5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации

Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения 549

опыта. То есть, перерабатывая самые ранние негативные переживания перед тем, как нацеливаться на более поздние, можно уменьшить веро­ ятность срыва за счет одновременного доступа к нескольким связанным травматическим переживаниям или к тем, что привели к схожим физи­ ологическим переживаниям. В сложных случаях, когда имеется значи­ тельная структурная диссоциация, одной только последовательности развития может быть недостаточно, часто возникает необходимость в дополнительных вмешательствах. Они включают в себя использова­ ние методов лечения эго-состояния для уменьшения защитных процес­ сов, а также соматические интервенции для непосредственной работы с эмпирическими аспектами реакций “бей” или “беги”, чтобы позволить клиенту ощутить чувство воплощенного “я”, и гипнотические приемы для обеспечения ресурсами, создания темпа, сдерживания и других це­ лей. Эти и другие вопросы, связанные с применением процедуры перера­ ботки РТ в сложных случаях, в целом рассматриваются здесь и подробно описаны в Сандрой Полсен и Кэти О’Ши.

Подход к переработке ранней травмы

Дайана Фоша считает, что любая терапия, претендующая на успеш­ ное и безопасное лечение РТ, должна обеспечить чувство безопасности клиента в терапевтических отношениях, подготовить терапевта участво­ вать в тяжелой эмоциональной работе с клиентом, предоставить сред­ ства непосредственной работы с защитными реакциями, связанными с реакциями “бей” или “беги”, чтобы получить доступ к эмоциональным состояниям, которых клиент может бояться, потому что может их не вы­ нести, и обеспечить стратегиями работы с эмоциями, которые не пода­ вляют и не ретравмируют клиента, чтобы тот смог интегрировать опыт

идостичь целостности [Fosha, 2000]. Подход переработки РТ отвечает этим критериям.

Существует гипотеза, что метод переработки РТ помогает “обойти” левое полушарие и получить доступ к правому с его неявной памятью, потому что именно там хранится очень ранний опыт, тот самый опыт, который вызвал соматические симптомы, напоминающие о травме: тело “ведет счет”. Важно, чтобы позиция терапевта была доброй, вовлекающей

иориентированной на отношения, поскольку именно в таком состоянии должен находиться клиент, чтобы получить доступ к своим младенче­ ским состояниям соматически и в отношениях и чувствовать себя в без­ опасности во время работы. Очень важно использовать соматические

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вклад Сандры Полсен в развитие подхода к РТ после 2006 года включал в себя предложение теорий, описанных в этой главе, в качестве объясни­ тельных механизмов для эффективного проведения процедуры, в частно­ сти: активации вентральной вагальной нервной системы Стивена Поргеса как механизма действия для активности безопасного состояния; подкор­ ковых аффективных контуров Яака Панксеппа в первичной аффектив­ ной переработке и его экспликация вторичной аффективной переработки объектных отношений, приписываемой миндалине и другим базальным ганглиям; осознание объектов в воображении для их “сброса” в сочета­ нии с билатеральной стимуляцией на этапе 3 и формулировка теории временной интеграции, предложенной в этой главе {Paulsen, 2009b]. Для дальнейшего обсуждения воображения и перезагрузки аффективных схем на основе работ Яака Панксеппа [Panksepp, 1998], Яака Панксеппа и Люси Бивенс [Panksepp & Bivens, 2012] см. главы 2-5. Кроме того, Сандра Полсен сформулировала конкретные вмешательства, необходимые для примене­ ния протокола переработки РТ к диссоциативным клиентам, используя эго-состояние и другие вмешательства на каждом этапе.

Жестко встроенные аффективные схемы не требуют научения, но могут быть осложнены

им (аналогия с усеченной приборной панелью)

В своем фундаментальном труде Яак Панксепп описывает три уровня аффективной переработки в мозге [Panksepp, 1998]: а) первичная обработ­ ка осуществляется подкорковыми аффективными контурами, которые присутствуют с рождения и не требуют научения, а именно (Панксепп

издесь выделяет слова, чтобы показать, что это реальные схемы, а не про­ сто эмоции) поиск, ярость, страх, паника (дистресс от сепарации мла­ денца), похоть, игра и забота); б) вторичная аффективная обработка, связанная с миндалиной и другими базальными ганглиями, относится к научению, происходящему в первые годы жизни, которое устанавливает объектные отношения и их паттерны и является основой для выученных эмоций, особенно стыда, но также для разочарования, предательства и т.д.; в) третичная обработка, которая является неокортикальным научением, включая в себя внимательность, названия эмоций, навыки преодоления

ит.д. Панксепп также отмечает важность неспецифических факторов аф­ фективного возбуждения, вероятно, опосредованных ацетилхолином, се­ ротонином и норэпинефрином [Panksepp & Bivens, 2012].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

