5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 419
несет ответственность за благополучие всех частей “я” и всей личности. Однако наставление не относиться к частям “я” как к людям, это не то же самое, что не разговаривать с частями. Большинство специалистов согласны с тем, что с клиентами с диссоциативным расстройством иден тичности (ДРИ) необходимо разговаривать с их частями “я”, ведь в про тивном случае клиницист имеет дело только с поверхностными прояв лениями [ISSTD, 2011; Loewenstein, 2006]. Работать только с той частью
“я”, которая представлена для лечения, все равно что стоять на пороге дома. Каким бы приятным ни был порог, настоящая работа происходит за закрытой дверью, в подвале и на чердаке, а также за порогом.
Работа с частями “я”
Оценка
Терапевт должен ценить все части “я” за то, что они выполняли функ цию выживания наилучшим образом, на который ребенок был способен
вмомент развития адаптации, независимо от того, насколько дисфунк циональными и/или похожими на обидчика они кажутся. Хотя мы об суждали эту клиническую позицию в отношении интроекций обидчи ков, те же самые рассуждения применимы ко всей “я”-системе. Терапевт должен эмпатически присоединиться к части “я” и заявить о ее истори ческой адаптивной функции, даже если часть “я” опасна или иным об разом злокачественна [Putnam, 1989]. Врач должен выражать искренний интерес к тому, чтобы посмотреть на вещи “глазами” ключевых частей “я” [Paulsen, 2009а]. Эта позиция важна как часть клинической задачи, которая должна помочь этим частям развить обновленное восприятие себя и своей роли. Хотя, естественно, клиницисту не следует одобрять никаких разрушительных для себя или других тактик.
Диссоциация часто является реакцией на непримиримую двойную связь [Bateson,Jackson, Haley, & Weakland, 1956; Rosen, 2010; Spiegel, 1986],
когда одна часть “я” удерживает один элемент двойной связи, а вторая — другой. Ясность и облегчение распространяются по всей “я”-системе, по скольку терапия обеспечивает альянс между этими частями и более ши рокий контекст для понимания и эмоционального опыта, необходимого для разрешения связи, при этом каждая часть рассматривает и признает точку зрения каждой другой части “я”.
Один из основных принципов работы с эго-состояниями заключается
втом, что возраст и психическое развитие клиента на момент появления
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
420 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
эго-состояния или принятия роли выживания определяют устойчивые характеристики этого состояния, по крайней мере, до тех пор, пока те рапия не поможет ему созреть. Это означает, что, например, если часть “я” появилась в “я”-системе в то время, когда ребенок проходил через индивидуализацию и “знакомился с ужасным другим”, одна или не сколько частей могут замереть во времени с атрибутами “ужасного дру гого”, имеющими первостепенное значение в их представлении. В этом примере тенденция подвергшей насилию семьи подавлять сопротивле ние заставляет “я”-систему стать еще более сложной, чтобы представить приемлемое подчинение опасным опекунам, одновременно сдерживая существующие элементы инфантильного гнева и тоски по безопасной привязанности. Терапевт оценит и передаст другим частям “я”, что эта, возможно, пугающая или тираническая часть “ужасный другой” засты ла из-за естественной потребности развития. Этот подход должен раз решить травматический опыт и позволить двигаться вперед в сочетании с последующей фазовой активностью по переработке нарушений раз вития и травмы. Если клиницист эмпатически переосмыслит функции и ценности эго-состояния, а также оценит его новое улучшенное поведе ния и большее принятия в общей “я”-системе, это позволит этой части “я” завершить ранее заблокированные задачи развития, а затем возобновить или начать свой путь ко взрослению. Это созревание может произойти спонтанно, когда часть внезапно становится старше, что наблюдается как терапевтом, так и другими частями “я”. Она также может происходить более постепенно, потенциально с помощью тренинга специальных на выков или дополнительной переработки, используя, например, будущий шаблон десенсибилизации и переработки движением глаз.
