5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 18. Ускорение и замедление доступа к частям “я” |
509 |
другим частям, насколько тяжелыми были явления для части, |
напо |
минающей абьюзера, которая с тех пор выполняла подобную “работу”. Подобные техники являются мощными и конструктивными методами для применения при существующих у клиента психологических и не врологических посттравматических стратегиях избегания, будь то се мья в Покателло или внутренний кинотеатр.
Конференц-зал можно применять не только как технику доступа, но и как технику дистанцирования. Это мощный способ использования объективного осознания для увеличения эмпирического расстояния от тревожного чувства. Клиент может сообщить, что его детская часть напугана чудовищными угрозами, и это переживание страха является фокусом осознания клиента, как и стыд за проступки монстра. Оба эти чувства являются субъективными ощущениями и поэтому, по опреде лению, находятся в осознании эго. Если клиента попросить посмотреть на “монстра” в конференц-зале, часто у него возникают удивление и оза рение от применения осознания объекта для изучения монстра “вон там”. На самом деле монстр может быть сердитым двухлетним ребенком или другим существом, которое пыхтит и надувается, пытаясь быть как мож но более устрашающим (и потенциально как можно более защищенным или обороняющимся). После того, как клиент получает эту объективную информацию, создается возможность для научения различных частей о роли “монстра”, при этом открываются возможности для благодарно сти, сострадания и примирения с самим собой.
Темп работы эмоциональных частей
Эмоциональные части (ЭЧ) и внешне нормальные личности (ВНЛ) — две основные функциональные категории эго-состояний в структурной теории диссоциации [van derHart, Nijenhuis, & Steele, 2006]. В этой модели ЭЧ, вероятно, хранят непереработанные травматические переживания, связанные с детской травмой, а ВНЛ, вероятно, играют функциональные роли в мире и могут полностью контролировать тело, “проживая жизнь”. Последних также называют “детьми-контейнерами” и “передними частя ми” или “лицами, встречающими лица” [Paulsen, 2009а]. Термин “хозя ин”, который больше не используют, поскольку он подразумевает боль шую легитимность одной части по сравнению с другими, скорее всего, относится к ВНЛ. Структурная теория диссоциации, хоть и не является универсальной в области диссоциации, используется здесь для различе ния особенностей двух функциональных категорий “я”-состояний.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
510 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Ускорение с помощью соматического осознания
Всякий раз, когда терапевту необходимо ускорить или усилить осоз нание клиентом диссоциированного опыта, вопрос об ощущениях в теле имеет тенденцию добавлять эго-сознание к этому опыту. Ощущения по своей природе всегда переживаются субъективно. В качестве исклю чения, подтверждающего правило, такой конверсионный симптом, как рука, которая двигается сама по себе, без субъективного ощущения со стороны “я”-исполнителя в данный момент, имеет тенденцию воспри ниматься как “вон та рука”, а не “моя рука”, хотя рука может частично принадлежать “я”. Затем терапевт может либо напрямую опросить руку (“Рука, мы слушаем, что ты хочешь, чтобы мы знали?”), либо пригласить к обсуждению эго-состояния, скажем, так: “Не могла бы часть или части, которые знают об истории руки, прийти в конференц-зал в это время? Мы хотим услышать то, что должны услышать”. Когда это происходит позже в терапии, необходимо добавить ДПДГ переработку части трав матического воспоминания, хранящегося в части, которая появляется, чтобы рассказать историю руки. Это может быть мощным средством до ступа.
Десенсибилизация и переработка движением глаз
ДПДГ — очень мощное средство ускорения доступа к травматическо му материалу, поскольку увеличивает вероятность ассоциации материа ла, который был диссоциирован. Анекдотическим доказательством этого является история, рассказанная покойным Джоном Г. Уоткинсом, отцом терапии эго-состояний. Он рассказал, что почти 70 лет использовал са могипноз для личной работы, в том числе пытаясь разрешить тревожное воспоминание о хулигане на школьном дворе. Испытав ДПДГ в возрас те 90 лет, он впервые вспомнил имя того хулигана со школьного двора. Это доказало ему, что ДПДГ — это не гипноз, а ассоциативный процесс [Дж.Г. Уоткинс, личное общение, 6 сентября 2005 г.].
