5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 16. Алекситимия, аффективная дисретуляция и воображаемое... |
469 |
до применения протокола ЭТ. Действительно, если начать с самого начала и пересмотреть, отпустить и исправить непереработанный травматический опыт первых лет жизни, то это поможет решить проблему запретов на телесные ощущения, потребности и аффек ты. Сострадание клиентов к себе и понимание того, что их тело вовсе не является постыдным, станет намного больше, увеличит их способность выполнять последующую терапевтическую работу
ивызовет значительную интеграцию альтер-эго еще до того, как бу дут переработаны более поздние травмы, как только эти временные периоды будут восстановлены на шаге 4. Способность переносить субъективную эмоцию и ее противоположность, способность пред ставлять объективный образ эмоции являются двумя основны ми составляющими интерсубъективности в отношениях “я и ты”. Таким образом, развитие этих двух составляющих с помощью со матической терапии и опыта аффективной перезагрузки позволяет значительно продвинуться в восстановлении интерсубъективных этапов младенчества, способности к отношениям, привязанности
иэмпатической сонастройки.
Авторы обнаружили нечто совершенно необычное: можно попро сить сопротивляющиеся, не желающие сотрудничать части “я”, которые обычно не соглашаются участвовать в травма-фокусированном лечении на ранней стадии терапии, разрешить помочь ребенку, и это дает удиви тельные результаты. Яростно защищающееся эго-состояние часто согла шается отступить во имя помощи детскому состоянию (состояниям), если существует определенный уровень доверия. Для некоторых клиен тов, где безопасность не так важна, раннее представление цели работы ЭТ, чтобы “помочь ребенку”, а также психообразование и другая подго товка к выполнению протокола ЭТ значительно экономит время, необ ходимое для подготовки диссоциативного клиента к работе с данным протоколом.
Клинический случай
Риссоциати&ная клиентка пробела д&а года & стабилизации. прежде чем
была предпринята попытка использо&ать протокол ЭТ для обеспечения вре
менной интеграции. Ее стабилизационная работа включала & себя соматиче
скую терапию, терапию эго-состояний и курс йоги & ближайшем медицинском
центре. В рамках подготовительных шагоь на этапе стабилизации клиентка
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
470 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
практиковала использование образов сдерживания. чтобы отложить тревоги
до сеанса. когда они будут рассмотрены, и также практиковала намеренное
вызывание чувства безопасности в той мере, в какой это было обусловлено
текущими обстоятельствами. Когда наступил день перезагрузки аффек
тивных схем в подготовке к переработке ЭТ. терапевт проинструктировал
клиентку "смотреть, а не чувствовать каждую из названных мною эмоций".
Эго-состояние пожаловалось, сказав: “По мне. так это просто еще одна ерун
да". Терапевт объяснил следующее.
Это не постоянная процедура, она будет проводиться только до тех пор, пока не наступит время для работы над нарушающим целост ность материалом, когда он сможет привлечь наше полное внима ние. И не только это, но, когда мы перезагрузим схемы, клиентка сможет обратиться к ранней боли, не чувствуя себя настолько по давленной ею.
Терапевт попросил: "Беспокойная часть, разреши мне помочь ребенку.
Если ты согласна, то сброс схем приблизит нас к возможности помочь ему".
Беспокойная часть клиента ответила: "Хорошо, но я буду наблюдать за
вами". Терапевт со всей серьезностью сказал: “Пожалуйста, следите за каж
дым моим движением".
Сначала терапевт спросил: “На что похож стыд?". Клиентка сразу же по
чувствовала себя расстроенной, и терапевт сказал так.
Давайте остановимся, положим обратно в контейнер чувство сты да и все воспоминания, с ним связанные. На этот раз постарайтесь не скатиться в реку, а лучше держитесь за дерево на берегу реки, оно очень крепкое, и просто смотрите, как река течет мимо. Дайте мне знать, когда будете готовы. А как выглядит стыд в этот момент?
Клиентка ответила: “Красно-черная тьма", — а терапевт продолжил:
“Просто смотрите, не соскальзывайте". Клиентка снова соскользнула в чув
ство и заявила: “У меня ничего не получается". Терапевт ответил: “Бее в по
рядке. именно поэтому нам нужно работать над этим, вы в порядке". Он про
должил.
