3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

При горизонтальном

эзофагоеюноанасто-

торый надежно предупреждает возникнове­

мозе, предложенном

В. И.

Казанским

ние недостаточности швов анастомоза и

(1955), накладывают трехрядный шов на

рефлюкс-эзофагита. Эффективны также

заднюю стенку и двухрядный

шов — на

способы Perrotin

и Цацаниди.

переднюю. Анастомоз

укрывают спереди

Непрерывность

пищеварительного тракта

петлей приводящей кишки, как при способе

после тотальной гастрэктомии можно вос­

Гиляровича.

становить,

соединяя

пищевод непосредствен­

Анастомозы,

выполненные

с

помощью

но с двенадцатиперстной кишкой.

сшивающих аппаратов (рис. 114).

Эзо-

Для успешного соединения пищевода с

фагоеюностомию с помощью аппарата ПКС-

двенадцатиперстной кишкой необходимо из­

25 выполняют следующим образом. После

бегать малейшего натяжения швов. С этой

гастрэктомии на

пищевод

накладывают

целью

обычно

мобилизуют

двенадцати­

обвивной или кисетный шов. В петле

перстную кишку

по

Кохеру.

тонкой кишки на месте будущего браунов-

Nakayama

(1958)

предлагает

наклады­

ского анастомоза делают отверстие, через

вать

швы

между поджелудочной

железой

которое проводят тубус аппарата до места

и диафрагмой, что препятствует натяже­

анастомоза. Через прокол кишки вводят

нию швов анастомоза. Из 139 опериро­

шток с «грибом», который проводят в пи­

ванных (гастрэктомия с прямым пищеводно-

щевод. Затягивают кисет. «Гриб» и корпус

дуоденальным

анастомозом)

неудовлетво­

аппарата

сближают

до

метки.

Пищевод

рительные

результаты

получены

лишь у

3.

и кишку

прошивают

танталовыми

швами.

Методика

эзофагодуоденоанастомоза

по

Винт

аппарата

отпускают,

удаляют

аппа­

Блохину

следующая.

Заднюю

поверхность

рат. Накладывают дополнительные серозно-

пищевода

и

кишки

сшивают

непрерывным

мышечные узловые швы. Отверстие в кишке

шелковым

расширяющим

швом. Вкол

де­

используют для

брауновского анастомоза.

лают на пищеводе в поперечном направ­

Преимуществом

аппаратного

метода яв­

лении на ширину 5 мм. Параллельно

ляется быстрота его выполнения, меньшая

такой же вкол делают на кишке. Сбли­

выраженность воспалительных изменений в

жают

задние

стенки

пищевода

и

кишки

тканях анастомоза, что снижает опасность

и концы нитей пережимают. Заднюю и пе­

возникновения недостаточности швов анас­

реднюю губы анастомоза сшивают непре­

томоза. К недостаткам аппаратного мето­

рывным кетгутовым швом. Затем наклады­

да относятся меньшая асептичность, боль­

вают непрерывный расширяющий шелковый

шая ригидность анастомоза (скобки аппа­

шов на переднюю стенку пищевода и киш­

рата образуют своего рода каркас, пре­

ки. После затягивания связывают концы

пятствующий спадению стенок анастомоза),

переднего

и заднего швов. Только у 5 из

большая частота рефлюкс-эзофагита и су­

38 оперированных этим способом наблюда­

жений анастомоза. Поэтому Б. Е. Петерсон

лась несостоятельность

швов.

(1966), К. Н. Цацаниди и А. В. Богда­

После завершения многих форм пище-

нов (1969) рекомендуют накладывать пи-

водно-кишечного анастомоза накладывают

щеводно-кишечный анастомоз вручную. Ап­

энтеро-энтероанастомоз по Ру или брау-

паратный способ показан при необходимос­

новский анастомоз шириной 6—8 см. Опе­

ти быстро окончить операцию, при боль­

рация

на

этом

завершается.

