5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 15. Стабилизация отношений междо отдельными эго-состояниями 439
полезно для того, чтобы помочь более молодым клиентам определить ге ографические реалии и, косвенно, “обратный путь”, который планируют клиенты или врачи.
Одно тело, одна личность
Терапевт может держать рядом зеркало, чтобы использовать его для различных переориентаций, будь то ориентация на общее тело, воз раст, пол, вес или все, что актуально в данный момент. Действительно ли они похожи на монстра, действительно ли похожи на плохого отца и т.д. При необходимости терапевт может помочь клиенту рассмотреть себя в зеркале, возможно, предложив ему заглянуть в зеркало глазами врача, задавая при этом вопросы, чье это лицо или тело. Многие высоко дис социативные клиенты сначала ничего не видят, когда смотрят в зерка ло, отчасти из-за повсеместного использования стратегий дереализации и деперсонализации в их защитном поведении, а также из-за неспособ ности ранних опекунов подтвердить идентичность ребенка, зеркально отразить его высказывания и предоставить конгруэнтные данные о его идентичности и телесности, отсюда высказывания: “Я не настоящий, не хорош, не здесь, не ценен”. Другие клиенты удаляли свое отражение с целью защиты из-за уверенности в том, что они “грязные”, что явля ется идентификацией с отвращением, которое они испытывают к осо бенностям насилия. Однако со временем использование зеркала может смягчить отрицание и искажения клиента. Там, где это уместно, терапевт может указать на взрослую обувь клиента по сравнению с удобной парой детской обуви, чтобы показать разницу в размерах человека в детстве и в настоящее время.
Хотя эти ориентирующие процедуры необходимы для прогресса те рапии, они довольно требовательны к клиенту, поскольку представляют собой настойчивую, хотя и мягкую интервенцию по разрушению защит ного отрицания и искажения всей жизни. Даже если разрушение этих защит происходит постепенно, результаты обобщаются, имеют четкие последствия для истории жизни на сегодняшний день и могут иметь дра матическое воздействие.
Терапевт должен вводить эти вмешательства осторожно и быть гото вым отступить и сдержаться до более позднего времени, когда клиент будет нуждаться или, по крайней мере, сможет терпимо относиться к (пере)ориентирующему опыту. В некоторых случаях клиенту стано вится любопытно, и это может преобладать над страхом познания, в той степени, в которой клиент возвращается к теме самостоятельно.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
440 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
Когда есть сопротивление ориентации, возможно, сказать следующее.
Я могу ошибаться, но, если мы сможем оставаться любопытными в этом вопросе, нам стоит подумать о некоторых довольно важных вещах. Если я прав, это означает, что (например) когда вы режете тело, вы режете именно свое собственное тело. Пока что достаточно того, что вы просто готовы думать об этих вещах.
Это или подобные вмешательства, вероятно, потребуют повторения в более позднее время, с этой частью и, возможно, с другими. Когда пе реориентация на общее тело или прошлое время удается, клиента мож но научить или иным образом распространить это на другие части по средством сознательного или бессознательного внушения, понемногу, по мере необходимости, обращая внимание на аффективные последствия для каждой новой или все более ориентированной части.
Эти люди изначально были перегружены травматическим опытом, рас терянностью и последующим отсутствием восстановительной помощи, и в своих пожизненных попытках справиться с навязчивым материалом памяти часто испытывают фобию по отношению к любой степени эмоцио нального опыта. Чтобы сделать процесс терапии переносимым, решающее значение для стабилизации имеют техники, которые титруют или контро лируют растущее осознание расстраивающего материала или аффекта.
По этой причине каждый клиницист должен располагать рядом ин струментов и подходов для управления темпом осознания, таких как имагинальные обратимые телескопы для использования при допущении, но отдалении расстраивающих образов, приглашении клиента увидеть сны, сделанные по его заказу, чтобы позволить частям медленно осознать, что они готовы узнать, и просьбах к бессознательному осознанию, чтобы по степенно позволить солнцу взойти и правде быть сказанной. Лучше все го, если клиницист заранее знает, что будет открыто, а не выучено, и уве рен, что работы с основанием и заземлением достаточно для того, чтобы клиент мог переносить эмоции и факты, которые собирается осознать.