Давайте представим, что вы смотрите на красно-черную тьму на ма леньком телеэкране на канале “Стыд”. Вам ничего не нужно делать, только смотреть. Или, что еще лучше, пусть вы разглядываете теле визор в бинокль с крыльца вашего соседа. Просто смотрите с любо пытством, а мы посмотрим, изменится ли картинка.
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... 471
Клиентка смогла объективно наблюдать за происходящим с некоторой корректирующей помощью: “Теперь это менее интенсивно. теперь это про сто черно-серое, а не красное, теперь это более отдалено, теперь там плачет
мальчик, теперь он встает, он только что ушел, это пустая серая рамка".
Затем терапевт спросил: "На что похожа ярость, не по ощущениям, а на
вид?". Клиентка ответила: "Как разъяренный бык, топающий и разбрасываю
щий предметы. Он сносит стену. О, я чувствую это". Терапевт сказал: “Тогда
давайте снова удержим чувство ярости, дайте мне знать, когда оно отой
дет в сторону".
"Хорошо", — сказала женщина. Затем терапевт продолжил: “Как выгля
дит, а не ощущается ярость в этот момент?". "Ну, сейчас бык настроен дви
гаться & эту сторону, надеюсь, я не почувствую его снова. я уже начинаю".
Терапевт предложил: “Изменим точку обзора, чтобы мы смотрели, как бык
набрасывается на незнакомого человека". “Я все еще боюсь, что почувствую
это". Терапевт сказал: "Хорошо, допустим, вы наблюдаете это в хрусталь
ном шаре или на экране телевизора через дорогу, на канале "Ярость". Зам ничего не нужно делать, только с любопытством смотреть. На что похожа ярость?". "Ну, бык немного подбрасывает парня в воздух, а потом кажется,
что он собирается его растерзать, но в последнюю секунду разворачивает
ся. уходит и возвращается в стойло". "Обратите на это внимание", — гово
рит терапевт, продолжая постукивать по коленям клиентки, а затем через
некоторое время добавляет: "На что это похоже в данный момент?". “Сейчас
бык пасется на пастбище с маргаритками, и с парнем все в порядке".
В отсутствие тревожного содержания аффективная переработка всег да приведет к позитивному или нейтральному образу. Это лишь один из возможных вариантов развития событий, если контейнерный метод успешен и сохраняется на протяжении всего процесса переработки. В приведенном выше случае образ стал позитивным. Он также мог стать нейтральным или просто перестать меняться. Любой из этих результатов может быть признан удовлетворительным.
Некоторые люди сообщают только о цветах или абстрактных формах. Часто клиент привносит элементы из своей собственной жизни, но ав торы не советуют этого делать, говоря “пусть это будет похожая исто рия с незнакомым человеком”, или, если даже это слишком возбуждает, предложите клиенту представить животное или же мультяшную либо игрушечную фигурку в той же рамке. Эти “протезы” или конкретные предложения можно представить только после того, как открытое при глашение подумать о том, на что похожа эмоция, оказывается слишком
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
472 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
вызывающим. Авторы предпочитают, чтобы картинка была из собствен ного репертуара клиента.
Выводы
Авторы считают аффективную перезагрузку необходимым шагом для людей со значительными диссоциативными симптомами и/или алекситимией. Они считают, что этот подход помогает установить связи, а также позволяет восстановить связь с ранее диссоциированными аф фектами. Кроме того, по клиническому опыту авторов, метод помогает плавному переключению эго-состояний, вновь соединяя различные аф фективные схемы после того, как они стали фрагментированными в ре зультате научения высшего порядка в коре головного мозга. Когда эти подготовительные шаги сделаны, переработка выученного опыта будет проходить более гладко, поскольку авторы учитывают нейроразвитие, обращаясь к подкорковым аффективным схемам без аффективной на грузки и привлекая неокортикальные ресурсы для придания задаче объ ективности. После перезагрузки аффективных схем можно приступать ко временной интеграции (см. также главу 19). Это облегчит интеграцию сенсорного опыта с воображаемыми представлениями, что в итоге позво лит воплотить опыт эмоций.