ших

трудностях

накладывания

анастомоза

Давно

отмечено,

что

больные,

у кото­

вручную (операция

Савиных, короткий пи­

рых полностью удален

желудок,

часто при­

щевод). По мнению Б. Е. Петерсона, аппа­

нимают

пищу

и

быстро

насыщаются. Не­

рат

более

показан

в тех

случаях,

когда

которые

из

них

страдают

мучительной

патологические

изменения в стенке

пище­

болью

за

грудиной

вследствие

рефлюкс-

вода

могут привести

к

осложнениям. Он

эзофагита.

Для

профилактики

различных

надсекает

мышечную

оболочку

и

накла­

расстройств

было

предложено

создавать,

дывает аппаратный

шов

на

слизистую обо­

искусственные

резервуары пищи.

Впервые

лочку и ручной — на

мышечный слой.

такую операцию применил Hoffman (1922).

Из описанных выше пищеводно-кишечных

Она заключалась в наложении широкого'

анастомозов лучшим, по нашему мнению,

межкишечного

анастомоза длиной

15

см.

является

способ

Гиляровича

в

нашей

Об успешном использовании этой операции

(А. А. Шалимов,

1962)

модификации, ко­

сообщили Н. М. Амосов

(1958),

Ю. Е. Бе-

резов

(1960), С.

И.

Бабичев

(1963).

является отсутствие натяжения швов анас­

Различные ее модификации описали Engel

томоза,

что обеспечивается

достаточной

(1945),

Day, Cuhna

(1953), Mandl

(1955).

длиной

брыжейки

трансплантата. Анасто­

Идея

пластического

замещения

резеци­

моз накладывают

по одной из

описанных

рованной части желудка участком попе­

методик.

речной ободочной кишки принадлежит Nico-

Кишечно-дуоденальный

анастомоз.

На

ladoni (1887). Методика и техника гаст-

расстоянии 35—40 см от пищеводно-ки­

роеюнопластики при

резекции

дистальных

шечного

анастомоза

пересекают

тонкую

отделов желудка была впервые предложена

кишку, иссекают танталовые скобки и

и разработана на трупах П. А. Куприя­

вскрывают

просвет

двенадцатиперстной

новым (1924). Пластическое замещение

кишки; накладывают анастомоз между две­

резецированной дистальной части

желудка

надцатиперстной и тонкой кишками.

отрезком тонкой кищки на сосудистой нож­

Энтеро-энтероанастомоз.

Проходимость

ке впервые в клинической практике выпол­

кишечника

восстанавливают

анастомозом

нил Е. И. Захаров в 1938 г.

(операция

по типу конец в конец.

Куприянова—Захарова).

Разработкой ин­

Ушивание

окна

брыжейки

поперечной

терпозиции

петли

тонкой

кишки

на

месте

ободочной

кишки.

Края

разреза брыжейки

полностью

удаленного

желудка

в экспе­

фиксируют

к

брыжейке

трансплантата, не

рименте

на

собаках

занимался

Balog

сдавливая

сосудов,

питающих

трансплан­

(1926). Выкраивали

кишечный

трансплан­

тат.

тат,

который

располагали

изоперистальти-

А. Е. Захаров

(1965)

предложил

остав­

чески. Проксимальный

конец его

ушивали

лять часть мышечных волокон привратнико-

и пищевод

соединяли

с

кишкой

по

типу

вого

жома

на

культе

двенадцатиперст­

конец в бок. Диетальный

конец

анастомо-

ной

кишки

для обеспечения

порционного

зировали

с

двенадцатиперстной

кишкой.

поступления

пищевых масс

в

эту

кишку.

Пластическое замещение полностью удален­

Maki

(1969) сохраняет

полностью

прив­

ного

желудка

отрезком тонкой

кишки в

ратник

с

узкой

полоской

желудочной

клинике

впервые

выполнили

Seo,

1942

ткани на нем, анастомозируя

петлю

тон­

(цит.

по

Tomoda,

1952),

Longmire,

1952

кой

кишки

между пищеводом

и

приврат­

(операция

Balog—Seo).

ником.