Части обычно боятся, что разрешение их материала может сделать их устаревшими и ненужными, поэтому они нуждаются в заверениях, что являются и будут оставаться незаменимой частью целого. Защитные ча сти “я” должны узнать, что весь человек или “я”-система будут всегда нуждаться в той или иной форме защиты или любой другой адаптивной функции, которую они выполняли, и что они могут приобрести навыки, необходимые для продолжения выполнения этой или новой, столь же ценной роли в текущей жизни целостного существа. Они могут гордить ся тем, что имеют больше навыков и, возможно, новое описание работы. Например, часть “я”, которая ранее функционировала как боец, может стать защитником границ, используя вербальные навыки или иным образом тренируя и поддерживая клиента по мере развития навыков утверждения, возможно, теперь работая под девизом “Никогда больше!”.
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 421
Контролер: высшее должностное лицо
Сандра Полсен уже писала о клинической тактике работы с “веч ной интроекцией” [Paulsen, 2009а, 2009b]; Джоан Голстон обсуждала ту же тему как “идентификацию с агрессором” [Golston, 1992, 1993, 2007]. В этом разделе мы рассмотрим ключевые элементы работы с точки зре ния эго-состояния. Поскольку у многих клиентов, подвергшихся же стокому насилию, было более одного обидчика или контекста насилия, у них, скорее всего, есть более одной интроекции обидчика. Если наси лие было внутрисемейным, то может существовать несколько интроекций обидчика, связанных с членами семьи. Гипотетически, если внеш ние мать и отец Греты Мари участвовали в педофильской группировке, создававшей и продававшей детскую порнографию, и вовлекали своих троих детей в порнографическую деятельность группировки, не стоит удивляться тому, что у нее развилось несколько внутренних частей “я”, отражающих требования и характеристики обоих обидчиков. К ним мож но отнести интроекцию матери-обидчика, которая правит внутренними делами; интроекцию отца-обидчика, который послушно выполняет все требования материнской части “я”; и две интроекции старших братьев, которые участвовали в сексуальном насилии над клиенткой как в рам ках “правил”, необходимых для осуществления организованного семьей преступного поведения, так и за их пределами. Травмированные братья Греты Мари могли унижать сестру перед соседскими детьми, а также по делится своим собственным опытом сексуального насилии над младшей сестрой. Клинический вопрос заключается в том, с чего начать, с какой интроекцией обидчика работать в первую очередь. Поэтому терапевт должен определить, какая часть “я” имела самый высокий авторитет [Frankel & О’Неат, 1996], была “начальником” [Paulsen, 2009а] или “кон тролером” в “я”-системе, и начать с этого. Начав с самого верха, можно избежать риска перетягивания каната или борьбы за власть между тера певтом и внутренним лидером.
В примере с Гретой Мари материнская часть “я” кажется главным руководителем. При внимательном изучении семейной истории Греты Мари терапевт узнает, что внешняя мать клиентки была жертвой растле ния со стороны ее собственного внешнего отца, который присутствовал в жизни Греты Мари в течение трех лет. В этом случае терапевт должен исследовать, существует ли часть “я” в виде дедушки, которому подчи няется другая мудрая доминирующая часть “я” в виде матери. В идеале терапевт должен работать в максимально раннем временном интервале,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
422 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
относящемся к этой высшей интроекции. Это позволит работать с ча стью в то время, когда ее характерологические особенности, привычки и защиты еще податливы.
Работа с идентифицированной частью абьюзера в самом раннем воз расте не только облегчает альянс и доступ [Calof, 1992], но и приводит к более глубокому обобщению любого разрешения. Такие эффекты рас пространяются по всему общему бессознательному и паутине родства, поэтому также достигают союзных частей на их ранних уровнях развития, независимо от того, насколько они осознают работу с этой интроекцией обидчика. Терапевт не должен игнорировать вопрос об интроекциях обид чика только потому, что те не появляются по собственной воле. На самом деле, они могут скрываться бесконечно долго, нанося значительный вред телу, терапии и жизни клиента, пока врач не обнаружит их присутствие и не привлечет к работе. Работа с интроекциями обидчика и лояльностью клиента к агрессору занимает центральное место в эффективной терапии эго-состояний при травме и жестоком обращении в детстве [Frankel &
О’Нearn, 1996; Paulsen, 2007,2009а, 2009b; Phillips & Frederick, 1995; Putnam,
1986]. Ключевым моментом в этой работе является процесс смещения ин троекции, идентифицированной как обидчик, в сторону “я” клиента и в сторону от внешнего обидчика, на которого он ориентировался.