ГЛАВА 17
Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS и другие ослабляющие тактики
Сандра Л. Полсен и Ульрих Ф. Ланиус
Мои дорогие братья и сестры, мы уже едины. Но мы воображаем, что это не так. И то, что мы должны восстановить, — это наше изначальное единство. То, чем мы должны быть, — это то, чем мы являемся.
Томас Мертон, произнесено в Калькутте незадолго до смерти, 1968
Внимание определяет способность выбирать стимулы и действия, которые согласуются с поведенческими целями организма.
М. Корбетта, М. Кинкейд и Г. Шульман, 2002
В работе с травмой в целом и с диссоциативными клиентами в частно сти интеграция или переработка травматической памяти тем или иным способом является центральным элементом терапевтических изменений. В главе 1 “Диссоциация: деафферентация коры головного мозга и поте ря фундаментального единства «я»” мы обсудили, как травматический опыт может препятствовать горизонтальной и вертикальной интеграции информации в мозге. Быстрая интеграция или синтез такой информа ции приводит к гипервозбудимой реакции с последующим отключением нервной системы, то есть к первичной или вторичной диссоциации, а так же к непредсказуемым сдвигам эго-состояния (третичная диссоциация), когда в нервной системе хранится большое количество дисфункциональ ной и неполноценно переработанной информации. Нервная система пе регружена и отключается. Используя такое понимание этого недостатка интеграции опыта, мы можем намеренно замедлить его интеграцию во время переработки травмы, тем самым минимизируя эмоциональную подавленность и последующее замирание, онемение и диссоциацию, что в итоге усиливает и ускоряет интеграцию опыта. В частности, авторы предлагают использовать аттенционные процессы и фокус внимания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
474 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
для модуляции процесса переработки травмы. В этой главе они описыва ют различные подходы к фракционированию и титрованию переработки травмы, способствующие эффективной переработке информации.
Фракционирование и титрование: абреакция против синтеза
Фракционирование — это термин, используемый в химии и обознача ющий процесс разделения, при котором определенное количество смеси (твердого тела, жидкости, суспензии или изотопа) делится на несколько меньших количеств, т.е. фракций. В области диссоциации понятие фрак ционирования было введено Брентом Фогтом [R.P. Kluft, личное обще ние, 1 апреля 2013 г.; Kluft, 2013]. Фракционирование в лечении клиентов
сдиссоциативными расстройствами относится к направлению внимания на аспекты травматического опыта для ослабления интенсивности абреакции [Kluft, 1989; Kluft & Fine, 1993]. Фракционирование тесно связано
спонятием титрования, еще одним термином, заимствованным из химии. Под титрованием понимается наименьшее количество реагента, которое должно привести к реакции. В контексте явлений, связанных с травмой, это означает работу с наименьшим количеством не полностью перерабо танного травматического материала для достижения определенного эф фекта, т.е. медленное и осторожное введение минимально необходимого количества доступной информации, чтобы ее можно было переработать по частям.
Традиционно переработка травмы описывается в терминах абреакции (эмоциональной разрядки), как это было предложено Йозефом Брейером и Зигмундом Фрейдом, что относится к сдерживаемым эмо циям, связанным с травмой, которые могут быть “разряжены” с помощью разговора о ней [Breuer & Freud, 1893/1937]. Однако Онно ван дер Харт,
Кэти Стил, Сюзетт Бун и Пол Браун предположили, что абреакция или разрядка “сама по себе” не обязательно приводит к переработке инфор мации или интеграции опыта [van der Hart, Steele, Boon, & Brown, 1993].
Онно ван дер Харт и его коллеги предложили заменить понятие абреакции понятием синтеза, т.е. переработки и интеграции аспектов памяти или связывания и дифференциации сенсорных восприятий, движений, мыслей, аффектов и самоощущения, подчеркнув осознанность в этом процессе, а также титрование травматического материала во время пе реработки травмы [Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2005]. Как фракци онирование, так и титрование повышают осознанность и способствуют
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... 475
нашему пониманию переработки информации, а также “уравнивают в правах” доступ к травматическому материалу, тем самым облегчая пе реработку травмы на управляемом уровне.