Гастроеюнопластика

после

тотальной

Разработкой гастроеюнопластики занима­

гастрэктомии

состоит

из

следующих

эта­

лись также Tomoda (1952),

Dziadek

(1956),

пов (по Захарову).

Poth (1957), А. А. Шалимов (1962) и

Мобилизация

желудка.

Ее осуществляют,

другие исследователи (рис. 115).

соблюдая

все

онкологические

принципы,

Методика

Томода

заключается

в

том,

описанные выше.

что короткую петлю тощей кишки распо­

Выкраивание

трансплантата.

Через

окно

лагают впереди поперечной ободочной киш­

в брыжейке поперечной ободочной кишки

ки в изоперистальтическом положении и

извлекают

кишку

и

пересекают

на

20—

анастомозируют с пищеводом и двенадцати­

25 см ниже двенадцатиперстно-тощего изги­

перстной кишкой по типу конец в бок.

ба. Брыжейку будущего трансплантата мо­

Для замедления пассажа по тонкоки­

билизуют

и

удлиняют,

рассекая

брыжейку

шечному

трансплантату

Schrader

и

Kos-

1

— по

Balog;

2 — по Seo; 3 — по

Tomoda;

4 — по

Dziadek;

5 — по

Розанову; 6 — по

Knopjler; 7 — по Шалимову;

8 — по

Hoffmann;

9 — по

Engel;

10 — по

Day,

Cuhna;

11 — по

Mandl;

12 — ^-анастомоз

по Nakayama;

13 — по Кири-

куцэ — Урбановичу;

14 — по Ьетанели;

15 — по Hart;

16 — по

Errigo;

17 — по

Lee,

Hunnicult; 18 — по

Moroney

тонкой

кишки

дважды

на

расстоянии

серозных

шелковых швов, отступя 0,8 см

0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60 и

от танталовых скобок. Танталовые швы

между швами пересекают. Оставшуюся у

срезают с обоих концов анастомозируемых

межкишечного

анастомоза

культю

кишки

кишок, заднюю губу анастомоза сшивают

погружают в кисетный шов, а прокси­

непрерывным обвивным (взахлестку) кетгу-

мальный конец петли кишки (отходящий от

товым швом,

а

переднюю — погружным

пищеводно-кишечного анастомоза) соеди­

скорняжным швом или швом Коннеля.

няют с культей двенадцатиперстной кишки.

Заканчивают анастомоз наложением серо-

Накладывают первый

ряд

узловых

серо-

серозных

узловых

шелковых швов на пе-

В

1940

г.

Г.

Д.

Шушков

разработал

в эксперименте методику образования ис­

кусственного желудка из тонкой кишки.

Отступя 25—40 см от двенадцатиперстно-

тощего изгиба, петлю тонкой кишки

складывают в виде двустволки и соеди­

няют межкишечным анастомозом. Приводя­

щую петлю пересекают и оба конца киш­

ки зашивают наглухо. Образованный резер­

Рис.

116.

Включение в пищеварение две­

вуар

соединяют с пищеводом,

а

прокси­

надцатиперстной кишки после пищеводно-

мальный конец кишки — с дистальным по

кишечного

анастомоза

по

Гиляровичу —

типу

конец

в бок.

Возможно

включение

Шалимову

в пищеварительный тракт двенадцатиперст­

искусственного

желудка после

гастрэкто­

ной кишки после

пересечения

отводящей

мии методом комбинированной гастроеюно-

петли. Этот способ в последующем модифи­

пластики, используя участок большой кри­

цировали

и

применяли

Ваггауа

(1951),

визны. Этот

участок имплантируют

в

бок

Hunt (1952), Hays (1953), Mikkelsen (1954),

тонкокишечной вставки по способу Захарова

Gasinski

(1955),

Г.

Попов

(1956), Lima

(рис. 118,

119).

Basto

(1956)

(рис. 117).

Замещение удаленного желудка участком

Ваггауа

(1951)

располагает

свободный

поперечной

ободочной

кишки

предложил

отрезок кишки справа и соединяет его по

d'Errigo

(1950),

соединявший

толстую

типу бок в бок с отводящей кишкой.