Разрядка («проекций обидчика
Важный подход к повышению стабильности клиента на ранней ста дии включает в себя применение концептуальных основ и инструментов терапии эго-состояния в попытке уменьшить конфликт между частями “я”. Важно работать с интроекциями обидчика непосредственно и от носительно рано в процессе лечения. Ведь это имеет большое значение для снижения сопротивления лечению, поскольку интроекции обидчика поддерживают его точку зрения и являются командующими или лиде рами внутренней “я”-системы по сравнению с беспомощными детски ми эго-состояниями [Frankel & (УНеат, 1996]. Терапевту крайне важно вмешаться непосредственно в работу с интроекцией, чтобы сориентиро вать или переориентировать эту часть “я” на настоящего человека, место и время, как только будет установлено, что существует интернализованная интроекция обидчика, причиняющая или способствующая причине нию физического или эмоционального вреда клиенту.
Как отмечалось ранее, эту задачу невозможно решить без призна ния клиницистом интроекции и понимания, что независимо от того, насколько разрушительно или мерзко она выполняет свою функцию,
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 423
она начиналась как защитная стратегия, разработанная и используемая “подавленным ребенком”. В момент травмы собственная точка зрения ребенка усекается из-за стыда, что его потребности и чувства не слы шат, не ценят и не уважают. Вместо этого ребенок ищет защитный союз и принимает точку зрения обидчика, которая часто подпитывается его абьюзивным нарциссическим превосходством. Таким образом ребенок соглашается со мнением, что потребности и чувства насильника — един ственная точка зрения, имеющая достоинство и силу. По мере диссоциа ции эта точка зрения становится вообще единственной. Чтобы выжить, ребенок соглашается с нею, принимая ее целиком и адаптируя самоощу щение, которое ей соответствует.
Ниже приводится прототип диалога, который может разворачиваться между терапевтом и клиентом во время первого контакта терапевта и, возможно, в процессе нескольких последующих встреч с интроекцией обидчика.
Здравствуйте, сейчас я хотел бы обратиться непосредственно к ча сти “я” Отец, а может быть ее и нет, и это прекрасно, а может быть она есть, и это тоже прекрасно. Часть Отец, будьте добры, зайди те в конференц-зал в сознании в это время. Часть Отец? Это вы?”. (Клиент заметно переключается, появляющееся лицо выглядит сердитым). Клиент говорит: “Что вы хотите?”. Или молча смотрит. Даже распознав тончайший сдвиг, терапевт должен сказать: “Здрав ствуйте, часть Отец, это вы? Спасибо, что пришли. Вы не против, чтобы я поговорил с вами? Я просто не хочу ничего делать без ва шего разрешения, потому что знаю, что вы важны и могуществен ны. Я не могу добиться ничего без вашего одобрения.
Этим утверждением терапевт присоединяется к интроекции обидчи ка, чтобы уменьшить сопротивление, задействует изначальную защит ную грандиозность и начинает уверять эту часть клиента в том, что тера певт не пытается подавить эту функцию “я” [Paulsen, 2007,2009b].
“Часть Отец, знаете ли вы, что не являетесь внешним отцом, кото рый...” (мертв/далек/слаб и т.д., указывая то, что фактически является правдой) “и знаете ли вы, что, скорее, являетесь его внутренним подоби ем и находитесь в теле вместе с клиентом?”. (Терапевт внимательно сле дит за любыми признаками того, что клиент расстраивается и отступает, и если это так, то...): “Не верьте мне на слово, в конце концов, я могу оши баться. Вот, проверьте это...”. (Терапевт использует один или несколько методов ориентации, описанных в предыдущей главе о стабилизации,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
424 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
чтобы сориентировать интроекцию нарушителя на настоящего человека, место и время, и продолжает, если позволяет время и терпимость кли ента, со следующим. Если время или обстоятельства не позволяют, об суждение можно продолжить на следующем сеансе, при условии четкой и благодарной договоренности с интроекцией обидчиком).