Все цели фракционируются
На языке десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) таргетинг означает выбор “мишени” для переработки травмы: опреде ление образа, когниции(й), аффекта/эмоции и ощущений, связанных с травматическим воспоминанием, над которым нужно работать. Если человек нацеливается на автокатастрофу с пожаром, он не нацеливается на другое травматическое событие, например на ограбление, и т.д. Эта точка зрения согласуется с пониманием того, что процесс внимания всег да имеет отношение к приобретению и исправлению диссоциированных воспоминаний, или, можно сказать, к диссоциации и ассоциации вос поминаний. Куда направлено внимание, туда “движется” и ассоциация. Если диссоциация присутствует там, куда внимание не направлено, она остается. Таким образом, мы предполагаем, что все нацеливания фракци онированы, потому что все, на что направлено внимание, отграничивает и то, на что внимание не направлено, хотя ДПДГ имеет естественную тенденцию объединять связанные события.
Таким образом, направление внимания при переработке травматиче ского опыта, который был диссоциирован, чрезвычайно важно в процес се переработки. Джек Уоткинс описал абреактивную переработку как процесс, при котором важно контролировать, чтобы возможности клиен та превышали объем материала, подлежащего переработке (т.е. способ ность клиента переносить напряжение) [Paulsen & Watkins, 2005]. В этой главе рассматриваются модели описания информационных каналов, относящиеся к переработке травмы, и перечислен ряд альтернативных методов фракционирования переработки. Наконец, в связи с централь ной природой ощущений как основополагающего уровня информации, которую перерабатывает мозг, в главе описана сенсорная, или “восходя щая”, обработка во взаимодействии с травмой.
Модели диссоциации для фракционирования
Модель поведения, аффекта, ощущений и знаний (BASK)
В начале новейшей истории лечения диссоциации был предложена аббревиатура для описания измерений, по которым опыт может быть
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
476 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
диссоциирован. Модель диссоциации BASK (Behavior, Affect, Sensation, Knowledge) описывала поведение, аффекты, ощущения и знания как эти диссоциируемые измерения [Braun, 1986]. Спустя годы Модель BASK по-прежнему полезна, но у нее есть свои ограничения. Например, изме рение “Знание” может сбивать людей с толку, потому что оно не совсем соответствует когнициям, имеющим более широкое значение. Когниции могут относиться к откровенной амнезии на события или к более грубо му отрицанию последствий этих событий, даже если события не диссо циированы.
Амнезия на события и понимание — это то, что Пол Браун включа ет в “К” (Knowledge) для знаний, и, несомненно, это квалифицируется как познание или мышление. Существуют различные типы когниций, в том числе убеждения, ожидания, концепции себя и многое другое. Амнезия сама по себе является мышлением и познанием, центральным элементом диссоциации. Если бы Пол Браун назвал модель BASC (где С — Cognition.), лучше распознавались бы когниции, и не возникало бы путаницы со “Знанием”.
Модель SIBAM
SIBAM (Sensation, Imagery, Behavior, Affect, Meaning) расшифровыва ется как ощущения, образность, поведение, аффект и смысл [Levine,
2010]. В то время как BASK была включена в поле диссоциации в самом начале, с точки зрения ДПДГ модель SIBAM Питера Левина может быть немного более полезной, поскольку отделяет образность для воображе ния, а не включает его в ощущения вместе с другими четырьмя чувства ми, что делает модель несколько более удобной, чем BASK, поскольку образность является важным аспектом для ДПДГ-практиков при уста новке цели с помощью стандартного протокола. В SIBAM когниции соответствуют букве М (Meaning — смысл), отражающей родственные, но разные понятия. В конечном счете SIBAM также несовершенна, по скольку неполна, как и BASK.
Модель BASIC ID
Арнольд Лазарус говорил о модели BASIC ID (Behaviors, Affective responses, Sensory reactions, Images, Cognitions, Interpersonal relationships, Drugs) [Lazarus, 2006]. Эти инициалы означают поведение, аффектив
ныереакции, сенсорныереакции, образы, когниции, межличностные отношения, а также препараты и биологию. Включение отношений
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
477 |
позволяет нам рассматривать межличностные связи и отношения привя занности по отдельности как способ фрагментации или целенаправлен ной переработки травмы. BASIC ID достаточно всеобъемлющая и пото му более полезна для практикующего ДПДГ.
