Рис. 16.9А. Сшивание пучков пальцевого нерва с проведением металли зированного нейлонового микрошва через периневрии.
Рис. 16.9В. Вторичный шов пальцевого нерва металлизированными ней лоновыми швами толщиной 19 мкм.
Рис. 16.9С. Вид того же пальцевого нерва под большим увеличением.
нии эпиневрий и сшивают нервные пучки металлизированны ми нейлоновыми нитями толщиной 19 мкм, проводя их через периневрий (см. рис. 16.9). Сшивают не все пучки, и обычно бывает достаточно наложить 3—4 шва. Если при легком сги бании пальца концы нерва хорошо не соприкасаются, то сле дует использовать трансплантат, взяв для этой цели полный или расщепленный сегмент икроножного нерва.
Палец иммобилизируют при легком сгибании сроком на 3 нед, а затем разрешают неограниченные движения.
РЕВИЗИЯ ШВА НЕРВА
В норме на месте шва появляется симптом Тинеля и распространяется дистально с различной скоростью, в среднем до 1 мм в день, после начальной задержки. У детей эта скорость может быть больше. Постепенно симптом Тинеля исчезает. Однако если он присутствует или остается стационарным в те чение 3—4 мес без всякого достоверного восстановления функ ции, то бывает показана хирургическая ревизия.
Иногда хирург консультирует больного, которому шов нер ва произведен в другом лечебном учреждении. Такого больного следует осматривать с промежутками 1—2 мес, чтобы получить правильное представление о ходе процесса. Дополнительную пользу при этом может принести динамическое электромиогра фическое наблюдение. Если через 6 мес после сшивания нерва функция не восстанавливается, то показана ревизия сшитого нерва.
Во время ревизии размеры невромы и состояние дистального нервного ствола служат полезными указателями на недостаточ ную регенерацию на месте шва. Дистальный отрезок нервного ствола обычно атрофирован. Нервные пучки рассматривают по отдельности под микроскопом. Если некоторые из них окажут ся целыми, то резекция этого участка не показана. В будущем электронное оборудование даст возможность определять адек ватно функцию таких отдельных нервных единиц.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
Оценку шва нерва производили на основании субъектив ного и объективного анализа двигательного и чувствительного компонентов. Восстановление двигательной функции не может оцениваться изолированно; оно должно сочетаться с оценкой чувствительной нервной функции. Мышцы не будут обладать достаточной функцией или использоваться в полном объеме, если имеется тяжелое расстройство чувствительности. Резуль таты должны быть отнесены к общей функции части тела и к самому больному. Возраст и профессия больного имеют важ ное значение. Вполне приемлемые результаты у одних больных могут рассматриваться как неудачные у другой категории больных.
Двигательная функция
Состояние каждой мышцы может быть регистрировано в соответствии со следующей системой:
Мо — нет сокращений,
Mi — минимальные сокращения,
Мг — активные движения без нагрузки, Мз — активные движения с нагрузкой,
М4 — активные движения с нагрузкой и при сопротивлении, Ms — нормальная сила.
Ее можно дополнить измерением объема движений в суста вах при условии, что они нормальны, и силы, с которой про изводятся движения. Регистрировали специфические расстрой ства движений, присущие поражению того или иного нерва, т. е. при повреждении срединного нерва проверяли противопо ставление большого пальца, а при сшивании локтевого нерва — разведение пальцев, приведение мизинца, устойчивость пяст- но-фалангового сустава большого пальца и приведение его.
Измеряли также объем и силу соответствующих движений
вздоровой конечности, хотя приходится делать небольшую поп равку на гипертрофию, развивающуюся в здоровой конечности
врезультате повышенной нагрузки. Иногда невозможно отгра ничить функцию нормальных мышц от пораженных, которая
обычно сочетается. В таких случаях силу движений можно классифицировать как «сильная», «слабая» пли «ничтожная».
Важное значение имеет степень атрофии. Ее можно оценить с помощью простого измерения периметров конечностей на определенных уровнях. Эти данные можно сравнить с измере ниями на противоположной конечности, хотя ее гипертрофия может быть значительной. Дальнейшую оценку можно провести с помощью пробы по вытеснению объема воды и сравнить со здоровой конечностью.