Часть Отец, я просто хочу, чтобы вы знали, что я ценю то, что вы удерживали энергию отца все эти годы. Это неблагодарная работа. Кто-то должен был это делать. Вы сделали это! Вы должны были смотреть на вещи глазами внешнего отца и принять его образ мыс лей о клиенте. Поэтому вы держали клиента под своим контролем,
иэто, возможно, (спасло ему жизнь/предотвратило еще больший вред и т.д., что бы ни было на самом деле). Это было лучшее, что мог ла сделать любая часть клиента, чтобы уберечь его от еще большей боли. Поэтому я благодарю вас и говорю это совершенно серьезно. То, что вы сделали, было необходимо долгое время, и я хочу, что бы вы знали, я не избавляю клиентов от частей, в том числе от вас. Я просто помогаю некоторым частям получить более актуальные должностные инструкции. Вы знаете, что сейчас (текущий год)
имы находимся в (текущий город, если он отличается от того, где произошло насилие), и ему уже (возраст клиента)? И что ужасные вещи произошли (количество лет или десятилетий назад) и больше не происходят (если это правда), разве что в воображении? Вот тутто вы и вступаете в дело, часть Отец, потому что если вы (причиня ете боль/мучаете/раните/угрожаете) клиенту сейчас, я понимаю, что это то, что вы были вынуждены делать тогда, но если я прав, что ему (возраст) и этого не происходит сейчас, тогда вы можете от дохнуть: вы сделали все, что должны были, миссия выполнена. Вы можете отступить, если хотите. Понимаете, если ему было (возраст клиента на момент начала насилия), когда это началось, значит,
ивы были тогда того же возраста и пола. Это очень, очень тяже лая работа для такого маленького ребенка. Мне очень жаль, что вам пришлось это сделать, но именно поэтому я ценю вас. Вы сделали то, что должно было быть сделано, и я благодарю вас за это. Я пони маю, что части боятся вас и не любят, но я помогу им понять, что вы защищали клиента, заставляя молчать и делать то, что было нужно.
Вышеизложенное, хотя и написано в виде монолога, не должно быть полностью односторонним, и следует оставить место для ответов интроекции обидчика, чтобы обсудить, пожаловаться, не согласиться, обзывать
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 425
терапевта и т.д. Терапевт должен использовать клиническое сужде ние, чтобы оценить защитную реакцию клиента, если таковая имеется, и определить, насколько быстро следует продвигаться вперед [Paulsen, 2009а, 2009Ь]. Однако ни в коем случае нельзя прекращать дискуссию, даже если клиент скажет, что такой интроекции обидчика не было. То же самое можно сказать, обращаясь к другой части “я” о предполагаемой интроекции обидчика, в третьем лице.
Если бы существовала часть “я”, имеющая отца, это было бы по нятно и нормально. У всех нас есть внутреннее сходство с нашими родителями или опекунами. Это была бы важная часть “я”, и я бы не хотел игнорировать такую часть, а, скорее, принять во внимание ее опасения.
Этот метод, который часто называют “проговариванием”. Сандра Полсен предпочитает называть этот процесс “проталкиванием сообще ния через сетку для бадминтона”, сообщения, которое должна услышать каждая интроекция обидчика, находящегося в пределах слышимости. При использовании этого типа стратегии, когда предполагаемое сообще ния не высказывают открыто, клиницист должен быть остро сонастроен на тонкие изменения состояния клиента, поскольку тот может переклю читься на ранее не распознанную интроекцию обидчика, привлеченного этой линией обсуждения. Решения терапевта двигаться дальше или сде лать паузу, чтобы оставить место, должны основываться на информации, полученной либо непосредственно из комментариев клиента, либо кос венно из источников, а именно: а) визуальное наблюдение за невербаль ным поведением, таким как выражение лица, изменение положения тела или другого поведения; или б) интуитивная информация, полученная из любых источников, на которые терапевт привык полагаться в этих тера певтических отношениях.