Внешне нормальная личность: ресурс для укрепления эго
Последняя тема, которую следует рассмотреть при укреплении ста бильности с помощью терапии эго-состояния у клиентов со сложной травмой, это рассмотреть то, каковы те части “я”, которые “живут обыч ной жизнью”, или так называемые внешне нормальные личности (ВНЛ) [van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006]. Направляемое воображение
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 441
для укрепления эго может непосредственно увеличить способность чув ствовать себя в безопасности [Watkins & Watkins, 1997; Watkins, 1986],
чувствовать себя эффективным [Erickson, Rossi, & Rossi, 1976], заботить ся о себе [Steele, 2007; Wildwind, 1992] и улучшить вновь приобретенные навыки [Paulsen, 2007, 2009]. Эго-состояния также могут сотрудничать с терапевтом в исследовании убеждений, которыми обладают другие, ча сто менее ориентированные аспекты “я”, используя когнитивно-поведен ческий подход [Fine, 1993]. Ключевым моментом является укрепление идентичности ресурсами до и после необходимой болезненной работы терапии, создающими таким образом своего рода сэндвич с ресурсами [Paulsen, 2009а], который обеспечивает большую стабильность, нежели чрезмерная сосредоточенность или несонастроенная озабоченность кли нициста эмоционально болезненной работой или раскрытием.
Выводы
Систематическое решение этого внутреннего конфликта может зна чительно повысить стабильность, если локус текущего или острого нару шения в жизни клиента сосредоточен в отношениях между его эго-состо- яниями. В этой главе были предложены основные стратегии уменьшения внутреннего конфликта с минимальными затратами времени, с помощью вмешательств, направленных непосредственно на соответствующие со стояния, мотивирующие их присоединиться к лечению, отпустить свои травмирующие позиции и принять помощь в поиске новых способов су ществования, служащих целостному “я”.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 16
Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое: перезагрузка подкорковых аффективных сетей
Сандра Л. Полсен, Кэти О'Ши и Ульрих Ф. Ланиус
Воображение важнее знаний. Знания ограничены. Воображение охватывает весь мир.
Альберт Эйнштейн, из интервью Джорджу Сильвестру Виреку, 1929
Терапевты не просто помогают клиентам регулировать все эмоции, осознавать или выражать все чувства.
Скорее, они клинически различают разные типы эмоций, чтобы направлять свои вмешательства.
Лесли Гринберг, 2008
В этой сфере существует общее согласие в том, что лечение диссо циативных расстройств требует значительного периода стабилиза ции, прежде чем приступать к переработке травмы. Сложность работы с клиентами с диссоциативными расстройствами заключается в том, что нужно двигаться вперед, обеспечивая эффективное лечение, с од ной стороны, и не дестабилизировать их, с другой. Эта проблема рас сматривается в нескольких главах книги, посвященных методам стаби лизации: ее основам (глава 14), стабилизации эго-состояний (глава 15) и ментальности (глава 13). Алекситимия и аффективная дисрегуляция играют важную роль, поскольку они представляют собой серьезные препятствия для эффективного лечения синдромов травматического стресса и диссоциативных расстройств. Они напрямую мешают эмоци ональной переработке, а также способствуют эмоциональной дестаби лизации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
444Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Вэтой главе используется инновационный подход к лечению алекситимии и аффективной дисрегуляции, отличительных черт сложных синдромов травматического стресса и диссоциативных расстройств, со включением элементов стабилизации, непосредственно влияющих на эмоциональную переработку. Подход, первоначально основанный на клинических результатах Кэти О’Ши [O’Shea, 2009b] и Кэти О’Ши с Сандрой Полсен [O’Shea & Paulsen, 2007], опирается на последние нейробиологические исследования роли алекситимии в синдромах травма тического стресса, исследования в области эмоциональной неврологии
[Frewen, Pain, Dozois, & Lanius, 2006] и ментализации ([Lanius et al., 2006],
глава 3 “Перитравматическая диссоциация и тоническая неподвиж ность. Клинические аспекты”), а также на терапевтические достижения, использующие воображение для облегчения нейропластических процес сов при болевых синдромах [Moseley, 2004)], и, что не мене важно, на аф фективную нейронауку [Panksepp, 1998].
Нейробиология аффекта
Существует теория, что эмоции являются врожденными [Tomkins, 1963]. Однако только Яак Панксепп получил эмпирические данные, подтверждающие врожденную природу нескольких аффективных схем
[Panksepp, 1998; Panksepp & Biven, 2012]. Панксепп, работавший в то вре мя, когда в только начали использовать психологические исследования, продолжил изучение аффекта у крыс и выявил семь жестко встроенных подкорковых аффективных схем, присутствующих с рождения и не тре бующих научения. Яак Панксепп предположил, что эти схемы существуют не просто так, а как системы переработки информации, в которых инфор мация носит аффективный характер для обеспечения выживания. Авторы считают, что работа Панксеппа важна для понимания не только эмоцио нального функционирования, но и синдромов травматического стресса и диссоциативных явлений. В частности, травматический стресс и травмы раннего детства были связаны с алекситимией, аффективной дисрегуляцией и дефицитом аффективной ментализации. Опираясь на концепцию Яака Панксеппа о базовых подкорковых аффективных схемах, в данной главе авторы рассматривают стратегии, использующие неокортикальные ресурсы воображения для повышения аффективной ментализации, а так же, как они полагают, для вероятной их перезагрузки с целью повышения адаптивных, реляционных и межсубъектных возможностей.