Электромиография позволяет уловить ранние признаки вос становления иннервации в мышце. Wynn Parry (1953) устано вил, что эти признаки появляются в среднем на 8 пед раньше, чем произвольные сокращения. Поскольку процесс восстанов ления иннервации распространяется на всю мышцу, то нет необходимости искать металлическим датчиком реиннервированную область. Продолжительность интервала между опе рацией и восстановлением мышц определяется многими факто рами. Вот некоторые из них: промежуток времени между трав мой и операцией, уровень повреждения, состояние мышцы, степень натяжения на месте шва и различные осложнения со стороны раны.
К факторам, влияющим на степень и качество восстановле ния двигательной функции, относятся количество аксонов, про росших в мышцу, отклонение от исходной иннервации и состоя ние периферических тканей, которое в свою очередь зависит от продолжительности денервации и ухода за этой частью те ла [Sunderland, 1968].
Чувствительная функция
Существует множество проб для оценки состояния кожной и глубокой чувствительности. Эти пробы основаны на узнавании, различении и локализации больным применяемых раздражителей. Их следует проводить в спокойной обстановке, быстро, точно и с минимальным утомлением больного и врача. Проба должна давать максимальную информацию о состоянии чувствительной функции. Иногда бывает полезным сравнение тех же проб, проведенных на соответствующих областях про тивоположной конечности. Чаще других применяют пробы на болевую чувствительность, на легкое прикосновение ватным тампоном, давление и температурные изменения. Различение двух одновременных раздражений позволяет удовлетворитель но оценить тактильную чувствительность. Функция потовых же лез может быть выявлена с помощью нингидриновой пробы [Moberg, 1958]. Все эти пробы следует проводить без всякой визуальной помощи со стороны больного. Далее тактильная чув ствительность может быть проверена по способности больного воспринимать разницу в составе материалов, их поверхности и
узнавать природу объектов. Без помощи зрения больной с на рушенной чувствительностью становится функционально «сле пым» даже при нормальном объеме движений и двигательной силе. Различные виды чувствительности можно подразделить по их свойству, но общее, интегрированное клиническое иссле дование, включая пробы с подбором предметов разной величи ны и формы, дает более точное представление о состоянии чув ствительной функции и способности выполнять простую пов седневную работу.
Должна быть выяснена роль зрения в проведении этой пов седневной работы, а также профессиональная способность.
Временное или постоянное расстройство чувствительности наблюдается часто и может включать в себя парестезию, гипе рестезию, гипестезию, анестезию и извращенное ощущение.
Изучение проводимости чувствительного нерва дает немно го полезной информации. При оценке чувствительной функции нередко нужно делать поправку на варианты иннервации в ис следуемой области и перекрытия ее за счет соседних кожных чувствительных нервов.
Процесс регенерации чувствительного нерва можно просле дить с помощью симптома Тинеля (Tinel), определяемого через некоторые промежутки времени. Скорость распространения это го симптома бывает различной. Он указывает на прорастание новых чувствительных аксонов, но имеет ограниченное значе ние. Он не дает представления ни о количестве регенерирую щих аксонов, ни об их окончательной судьбе. Наиболее ранним кожным признаком восстановления чувствительности является болезненность при надавливании, и это восстановление сопро вождается ощущением неприятного покалывания в течение ме сяца. Постепенно неприятные проявления раннего восстановле ния чувствительности проходят. Со временем регенерировавший аксон все более миелинизируется и приобретает функциональ ную зрелость. Выросшие аксоны вновь соединяются с прежними чувствительными рецепторами. Восстановление различных ви дов чувствительности происходит обычно в разное время. Сте пень восстановления чувствительности бывает различной и обычно неполной у взрослых, в то же время у детей она вос станавливается почти до нормы. Время, требующееся для стой кого восстановления чувствительности, измеряется годами, а не месяцами. Оно охватывает период установления регенератив ного процесса и периферического роста регенерирующих нерв ных волокон. Состояние питания многих периферических тка ней, таких как сухожилия, суставы и кожа, играет роль в окон чательном восстановлении чувствительности. Это восстановление определяется в конечном счете установлением правильных и в достаточном количестве функциональных связей между реге нерирующими аксонами и чувствительными рецепторами. Хи рург должен добиваться возможно лучшего сопоставления кон-
цов нерва, чтобы растущие аксоны следовали точно эндоневралыю и их рост не задерживался рубцовой тканью. Программа реабилитации позволяет ускорить и улучшить качество восста новления чувствительности.