Эта клиническая популяция отличается молчаливостью, будь то в ре зультате алекситимии, нейробиологического снижения вербальных спо собностей в ответ на травму, замалчивания обидчика, нарушения памяти, проективных защитных реакций или избегающих посттравматических стратегий. Неэксплицитная коммуникация внутреннего опыта, таким образом, является распространенным и запутанным аспектом терапев тического альянса, который может способствовать разрушительным по вторным реакциям и контрпереносу, и требует пристального внимания со стороны клинициста. Сандра Полсен спонтанно получает: а) ощу щение в своем собственном теле эмоционального опыта в теле клиента,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
426 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
например, зеркальные нейроны; б) картинки детских состояний, сим волы или другие образы, иногда взятые из опыта клиента; в) слова, на печатанные старым шрифтом в сознании, которые, если их произнести, клиент склонен одобрить как действительно относящиеся к его жизни.
Гневные эго-состояния содержат как примитивные, так и сильно при вязанные аффекты и относятся к тем состояниям, которые, скорее всего, уходят корнями в ранний младенческий опыт. Хотя некоторые из этих ранних состояний представлены в форме связанных с ними подростко вых, они все еще уходят корнями в младенчество и поэтому, скорее всего, будут передаваться посредством примитивного трансового переноса или путем слияния с самоощущением терапевта. Способность клинициста принимать эти косвенные сообщения пробуждает надежду на эмпатиче скую сонастройку на это отчаянное проявление защитных потребностей ребенка, хотя существует значительный потенциал для контрпереноса и для ошибок, основанных на контрпереносе. Это проявление, которое представляет собой идентифицированную часть обидчика или абьюзера, предстает в стиле, заимствованном из бессердечного контекста, но ис пользуется для удовлетворения потребностей ребенка [Golston, 1992].
Клиницист должен провести различие между функцией поведения части от имени ребенка и стилем этой части даже на ранней стадии про цесса знакомства с яростными защитными частями. Врач будет стаби лизировать эту часть, ее “врагов” внутри и “я”-систему в целом. То есть лексика, тон, поведение, манеры и другие поверхностные проявления идентифицированной обидчиком или яростной защитной части могут быть действительно яростными, но их всегда можно оценить как защит ные для “я”-системы хотя бы потому, что они сохранили тогда податли вость клиента, чтобы спасти ему жизнь. В определенной степени такое понимание защищает клиента от стыда, поскольку части “я”-системы на чинают осознавать, что он был обманут в грандиозном убеждении, что, будучи союзником обидчика, сам был невосприимчив к виктимизации. Это защитная “ошибка”, поддерживаемая диссоциативной иллюзией, что клиент не был частью “того” ребенка. Идентификацию с агрессором лучше всего понимать как диссоциативную посттравматическую защи ту, которая также наблюдается у взрослых людей, совершающих насилие над супругами и детьми, а также у тех, кто обучен насилию и даже пыт кам в политических и полицейских системах [Golston, 1992,1993,2007].
В каком бы темпе ни проходила ориентация на интроекцию обидчика, терапевт может найти момент, чтобы мягко и с большим состраданием сказать следующее.
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями |
427 |
Я помогу им понять, что вы тоже несете бремя, что ваша работа была неблагодарной, что у вас не было другого способа помочь, кроме как видеть все глазами отца и быть верным тому, как отец видит вас. Как будто много лет назад вы надели костюм отца, и это не позволило никому увидеть, что под ним скрывается маленький обиженный ребенок. Я не знаю, что бы случилось, если бы вы этого не сделали. Теперь, когда все закончилось, подумайте, что было бы возможно, часть Отец, если бы ваша великолепная сила была ис пользована для (имя клиента) жизни и его целей? Я думаю, почти все было бы возможно, если бы вы перенесли свою лояльность со внешнего обидчика на его жизнь. Я не знаю, сегодня это произойдет или в другой день, но, когда придет время и вы захотите попробо вать и посмотреть, что получится, снимите этот костюм и повесьте его на крючок вон там, в конференц-зале... Вы всегда сможете на деть его снова, если понадобится... Посмотрим, что из этого вый дет. Вы, должно быть, очень, очень устали, часть “я” Отец. Знаете, для вас есть приятное место (предложите безопасное место/станцию рейнджеров/и т.д.) с удобной (раскладушкой или гамаком), где вы могли бы отдохнуть и получить глубокий, целительный сон, глубокий целительный сон.