настоящая травма, что оказывает глубокое повреждающее воздействие на способность ребенка плавно переключать аффективные состояния [Putnam, 1988]. Когда аффективные состояния не могут быть интегриро­ ваны в стабилизирующий эффект отношений матери и ребенка, жестко встроенные подкорковые аффективные схемы [Panksepp, 1998] не могут интегрироваться должным образом в контексте вторичной переработки мозгом, связанной с паттернами отношений. Без эффектов сдерживания, стабилизации и социального научения, которые оказывают безопасные отношения привязанности, ребенок не только приобретает дезадаптивные паттерны отношений, но и его способность к плавному переключе­ нию состояний также не развивается. Это приводит к отсутствию инте­ грации между эго-состояниями [Putnam, 1988, 1989] из-за дезадаптивного научения в зависимости от состояния и нарушения аффективных схем [Panksepp, 1998].

Ранняя неспособность овладеть плавным переходом состояний и при­ обретение привычки вместо этого переключать их является основой для последующего развития дисрегуляции аффекта и диссоциативных расстройств [Putnam, 1988]. Действительно, ребенок, похоже, учится пе­ реключать состояния, чтобы обойти диссоциативный коллапс, вызывая в крайних случаях внезапное и диссоциативное переключение, наблюда­ емое в более ярких случаях диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). Без интеграции этих аффективных схем в период привязанности, когда диссоциативное переключение является для ребенка лучшим спо­ собом справиться с аффективными проблемами, части “я” развиваются с течением времени, а неинтегрированные истории научения накаплива­ ются “вертикально”, как множество сталагмитов или коралловых рифов, снизу вверх, через вторичные и третичные уровни обработки аффектов и научения, описанные Яаком Панксеппом с Люси Бивенс [Panksepp & Bivens, 2012] и Яаком Панксеппом [Panksepp, 1998].

В терминах Панксеппа, “восходящая переработка” относится как

кобработке с самого начала жизни, так и к нижним структурам мозга, которые изначально есть у младенца. Три уровня эмоциональной пе­ реработки мозгом: а) первичная обработка, идущая через подкорковые жестко запрограммированные аффективные схемы; б) вторичная обра­ ботка на уровне миндалины и других базальных ганглий, относящаяся

кобъектным отношениям и их паттернам, приобретенным в первые годы жизни, когда научение хранится в неявной памяти; в) третичная обра­ ботка на неокортикальном уровне, которая представляет собой все по­ следующее научение эмоциям.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

554 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду

Подготовительные шаги имеют первостепенное значение

для безопасной временной интеграции

Адекватные подготовительные шаги значительно снижают вероят­ ность непреднамеренной абреакции или других нежелательных резуль­ татов. Необходимое время и усилия на подготовку сильно варьируются в зависимости от клиента и терапевтических отношений. Процедуры следует использовать осторожно, поскольку при более широком приме­ нении методов, несомненно, возникнут ограничения. Подготовка к рабо­ те с высокодиссоциативными индивидами требует широкого использо­ вания терапии эго-состояния и других гипнотических приемов, а также соматического сопровождения на каждом из четырех этапов терапии РТ. Можно также обратиться к главам этой книги, посвященным стабили­ зации, где даны более подробные рекомендации по подготовке к пере­ работке РТ. Здесь этапы подготовки к переработке РТ описаны в общем виде.

Временная интеграция: переработка травмы в имплицитной памяти во временных рамках

Временной интеграционизм — термин, введенный Сандрой Полсен для описания подхода к разрешению сложных РТ и привязанности, в том числе пренебрежения, при отсутствии декларативных или явных воспоминаний [Paulsen, 2009b]. Он основан на трудах Кэти О’Ши, разра­ ботавшей процедуры, на которых базируется теория [O'Shea, 2001,2003а, 2003b], а также на сотрудничестве Кэти О’Ши и Сандры Полсен. В этом разделе дана теория временной интеграции и затрагиваются необходи­ мые изменения в процедурах переработки РТ при работе с клиентами с комплексной травмой.

Многие попытки лечения аффективной дисрегуляции, встречающей­ ся при пограничном расстройстве личности, расстройствах настроения

иДРИ, основаны на стратегиях сдерживания [Kluft, 1989], уменьшения внутреннего конфликта [Watkins & Paulsen, 2004], развития навыков [Linehan, 1987] и т.д. Однако подход переработки РТ уникален благода­ ря поэтапной подготовке, когда это возможно, работе непосредственно

сподкорковыми аффективными схемами, а также стратегии интеграции

ивосстановления с самого раннего опыта во временных рамках. Временной интеграционизм фракционирует, сдерживая весь мате­

риал, кроме самого раннего, над которым в данный момент идет работа,

активируя вентральную вагальную нервную систему клиента с помощью воображаемых и других ресурсов, обеспечивая функционирование аф­ фективных схем, гарантируя, что клиент может переносить соматические ощущения с помощью соматических ресурсов, и любые необходимые подготовительные шаги, включая работу с эго-состоянием для уменьше­ ния внутренних конфликтов и лояльности к обидчику, и соматическое или воображаемое установление ощущаемого чувства границ, защища­ ющих идентичность.