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... 445
Аффект, привязанность и интерсубъективность
Организация мозга отражает самоорганизацию, а человеческие эмо ции представляют собой фундаментальную основу, которую мозг ис пользует для организации своего функционирования [Siegel, 1999], где общение родителей и детей по поводу эмоций напрямую влияет на спо собность ребенка к самоорганизации. Переживание положительных аффективных состояний, роль отношений между родителем и ребенком в их возобновлении после разрыва и восстановление отрицательных аффективных состояний являются основой надежной привязанности. Привязанность проявляется в аффективных переживаниях от момента к моменту в рамках интерсубъективных отношений между матерью и ре бенком. Это основа и фундамент психического здоровья и жизнестойко сти [Siegel, 1999].
Нарушение привязанности часто лежит в основе диссоциативного расстройства [Barach, 1991]. Авторы предполагают, что ненадежная при вязанность, связанная с ранней травмой (РТ) и пренебрежением [Bowlby, 1976], лишает ребенка необходимого набора эмоциональных реакций для адаптивного реагирования на окружающую среду, оставляет его без прочной основы для прохождения всех этапов развития. То есть в от сутствие интерсубъективной регуляции между родителем и ребенком, эмоции последнего, вместо того чтобы интерактивно регулироваться ро дителем через вентральное вагальное участие (процесс, опосредованный окситоцином), авторегулируются посредством дорсовагального ответа. Переживание физической или эмоциональной боли, скажем, ослабление ощущений, опосредовано снижением активации коры головного мозга вследствие усиления опиоидной активации (см. главу 7 “Защитные реак ции: замирание, подавление, усечение, осложнение, и нарушенное функ ционирование”, а также главу 8 “Клинические последствия дисфункци ональных защитных реакций: диссоциативная амнезия, боль и соматиза ция, эмоционально-моторная память и интероцептивные петли”).
Более того, отсутствие родительской доступности часто способству ет развитию стыда [Nathanson, 1992]. С эгоцентрической точки зрения ребенок, вероятно, интерпретирует такую недоступность как: “Я сделал что-то не так. Я плохой. Я недостойный. Мне стыдно”. Такие самоограничивающие убеждения в развитии, как правило, еще больше усилива ются, когда ребенок испытывает трудности с выполнением задач без под держки родителей. В долгосрочной перспективе это способствует разви тию нарушений отношений привязанности, аффективных расстройств,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
446 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
тревожных расстройств, расстройств регуляции эго-состояния, погра ничных личностей, а также диссоциативных расстройств [Putnam, 1997]. Таким образом, неудачи в межсубъектных отношениях между родителем
иребенком не только оказывают прямое влияние на основную нейро биологию аффекта и наличие адаптивных эмоциональных реакций, но
иоказывают длительное воздействие на убеждения относительно себя
исвоего отношения к другим.
Алекситимия: отсутствие чувств
Алекситимия — распространенная реакция на психологическую трав му [Frewen, Dozois, Neufeld, & Lanius, 2008; Frewen, Lanius, et al., 2008].
Она связана с трудностями в определении и описании чувств, а также
впроведении различия между чувствами и телесными ощущениями при эмоциональном возбуждении [Taylor & Taylor, 1997]. Алекситимия обыч но включает в себя ряд взаимосвязанных явлений: не только отсутствие чувств, т.е. отсутствие переживания эмоций, которое обычно включает
всебя отсутствие аппетитивных желаний; кроме того, как правило, от сутствует реакция ориентации и/или двигательная реакция на новые стимулы в окружающей среде, а также отсутствуют ощущения в теле, связанные с переживанием определенных эмоций.
Алекситимия мешает пониманию, переработке и описанию эмоций.
Пол Фрюэн, Дэвид Дозуа и коллеги [Frewen, Dozois et al., 2008] и Пол Фрюэн, Рут Ланиус с коллегами [Frewen, Lanius, et al., 2008] предпола гают, что алекситимия — это явление, обычно связанное с посттравма тическим стрессовым расстройством (ПТСР). Более того, алекситимия и трудности с идентификацией чувств предсказывают симптомы де персонализации и дереализации и специфически связаны с ПТСР или психопатологией травматического спектра [Simeon, Giesbrecht, Knutelska, Smith, & Smith, 2009]. Чтобы понять явление алекситимии, необходимо провести различие между эмоциями и чувствами. Многие психологиче ски травмированные люди выражают эмоции, особенно бурные, в это же время у них отсутствуют чувства. При этом сенсорный вход передается через таламус в неокортекс, для того чтобы задействовать неокортикальные ресурсы для этих аффективных реакций. В главе 1 авторы пред положили, что снижение регуляции таламуса приводит к уменьшению сенсорного входа, достигающего неокортекса, что ведет не только к сни жению переживания эмоций, но и к снижению способности задейство вать неокортикальные ресурсы для эмоционального выражения. То есть
Глава 16. Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое... |
447 |
в отсутствие таких неокортикальных ресурсов, фиксированные паттерны действий (FAPs), являющиеся частью жестко встроенных эмоциональ ных или аффективных схем, выражаются без нисходящей регуляции. При этом не происходит ни смешивания эмоций, ни их переживания.