Именно потому, что ДПДГ такое мощное вмешательство, его не сле дует использовать преждевременно в лечении диссоциативных клиентов
[ISSTD, 2011; Paulsen, 1995]. “Я”-система должна быть готова и согласна на переработку травмы, а различные интроекции обидчиков или роди тельских фигур должны быть ориентированы и приведены в соответ ствие с целями лечения в целом и ДПДГ в частности, прежде чем исполь зовать ее в лечении диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). Кроме того, стандартный протокол ДПДГ должен быть модифицирован,
Глава 18. Ускорение и замедление доступа к частям “я” |
511 |
чтобы избежать ретравматизации, включив методы фракционирования для уменьшения цели и методы титрования для уменьшения интенсив ности. Некоторые из этих подходов были описаны ранее [Paulsen, 2008, 2009а, 2009Ь].
Клинический случай
Клиентка Грета Мари проходила лечение у терапевта, который пра вильно поставил ей диагноз ДРИ, но она сопротивлялась разговору с частями, потому что не хотела “повторить диссоциацию”. Восемь лет поддерживающей и когнитивно-поведенческой терапии прошли со зна чительным увеличением регуляции аффекта и уменьшением симптомов ПТСР, но не было разрешения основной динамики, удерживавшей де прессию, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-ком пульсивное расстройство (ОКР) и общую нетрудоспособность клиентки. Ее ОКР заключалось в необходимости избегать контакта с чистящими средствами, которые, как она боялась, ядовиты и непременно приведут к ее гибели.
После первоначальной оценки и установления договоренностей Ульрих Ланиус попросил разрешения “пообщаться напрямую с той ча стью, которая поможет нам понять необходимость избегать чистящего средства Comet”. Часть пришла, сердито заявив: “Это убьет нас!”. В от вет на запрос другая часть “наябедничала” на сердитую, рассказав, что в возрасте восьми лет у нее были неприятности в школе и дома из-за ис пачканных штанов, и ее заставили убирать за собой токсичными чистя щими средствами в достаточно постыдной манере. Мало того, что этот опыт был позорным, но в течение восьми лет никто в ее семье не помогал ей справляться с сильными эмоциями. Девочке пришлось справлять ся самой, как она могла, и лучшее, что она могла сделать, это отрезать чувства и заменить их суеверным поведением и убеждениями. Защита исчезла, когда терапевт мягко выразил сострадание сердитой части “я”, которая выполняла ужасную работу, пытаясь уберечь клиентку от хи микатов, от беспорядка, и освобождая ее от эмоций. Гневная защитная часть плакала и была готова “смотреть своими глазами” во время ДПДГпереработки.
Были и другие важные аспекты лечения этой клиентки, и каждый из них, в свою очередь, был инсценирован в осознании эго. Это един ственное средство, с помощью которого секвестрированный (изолиро ванный) аффект можно было распознать и переработать до адаптивного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
512 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
разрешения. Переработка была спланирована таким образом, чтобы ни одна часть “я” не была перегружена, а та часть, которая “проживает жизнь”, была изначально защищена от воспоминаний, чтобы клиентка могла сохранить трудоспособность в период работы с травмой.
Когда у нее был небольшой доступ к травматическому ощущению или его не было вообще, в процессе переработки применяли ускорение, ког да часть “я”, удерживающая соматическое ощущение, просила “посмо треть своими глазами”, что позволяло продвинуть субъективное ощуще ние вперед в осознании “я”. Напротив, когда переработка травмы была слишком напряженной или когда клиентке требовался перерыв в работе
снею, врач применял замедление, объясняя соответствующим частям необходимость отдыха и снижения темпа, и просил их о сотрудниче стве в том, чтобы в перерывах между сеансами они ложились в постель для глубокого, исцеляющего сна.
Хотя иногда целью было ускорение путем приведения состояний в эго-осознание, в других случаях использовали объективное осознание для достижения инсайта, объективности и сострадания путем привле чения взрослых неокортикальных ресурсов, чтобы освободить матери ал, удерживаемый в крайнем стыде только при субъектном осознании
сбольшой аффективной силой. В этом смысле объективность может быть использована для замедления интенсивности боли, когда перера ботка не может разрешиться, вызывая сдвиги с инсайтом. Эти несколько примеров в рамках одного случая лишь демонстрируют огромное коли чество способов для ускорения и замедления, которые можно использо вать для ускорения процесса переработки травмы в сложных случаях.
Выводы
В этой главе авторы подчеркнули стабилизирующие эффекты специ альных приемов терапии эго-состояния, которые позволяют получить доступ, ускорить или замедлить темп работы с диссоциативными кли ентами. Методы эго-состояния будут оставаться основными на всех по следующих этапах терапии вплоть до интеграции. В частности, в главе 4 рассматривается терапия эго-состояний для установления отношений между эго-состояниями. В главе 6 описаны эго-состояния и другие мето ды, позволяющие фракционировать переработку травмы на более позд них этапах терапии.