Как только эти и любые другие необходимые подготовительные шаги завершены, начинается переработка травмы. Она включает в себя обращение фокусного внимания на каждый временной интервал, об­ зор, высвобождение и восстановление в воображении с самого раннего опыта. При этом происходит фракционирование и титрование интен­ сивности аффекта, а также очищение и восстановление самых ранних неудовлетворенных этапов развития. По мере продвижения работы каждый этап становится слоем фундамента для последующих сегментов

ипоследующего “ремонта”. Конечным результатом станет интеграция, которая строится во времени, без абреакций во многих случаях и со все более прочным фундаментом идентичности, способностью к аффектив­ ной регуляции и другими достижениями развития. У диссоциативных клиентов альтер-эго будут вмешиваться, особенно родительские интро­ екции, поэтому приемы эго-состояния необходимы до и во время перера­ ботки по временным периодам. Наиболее важные приемы эго-состояния связаны с ориентацией и обезвреживанием интроекций обидчика или родителей, работающих на уменьшение идентичности клиента в пользу лояльности к обидчику.

Здесь Сандра Полсен не занимает какую-то позицию в вопросе, яв­ ляется ли возникающий материал, который перерабатывается, каким-то фактическим воспоминанием, ментальной конструкцией, воображае­ мым путешествием, памятью души или чем-то еще. Основное внимание уделяется уменьшению симптомов и улучшению функционирования. Временная интеграция происходит на этапе переработки травмы в рам­ ках подхода к РТ. Происходит очищение от травмы на уровне развития

смладенчества. Переработка проводится у клиентов с комплексной травмой, только когда подготовительные шаги завершены. У диссоциа­ тивных клиентов эти шаги гораздо более обширны, чем у других, и для подготовки к шагу 4 может потребоваться ряд методов стабилизации. См. в этой книге главы по стабилизации, написанные Сандрой Полсен

иДжоан Голстон.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

примененной стандартной ДПДГ вместо соответствующей подготовки и модифицированного подхода к протоколу, который ослабил бы и ти­ тровал объем и интенсивность материала для переработки.

При временной интеграции вместо того, чтобы перерабатывать более позднее расстройство со всеми его “страницами”, терапевт нацеливает­ ся на травматический опыт с самого начала жизни и перерабатывает его по одному небольшому временному отрезку за один раз, воображаемо восстанавливая этот отрезок развития полностью, прежде чем перейти к следующему [O'Shea, 2009а]. Интенсивная или подавляющая абреакция гораздо менее вероятна, а объем травматического научения, который необходимо переработать, является управляемым. Продолжая приве­ денный выше пример, если сначала было выявлено нарушение с младен­ чества до первых лет жизни, то, когда клиент готов к переработке травма­ тических событий в возрасте восьми лет, эти травматические пережива­ ния в памяти прорабатываются с новым фундаментом под ними. То есть у клиента теперь будет ощущение, что его потребности были удовлетво­ рены в период от рождения до восьми лет со вновь сформированной спо­ собностью к аффективной регуляции и более плавному переключению состояний. Это значительно облегчает переработку, титрование, управ­ ление и восстановление травматических событий в возрасте восьми лет.

Диссоциативные клиенты могут быть не готовы пройти лечение РТ в течение некоторого времени из-за необходимости обширной подго­ товки, как описано в главах 14, 15 и ранее в этом издании. Однако, как только лечение становится безопасным, подход временной интеграции позволяет разрешить травму и восстановить развитие, в том числе вос­ становление привязанности, без риска абреактивного подавления. Это значительно облегчает всю последующую переработку травмы. В ре­ зультате, по опыту автора, фаза переработки травмы в лечении клиен­ тов с ДРИ проходит более управляемо и гладко, чем при использовании других методов.

Использование восходящей переработки приводит к процессу ин­ теграции, относительно более мягкому по сравнению с более традици­ онными подходами к травме, которые обычно фокусируются на более поздних временных периодах в жизни клиента и часто включают в себя интенсивную абреакцию. Обоснованием временного подхода служит следующая аналогия: если попытаться пробить три отверстия на 50 стра­ ницах бумаги, то, скорее всего, листы будут пробиваться сложно и кри­ во. Напротив, если начать с первых страниц стопки бумаги и пробивать только по несколько за один раз, отверстия получатся идеальными.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/