кишку с пищеводом и двенадцатиперстной

Второй

способ,

предложенный

Ваггауа,

кишкой по типу конец в бок.

заключается в следующем: пищевод соеди­

Monif (1970) использовал в отдаленный

няют

с

отводящей петлей

по

типу конец

период (спустя 3 года после тотальной

в конец, ниже накладывают анастомоз

гастрэктомии

с

эзофагоеюноанастомозом)

между приводящей и отводящей петлями по

трансплантат из поперечной ободочной киш­

типу бок в бок с укрытием эзофагоею-

ки для создания искусственного желудка,

ноанастомоза (sandvich-анастомоз).

наложив анастомоз между отводящей пет­

Для уменьшения расстройств, связанных

лей тонкой кишки и толстокишечным

с гастрэктомией, Amman и Brunschwig

трансплантатом. В СССР толстокишечную

(1956) предложили и разработали в экспе­

пластику

применяли

П.

А.

Андросов,

рименте операцию с сохранением неболь­

В. И. Попов, В. И. Филин, Г. А. Да-

шого участка дна желудка, который вши­

ниелян.

вают в тонкую кишку. Szabolcs (1959)

Расширенные

операции

направлены

на

применил у 3 больных аналогичную опе­

удаление не только пораженной части или

рацию, назвав ее ультрасубтотальной ре­

всего желудка,

но

и

всех

поражаемых

зекцией. У 2 больных, наблюдаемых в те­

при данной локализации рака лимфати­

чение

2

лет,

состояние

было

лучше, чем

ческих узлов.

у больных

после

обычной

гастрэктомии.

К. П. Сапожников (1946), считая суб­

В. Г. Вальтер и П. X. Батчаева (1964)

тотальную

резекцию желудка недостаточно

выполнили у 5 больных гастрэктомию с

радикальной

операцией,

предложил

при

сохранением

участка

большой

кривизны,

раке желудка любой величины и локали­

который имплантировали в переднюю стен­

зации удалять весь желудок со всем

ку брауновского анастомоза. Н. И. Симорот

связочным

и

лимфатическим

аппаратом.

(1969) разработал в эксперименте создание

Аналогичная

идея

в

последующем

была

ственной летальностью и более глубокими

той и дыхательной систем, а также

расстройствами пищеварения, чем субто­

распространение опухоли. Летальность при

тальная резекция или гастрэктомия, а 5-лет­

комбинированных резекциях колеблется в

Техника расширенной тотальной гастрэктомии

Хотя подобное вмешательство и не отно­

сят к комбинированным резекциям, мы счи­

(спленопанкреатогастрэктомия). Доступ абдоми­

таем необходимым остановиться на некото­

нальный или комбинированный. Отсекают боль­

шой сальник. Мобилизуют селезенку и хвост

рых

его

деталях,

имеющих

практическое

поджелудочной железы. Левую желудочную и се­

значение.

В

таких

случаях

определяется

лезеночную артерии

перевязывают у

места

пупкообразное втяжение брыжейки на раз­

их отхождения от чревной артерии, правую

личном расстоянии от ее корня и кишки.

желудочную и желудочно-двенадцатиперстную

артерии — у

места

отхождения, селезеночную

Само

по себе

иссечение участка брыжейки

вену — у

места впадения

в воротную

вену.

не отягощает операцию. В большинстве слу­

Удаляют все лимфатические узлы по ходу

чаев

возможно

иссечение

значительного

печеночной, левой желудочной и селезеночной

артерий. Поджелудочную железу пересекают над

участка брыжейки без нарушения крово­

брыжеечными

сосудами,

двенадцатиперстную

снабжения кишки,

что зависит от наличия

кишку — в надсосочковой зоне, затем пересекают

в этой области мощных

сосудистых

анас­

пищевод.

Культю двенадцатиперстной

кишки

томозов. Даже перевязка средней ободоч­

ушивают. В одном блоке удаляют желудок, се­

лезенку, дистальную часть поджелудочной желе­

ной

артерии

не

всегда

вызывает

некроз