ГЛАВА 19
Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия, лечение диссоциации и дисрегуляции, устранение защитных реакций
Пэт Огден и Янина Фишер
Нейронная основа идентичности, как я ее вижу, заключается в непрерывной реактивации по крайней мере двух наборов представлений. Один набор связан с представлениями ключевых событий в автобиографии индивида, на основе которых понятие идентичности может неоднократно реконструироваться путем частичной активации в топологически организованных сенсорных картах.
Второй набор представлений, лежащих в основе нейронного “я”, состоит из первичных сведений о теле человека.
Естественно, сюда входят фоновые состояния тела
иэмоциональные состояния. Коллективное представление тела составляет основу для “концепции”идентичности.
Антонио Дамасио, 1994
Расстройствам, связанным с травмой, свойственны колебания меж ду навязчивым переживанием прошлой травмы, сопровождающиеся дисрегуляцией вегетативного возбуждения и животными защитными реакциями, и оцепенение при избегании травматических напомина ний, сопровождающиеся зажатостью, потерей энергии и уменьшением удовольствия [Chu, 1988; van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006; van der Kolk, McFarlane, & Weisaeth, 1996]. Оба кластера симптомов отражают усилия организма по выживанию и адаптации к угрожающей среде. Переживание происходит в виде подкорковых реакций выживания — животных защитных реакций борьбы, бегства, замирания и притворной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
514 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
смерти, которые неоднократно “запускаются” при воздействии стиму лов, прямо или косвенно связанных с прошлой травмой.
Втаких ситуациях повседневная жизнь нарушается, поскольку орга низм готовится реагировать на стимулы, которые оценивает как опасные или угрожающие жизни. Однако способность возобновить повседневную жизнь и сосредоточиться на работе, семье и обществе, когда явная угроза миновала, также имеет решающее значение для адаптации и выживания. Для этого психологически травмированный человек пытается избежать как внешних напоминаний, так и внутренних триггеров (мыслей, эмоций
ителесных ощущений), связанных с травмой. В угрожающей обстановке как избегание, так и защитные реакции животных позволяют взрослым
идетям мобилизовать адаптивное поведение в ответ на изменяющиеся требования окружающей среды. Однако двухфазное чередование между повторным переживанием травматических напоминаний (что вызывает животную защитную реакцию) и их избеганием для участия в повсед невной жизни приводит к кодированию эго-состояний, содержащих процедурно выученные тенденции, связанные с этими двумя реакциями: определенные констелляции вегетативных, аффективных, когнитивных, перцептивных и моторных реакций. Эти связанные с травмой эго-состо яния становятся диссоциативными частями “я”, которые дисрегулируются, прерываются, часто нарушают повседневную жизнь и сопротивля ются интеграции.
Вэтой главе мы сосредоточимся на отношениях между диссоциатив ными частями “я” или личности и дискретными психобиологическими системами поведения или “действиями”, которые “вызываются” в ответ на противоречивые требования защиты и избегания. Мы представим подходы из сенсомоторной психотерапии (СП), подчеркивающие ис пользование контролируемых действий для преодоления травматиче ских повторений и фиксированных защитных реакций бегства, борьбы, замирания и симулирования смерти/коллапса, способствующие боль шей гибкости систем действий и поддерживающие интеграцию тела
исознания.
Психобиологические системы действий и диссоциация
Важно понимать психобиологические системы, отвечающие за реак ции на внутренние и внешние стимулы. Это может помочь разгадать слож ность диссоциации, связанной с травмой. В СП специалисты опираются
Глава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... 515
на теорию структурной диссоциации личности, разработанную Онно ван дер Хартом и его коллегами, теоретический конструкт, описываю щий травматическую диссоциацию как интегративную неудачу по ли нии нейробиологически организованного ответа на психобиологические системы, отражающие травму [van der Hart et al., 2006]. Эти системы являются эпигенетически жестко встроенными, самоорганизующимися, самостабилизирующимися, открытыми для классического обусловлива ния и адаптивными по своей природе [Cassidy & Shaver, 1999; Nijenhuis, van der Hart, & Steele, 2002; Panksepp, 1998; van der Hart et al., 2006]. Их можно разделить на два общих типа: защитные системы животных, сти мулируемые опасностью и угрозой жизни, и системы повседневной жиз ни, стимулируемые неугрожающими требованиями окружающей среды, связанными с работой, учебой, семьей и общественными обязанностями [van der Hart et al., 2006]. Разнообразные термины описывают похожие понятия: поведенческие системы [Bowlby, 1969/1982], мотивационные [Gould, 1982; Lichtenberg & Kindler, 1994], функциональные [Fanselow & Lester, 1988] и эмоциональные операционные системы [Panksepp, 1998]. Авторы решили следовать примеру Онно ван дер Харта и его коллег, на звавших эти системы системами действий, поскольку цели каждой си стемы поддерживаются определенными физическими (поведенческими и физиологическими) и ментальными (эмоциональными и когнитивны ми) действиями.