Другие методы фракционирования
Метафора постепенного высвобождения
Ричард Клюфт описал ряд методов гипнотического фракциониро вания интенсивности переработки травмы, в том числе “медленную утечку”, при которой интенсивность ослабляется постепенно, как будто в медленно сдувающемся воздушном шаре [Kluft, 1990, Hammond, 1990]. Аналогично, в воображении можно использовать реостат или выключа тель, чтобы клиент мог представить, как плавно снижает интенсивность переживания до приемлемого уровня, не обрывая его полностью.
Милтон Эриксон усовершенствовал искусство рассказывания исто рий для того, чтобы достичь глубокого гипнотического эффекта и ис пользовать альтернативный способ созерцания переживания. Авторы предполагают, что этот подход использует объективность в отношении другого, вне “я”, для активации неокортикальных ресурсов и перспекти вы. Объективность в этом случае является своего рода маневром дистан цирования, подобным использованию техники экрана Дэвида Шпигеля или метафоры “медленной утечки” Ричарда Клюфта.
Метафора организации
Ричард Клюфт описывает использование библиотеки для органи зации воспоминаний таким образом, чтобы можно было перерабаты вать по одному управляемому фрагменту за один раз [Kluft в Hammond, 1990]. Например, расширяя метафору библиотеки, можно предложить клиенту мысленным взором поднять жалюзи, заглянуть в окно би блиотеки, увидеть там полку для каждого типа травмы (или обидчи ка) и книгу для каждого события. Ни одну книгу не нужно открывать раньше времени, только по одной за раз. В фоновом режиме могут оста ваться целые полки, без включения света, пока клиент не будет готов [Paulsen, 2009]. По окончании занятия в библиотеке можно навести порядок и выключить свет. Другие вариации на эту тему включают в себя использование почтового отделения для хранения травматиче ских воспоминаний, при этом клиент и терапевт могут отпирать ящики
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
478 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
и вынимать их содержимое, когда наступает подходящий момент, и вы ключать свет между сеансами.
Фракционирование по частям “я”
Самый простой метод фракционирования — это переработка одной части за раз, где это возможно. Другие части могут быть проинформи рованы о процессе фракционирования и приглашены отойти в сторону, держать и сдерживать свою часть травматического опыта до тех пор, пока не наступит их очередь на переработку. Если “я”-система слишком конфликтна для такого соглашения, (см. также главу 15 о стабилизации “я”-системы с помощью терапии эго-состояний), переработку травмы следует отложить до тех пор, пока уровень сотрудничества в “я”-системе не станет достаточным.
При фракционировании по частям “я” или эго-состояниям полезно провести предварительные беседы с другими ключевыми аспектами “я”-системы. Это позволяет заранее установить роли, чтобы обеспечить поддержку, голос для немых частей, связывание для различных целей [Fine, 1993]. Части важно предупредить о вероятности того, что процесс может потянуть за собой следующую часть в хронологической последо вательности воспоминаний, но что времени на выполнение работы со следующей частью может не быть. Это позволяет избежать разочарова ния, фрустрации или недовольства, когда переработку нужно остановить. Лучше общаться к частям, которые потом не будут расстроены, и клиент может получить удовольствие, вместо того чтобы удивить терапевта, по ведя работу по другому пути, даже если переработка идет не так, как пла нировалось. На самом деле, изменения планов, скорее всего, не столько непредсказуемы, сколько определяются внутренней организацией вос поминаний и защит. Поскольку все не может быть известно до перера ботки, а защиты проявят себя даже если были переработаны заранее (см. обсуждение интроекций обидчика в главе 4), структура воспоминаний проявится в процессе переработки, которая будет более детальной, чем планирование, и потребует изменений.
Временной сегмент
Иногда часть может занимать большой отрезок времени, и быва ет полезно переработать только фрагмент воспоминания, прежде чем переходить к следующему временному сегменту. Таким образом, пере работка требует от терапевта заранее установленного представления