Аффективная дисрегуляция и бурные эмоции
Аффективная дисрегуляция означает неспособность управлять сво ими эмоциональными реакциями. Неуравновешенные аффективные эго-состояния [Frewen & Lanius, 2006] и потеря способности регулиро вать интенсивность чувств и импульсов были признаны одними из наи более продолжительных последствий травмы и пренебрежения [van der Kolk & Fisler, 1995]. Пьер Жане в книге Психический автоматизм: экспе риментальное исследование низших форм психической деятельности че ловека (L’Automatisme Psychologique: Essai de psychologic experimentale sur les formes inferieures de 1’activite humaine) [Janet, 1899] описывает такую эмоциональную дисрегуляцию в терминах “бурных эмоций”. Согласно Жане, именно неспособность и неумение полностью противо стоять травматическому опыту приводит к диссоциации травматических воспоминаний и к их возвращению в виде фрагментарных переживаний: эмоциональных состояний, соматических ощущений, визуальных об разов и поведенческих реакций. Пьер Жане предположил, что бурные эмоции мешают не только правильной оценке, скажем, ощущению, но и соответствующим действиям.
Как же можно проявлять бурные эмоции и в то же время демонстри ровать отсутствие чувств? Иногда алекситимию трудно принять перед лицом травмированных клиентов, демонстрирующих сильные эмоции или то, что Жане называет бурными эмоциями. Чтобы понять алекси тимию, необходимо различать эмоции и чувства. Многие травмирован ные люди выражают эмоции, особенно сильные. По сути, мозг перешел в состояние рептильного функционирования, которое представляет со бой краткую схему эмоционального выражения основных аффективных схем выживания, ускоряя ответную реакцию. В то же время это сопро вождается потерей намерения, мотивации, а также потерей способности к соединению эмоций. Неудивительно, что алекситимия и дефицит эм патии связаны с проявлением импульсивного и агрессивного поведения, причем алекситимия связана именно с импульсивной агрессией [Teten, Miller, Bailey, Dunn, & Kent, 2008].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
448 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Нарушение ментализации: изменения в связности сети по умолчанию
Реляционная травма в первые девять месяцев жизни негативно влияет на зависимое от опыта созревание передней поясной лимбической цепи [Schore, 2001а]. Жестокое обращение и/или пренебрежение в течение первых двух лет негативно влияет на основную регуляторную систему человеческого мозга, орбитальную префронтолимбическую систему [Schore, 2001Ь]. Это, вероятно обусловлено соответствующими уровня ми сенсорного ввода. То есть в раннем постнатальном периоде поддер жание критического уровня тактильного ввода определенного качества и эмоционального содержания важно для нормального созревания мозга [Martin, Spicer, Lewis, Gluck, & Cork, 1991]. Более того, предполагается, что сенсорный ввод, получаемый от контакта с матерью во время корм ления, формирует рост дендритов [Greenough & Black, 1992].
Такой сенсорный ввод в рамках первичных отношений привязанно сти, вероятно, важная часть социального опыта, которым привязанность является, где анатомически отдельные, но функционально интегриро ванные аффективно-когнитивные нейронные сети развиваются и игра ют роль в ментализации [Fonagy, Roth, & Higgitt, 2005]. Ментализация была описана как способность читать психические состояния других лю дей через зеркальную систему мозга, которая позволяет нам разделять чужие эмоции [Frith & Frith, 1999].
Иными словами, благодаря принятию перспективы мы можем сде лать вывод о том, что человек в данный момент думает о мире, учиты вая его точку зрения. Наконец, человеческий мозг обладает уникаль ной способностью представлять ментальные состояния себя и друго го, а также связи между этими ментальными состояниями, что делает возможной коммуникацию идей [Frith & Frith, 2006, р. 531].
Корковые структуры средней линии, особенно медиальная префрон тальная кора (mPFC), вероятно, вовлечены не только в этот процесс принятия перспективы, но и в репрезентацию “я” и других в терминах ментальных состояний. Более того, было установлено, что эти средин ные структуры, включающие mPFC, вовлечены в изменение функци ональной связности при диссоциативных симптомах [Lanius, Bluhm, Lanius, & Pain, 2005]. Неудивительно, что эти сети и связанная с ними способность к психическому представлению внутренних эго-состояний, вероятно, неполноценно развиты или изменены у людей с историей