В повседневной жизни системы действий побуждают нас занимать ся различными видами адаптивной деятельности в безопасной среде: формировать близкие отношения привязанности, исследовать окружа ющую среду, играть, участвовать в социальных отношениях, регулиро вать энергию (есть, спать и т.д.), воспроизводить потомство и заботиться о других [Bowlby, 1969/1982; Cassidy 8t Shaver, 1999; Fanselow & Lester,
1988; Lichtenberg, 1990; Lichtenberg & Kindler, 1994; Marvin & Britner, 1999; Panksepp, 1998; van der Hart et al., 2006]. В то время как системы повсед невной жизни возникают в условиях безопасности окружающей среды, защитные подсистемы активизируются в опасных или угрожающих жизни условиях. В случае угрозы первым инстинктом младенца будет “крик привязанности”, призванный вызвать помощь и защиту кого-то более сильного (в отличие от связанного с привязанностью поведения, направленного на обеспечение и поддержание прочных отношений). По мере развития двигательных способностей младенцу становятся до ступными дополнительные защитные механизмы животных, мобилизу ющие тело для бегства или борьбы. Животная защита в виде замирания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
516 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
обездвиживает тело и обостряет органы чувств для обнаружения допол нительной информации. Последняя линия защиты, также обездвижива ющая, — это симулировать смерть, т.е. упасть и вытерпеть любой вред, который последует.
Специфические физические действия, служащие целям каждой систе мы, стимулируются при возбуждении той или иной системы. Например, когда сепарация с фигурой привязанности выходит за пределы зоны комфорта ребенка либо по времени, либо по расстоянию, стимулируется система действия привязанности. Она организует поведение, направлен ное на поиск близости: протягивание рук, удержание, улыбка, зритель ный контакт, жестикуляция [Stem, 1985], т.е. связь с телом матери, и т.д.
[Ainsworth, 1963; Bowlby, 1988; Lyons-Ruth &Jacobvitz, 1999; Schore, 1994].
Эти действия, а также участие младенца в играх с матерью и определен ная вербальная просодия, тон и звук, вызывают связанные с привязанно стью поведенческие эффекты и в контексте безопасности.
Каждая система действий в повседневной жизни характеризуется не только специфическим поведением, но и типичными для нее эмоция ми. Любопытство системы исследования стимулирует поисковые и ори ентирующиедвижения, позволяющие исследовать новизну: возможности обучения, проблемы на работе, задачи воспитания детей. Система игры, характеризующаяся смехом, включает в себя разнообразные движения: наклон головы, расслабленную, открытую позу и нестереотипные бы стро меняющиеся движения [Beckoff & Allen, 1998; Beckoff & Byers, 1998; Caldwell, 2003; Donaldson, 1993]. Система заботы, часто стимулируемая эмпатией, проявляется в “тонком, теплом и мягком” поведении, когда опекун подстраивает голос, движения и прикосновения под потребно сти человека, о котором заботится [Panksepp, 1998, р. 247]. Социальное общение сопровождается широким разнообразием эмоций и поведения, которые включают в себя жесты, мимику, выражение лица и тела, а так же вокализацию. Система воспроизводства потомства, сопровождаемая страстью и влечением, предполагает специфические последовательно сти движений, характерные не только для сексуального поведения, но и для ухаживания и флирта: зрительный контакт, улыбка, вокализация в повышенном тоне и увеличенной громкости, а также усиленная жести куляция [Cassidy & Shaver, 1999].
