существует два основных метода: проговаривание и переклю чение. Истинное переключение происходит, когда часть “я”, которая изначально была впереди, “уходит” либо спонтанно, либо с помощью терапевта, и другая часть полностью контролирует тело. Переключение происходит, когда часть “я”, которая изначально была впереди, “остает ся” и облегчает коммуникацию между другими частями “я” и терапевтом. Терапевт может направлять коммуникацию другим частям “я”, но не мо жет узнать о реакции внутренней части (частей) без информации от глав ной части, с которой говорит. Содействующая часть “я” может получать информацию, слыша, видя или чувствуя ответы или даже непреднаме ренные ответы от других частей, находящихся на заднем плане в теле.
В целом, когда части “я” осознают друг друга или предшествующие коммуникации, чувства, поведение или мысли, можно сказать, что они находятся в со-сознании. Если более одной части одновременно полно стью или почти полностью выдвинуты вперед в теле, мы можем сказать, что они соприсутствуют, то есть присутствуют в кресле, в теле, в комнате, а не “в глубинах сознания” или в бессознательном разуме неосознанно.
Есть ли у клиента проблемы с переключением и происходит ли оно плавно
Истинное переключение происходит при ДРИ часто с амнезией между частями “я”, которые переключились, хотя другие части могут осознавать, что сказала другая часть. У индивидов без ДРИ, но с мень шей степенью диссоциации, как при некоторых формах неуточненных
Глава 12. Видеть сокрытое: определение и преодолениедиссоциативных симптомов 347
диссоциативных расстройствах идентичности, изменения эго-состоя- ния обычно не описывают словом “переключение”, если только процесс не является достаточно выраженным и части “я” не говорят друг о друге совершенно раздельно и конфликтно. Так исторически сложилось, что для постановки диагноза ДРИ требовалось наличие амнезии настоящего времени (между некоторыми частями “я”). Однако некоторые эксперты считают, что этот акцент в Диагностическом и статистическом руковод стве по психическим расстройствам (DSM) придает слишком большое значение специфическому критерию амнезии, в то время как диспози тивные признаки в большей степени касаются структурной диссоциации “я”, степени конфликта, дезориентации на человека, место и/или вре мя, привязанности к обидчику и неразрешенной исторической травмы, обычно в детстве, с амнезией ключевых частей “я” в отношении тех исто рических событий {Nijenhuis, van derHart, & Steele, 2004]. Каждый чело век переключается между эго-состояниями, хотя слово “переключение” обычно не используют в отношении менее диссоциативных индивидов. Отчасти переключение эго-состояний примечательно тем, что этот про цесс не может быть непрерывным или плавным. Формальное переклю чение часто требует усилий, времени и физического способа для закре пления части “я”, которая переключается в исполнительную позицию. Нормальное “переключение” эго-состояния у недиссоциативных инди видов проявляется как изменение настроения с соответствующим пере ходом и может сопровождаться лингвистическими сигналами. Истинное переключение у людей с ДРИ происходит часто с амнезией между ча стями “я”, которые переключились, хотя другие части могут осознавать, что сказала другая часть, например, прерывая себя в середине мысли или в конце последовательности и говоря либо “с другой стороны”, выражая противоположную или противоречивую точку зрения, либо даже: “Что я говорю? Я не это имел в виду, на самом деле я имел в виду...”.
Испытывает ли клиент боль/головную боль или конфликт при переключении
Истинные личности с ДРИ часто не могут проводить “диалог” на ран них этапах лечения, по крайней мере, между некоторыми ключевыми ча стями “я”, и скорее могут переключаться между личностями, перенимая исполнительный контроль. Со временем, по мере усиления со-сознания, по крайней мере между некоторыми частями “я”, “диалог” становится возможным. Он часто более эффективен по времени, чем переключение,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
348 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
которое для некоторых людей может быть довольно утомительным и требующим усилий, а для некоторых даже болезненным. Если во вре мя переключения возникает боль или головная боль, это, как правило, признак того, что части “я” представляют собой амбивалентность приближения/избегания в отношении обсуждаемой темы. Даже без явного переключения головные боли, возникающие во время терапевтических процедур, являются признаком амбивалентности подхода/избегания в отношении обсуждаемой темы.
Может ли клиент применить техники “диссоциативного стола” или “круга исцеления”
Техника “диссоциативный стол” — чрезвычайно полезное и эконо мичное по времени средство доступа к “я”-системе диссоциативного клиента [Fraser, 1991, 2003; Paulsen, 1995, 2007, 2009]. Она известна как
“техника конференц-зала”. Этот метод позволяет быстро получить до ступ ко внутренним “я”-состояниям без переключения, для тех, кто мо жет это выдержать, и без формального гипноза. Процедура была описана как гипнопроективный метод [Дж. Г. Уоткинс, личное общение, 2004]. Если это гипноз, то это легкий гипноз, поскольку не требуется фор мальной индукции транса, кроме как попросить индивида заглянуть мысленным взором в приятный конференц-зал. Обратите внимание, что конференц-зал — это не то же самое, что “безопасное место”, поскольку последнее предназначено для релаксации, а первое — для необходимой и иногда болезненной работы.
Конференц-зал является продолжением ранее описанной беседы, последняя из которых представляет собой метод слухового доступа. То есть, часть “я”, через которую терапевт говорит с другими частями, слу шает ответ других частей “я”, и передает терапевту ответ, который слы шит. В отличие от этого, конференц-зал позволяет получить визуальный и слуховой доступ, что ведет к получению большого количества инфор мации. В методе конференц-зала конкретная часть(и), заинтересованная в данной теме, может наблюдаться той частью “я”, через которую гово рит терапевт. В этом случае вероятность получить информацию, кото рая удивит главную часть, выше, чем при слуховом доступе. Например, главная часть “я” может выразить удивление тем, что часть, которую она ранее знала только через слуховую информацию, оказалась намного моложе, чем она полагала, как только главная часть “я” заглянет в кон ференц-зал. Любая информация, которая появляется в конференц-зале