В любой момент этого вмешательства, как уже упоминалось, тера певту может понадобиться отступить, отстраниться и в неконфронтаци онной, сострадательной манере разобраться с любыми возникающими проблемами.
Клиенту может потребоваться некоторое время для первоначального осознания последствий этой новой перспективы. Если он демонстрирует заметное сопротивление при ориентации на настоящего человека, место и время, терапевт должен рассмотреть, в чем может заключаться вос принимаемая угроза. Действительно ли внешний обидчик по-прежнему опасен? Или клиент не может вынести того, чтобы рассказать правду об обидчике, потому что это будет означать потерю фигуры привязан ности, потерю чувства, что его любили, или принятие правды о том, что клиент не заслужил того, что произошло, со всеми последствиями, кото рые принесет такое изменение точки зрения?
Любую внешнюю угрозу важно рассматривать в полном объеме. В ред ких случаях клиенты вынуждены “переехать” в другое место для обе спечения большей безопасности. При этом клиницист должен избегать активного реагирования на репрезентации старого ужаса от вездесущего
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
428 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
обидчика в “настоящем времени”. Ведь это может привести к тому, что презентации не смогут точно определять текущую опасность. И наобо рот, жертвы насилия в детстве подвергаются повышенному риску плохо го обращения во взрослой жизни, как со стороны бывших обидчиков, так
исо стороны обидчиков, вошедших в их жизнь в более позднем, взрослом возрасте. Однако терапевту необходимо мягко исследовать, что стоит на кону в психологическом плане, если основа сопротивления в большей части внутренняя. Вначале, вероятно, будет слишком трудно смириться
справдой о том, что произошло, что это вообще произошло, что клиент был невинным ребенком, и что поведение обидчика просто чудовищно. Это было невыносимо отчасти из-за интуитивного осознания потери привязанности и последующих за этим горя, гнева и, возможно, стыда. Маленький ребенок готов на все ради любви или надежды на любовь,
ина все, чтобы избежать одиночества в мире, где нет привязанности, нет людей.
Вобщем, терапевт должен сначала признать защитное поведение
искрытое бремя боли интроекции обидчика. Затем терапевт заручает ся согласием интроекции на эксперименты по переносу его лояльно сти на клиента, чье тело он теперь признает своим собственным. Когда наступает подходящий момент, терапевт мягко намекает, что интроекция может быть готова, сейчас или скоро, снять свой “костюм отца” (в случае интроекции отца). В этот момент терапевт может познакомить “часть, ранее известную как Отец” с другими частями “я”-системы кли ента, чтобы вернуться к прототипическому диалогу, за которым мы следим. Такое введение включает в себя вопрос о том, есть ли части, которые сделают шаг вперед, чтобы начать ценить и приветствовать эту часть “я” в команде.
Приведенный выше диалог является одним из примеров использова ния терапии эго-состояний для смещения идентификации на “я”, кото рое теперь воспринимается более точно, и для устранения антагонизма между частями. Во всех случаях необходимо установить договоренности между частью, идентифицированной как обидчик, и клиницистом, не зависимо от специфики терапевтического взаимодействия. Такая сонастройка и договоренность позволяют интроецированной части и “я”-си- стеме изучить и признать восхитительную ценность выживания этих частей “я” в жизни ребенка, а также во внутренней “я”-системе. По мере углубления этого признания клиент находится на пути к драматическо му уменьшению внутреннего конфликта, уменьшению самоповреждений
иформированию “я”-системы, демонстрирующей больше взаимности