Когда воспринимается угроза, стимулируются защитные действия, которые, как кажется, лучше всего способствуют выживанию. Защитные подсистемы проявляются в различных движениях и эмоциях в соот ветствии с конкретными требованиями выживания. Если поблизости
Глава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... |
517 |
находятся опекуны, лучшим вариантом может быть крик привязанно сти, который обычно сопровождается чувством отчаяния и целенаправ ленными действиями по поиску близости, такими как цепляние и дотя гивание. Если побег кажется возможным, инстинктивной защитой будет бегство. Чувство страха, физические позы отступления, импульсы к бег ству или уходу в ногах и ступнях, повышенное осознание путей отхода, страх и мысли о побеге могут сопровождать защитную реакцию “беги”. Когда агрессия кажется эффективной или когда жертва чувствует себя в ловушке, обычно провоцируется реакция борьбы, сопровождаемая напряжением и готовностью рук, повышенным возбуждением, гневом и агрессивным поведением. Пассивное избегание или неподвижное поведение с сопутствующими ужасом и беспомощностью становятся единственными оставшимися стратегиями выживания, когда эти мо билизующие защитные механизмы оказываются неэффективными или дезадаптивными, например, в случаях, когда реакция “бей” может спро воцировать еще большее насилие со стороны обидчика или когда оби дчик и фигура привязанности являются одним и тем же лицом, [Allen,
2001; Misslin, 2003; Nijenhuis et al., 1998; Nijenhuis et al., 1999; Rivers, 1920].
Реакция “замри” обычно отличается мышечными сокращениями и ри гидностью в сочетании с высокой тревожностью и гипернастороженно стью. Онемение, вялость мускулатуры, вялая неподвижность, “плоский аффект” и снижение когнитивных способностей характерны для защит ной реакции, предчувствующей смерть.
Эмоциональные потребности каждой системы действия и физические активности, обслуживающие ее потребности, связаны с определенными паттернами сенсорного восприятия. Когда возбуждены защитные систе мы, в ответ на сигналы угрозы обостряется восприятие. Когда стимулиру ется система привязанности, восприятие становится настроенным на бли зость фигуры привязанности. Если возбуждается исследовательская си стема, чувства обостряются при восприятии новых, интересных стимулов. Различные контексты вызывают различную перцептивную организацию: например, изучение темы исследования требует иной перцептивной и мо торной организации, нежели изучение туристической тропы.
Привычки реагирования человека на возбуждение любой системы дей ствия формируются в раннем детстве, поскольку эти реакции подстраива ются под поведение первичных фигур привязанности. Если фигуры при вязанности ненадежны, поведение, направленное на поиск близости, мо жет стать гиперактивным. Если фигуры привязанности пренебрегающие или недоступные либо наказывают перед лицом нужды или уязвимости,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
518 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
поведение, направленное на поиск близости, может прекратиться или сме ниться паттернами реагирования “приближение-избегание” [Liotti, 1999]. Если фигуры привязанности являются ограничивающими или чрезмерно осторожными, импульс к исследованию может быть подавлен. В травматогенной среде, где фигуры привязанности жестокие и/или пренебрегаю щие, полное вовлечение в системы действий в повседневной жизни нару шается из-за дисрегуляции возбуждения и животных защитных реакций. Напомним, что системы действий жестко запрограммированы, их цели “распространяются на длительные периоды времени, а поведение, необ ходимое для их достижения, гибко и неслучайно корректируется в зави симости от широкого спектра условий и развития личности” [Cassidy & Shaver, 1999, р. 651; George & Solomon, 1999]. Например, цели системы по иска относительно постоянны на протяжении всей жизни, хотя поведение, необходимое для достижения этих целей, меняется и развивается по мере взросления человека и изменения окружающей среды. Однако у хрониче ски травмированного индивида повышение уровня зрелости и/или безо пасности и стабильности окружающей среды не может заметно изменить паттерны, сформировавшиеся в среде травмирующей.
Цели защитной системы, стимулируемые травматическими напоми наниями (защищать и оберегать), вступают в противоречие с целями си стем действий в повседневной жизни (взаимодействие с другими людь ми в окружающей среде). Каждая система стимулирует противоречивые эмоции, мысли и физические действия. Реагирование на возбуждение систем повседневной жизни, таких как потребности детей, требования работы или сексуальные потребности партнера, требует сдерживания эмоций, мыслей и защитных реакций, связанных с прошлой травмой. Однако психологически травмированные люди добиваются этого с раз ной степенью успеха. Реактивирующие стимулы неоднократно катали зируют защитные системы действия, которые “вторгаются” и прерывают выполнение задач, относящихся к системам действия в повседневной жизни. Способность выполнять свою работу может быть нарушена бес сонницей, связанной с защитной реакцией животных; опыт игры и со провождающий ее смех могут вызывать страх или стыд, за которыми следует избегание; сексуальные отношения могут вызывать крик при вязанности или иммобилизующие защитные реакции. Таким образом, защитные действия становятся поведением по умолчанию, превалиру ющим над действиями, которые теоретически могли бы выполнить цели систем действий, относящихся к повседневной жизни, не связанной с угрозой.