Больные должны оберегать свои защитные механизмы. Важ но избегать перегревания или переохлаждения, ранений или других травм. Отсутствие проприоцепторного механизма может привести к утрате пространственной ориентации травмирован ной части тела больного. Следует предотвращать развитие вто ричных деформаций, когда имеется стойкое выпадение двига тельной или чувствительной функции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Имеется мало статистических данных по оценке микро хирургического шва нервов. Если после микрохирургического шва чувствительность не восстанавливалась, то это обычно бы вает следствием чрезмерного натяжения или гематомы. В тех случаях, когда имелся дефект пальцевого нерва, лучшие ре зультаты получены при замещении его трансплантатом, чем при сшивании.
После операций на нервах пальцев у большинства взрослых двухточечная проба на различение (уровень дискриминацион ной чувствительности) равнялась 10 мм или меньше. Общие результаты после микрохирургических операций на нервах у детей были неизменно хорошими. Субъективная оценка боль ным своей функции дает наиболее точное отражение регенера ции нерва.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Випске Н J. Digital nerve repairs. Surgical Clinics of North America, 1972, 152, 1267—1285.
Burke P. F., O'Brien B. McC. A comparative study of the methods of ca nine peripheral nerve repairs. In preparation, 1976.
Edshage S. Peripheral nerve suture. A technique for improved intraneural topography, evaluation of some suture materials. Acta Chirurgica Scandinavica Supplement, 1964, 351.
Grabb W. C, Bement S. L., Krepke G. H., Green R. A. Comparison of methodes of peripheral nerve suturing in monkeys. Plastic and Reconstruc tive Surgery, 1970, 46, 31—48.
Hakstian R. W. Funicular orientation by direct stimulation. An aid to pe ripheral nerve repair. American Journal of Bone and Joint Surgery, 1968, 50, 1178—1186.
Ikuta Y. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975.
Kurze T. Microtechnique in microneural surgery. Clinical Neurosurgery, 1964, 11, 128—137.
Lundgren V. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975.
Mandl H., Freilinger G., Holle, J. Abstract from Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, France, 1975.
Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membre superieur. Le Revue de Chirurgie Orthopedique et Repatrice de l'appareill Moteur, 1964, 50, 205—212.
Millesi H.t Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of me dian and ulnar nerves Journal of Rone and Joint Surgery (American), 1972, 54Л, 727—750.
Moberg E. Objective methods for determining the functional value of sen sibility in the hand. Journal of Bone and Joint Surgery, 1958, 40B, 454— 476.
Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special Report series for Medical Research Council, No 282. London: H. M. S. O. 1954.
Smith J. W. Microsurgery of peripheral nerves. Plastic and Reconstructive Surgery, 1964, 33, 317—329.
Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. Edinburgh and London: Livigstone, 1968.
Terzis, Julie Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975.
Wynn Parry С. В. Electrical methods in diagnosis and prognosis of peri pheral nerve injuries and poliomyelitis. Brainm, 1953, 76, 229—265.
17.МИКРОНЕВРАЛЬНЫЕ
ТРАНСПЛАНТАТЫ
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НЕРВА
Было доказано преимущество аутотрансплантатов нер ва перед аллотрансплантатами при замещении больших дефек тов. Важная экспериментальная работа Millesi, Meissl и Berger (1972) позволила обнаружить, что натяжение на месте шва представляет наиболее важный фактор, влияющий на резуль таты шва нерва. Степень соединительнотканной пролиферации и диастаз между культями нерва имеют прямое отношение к степени натяжения. Если слегка Мобилизованные концы нерва не могут быть сшиты с минимальным натяжением при ней тральном или слегка согнутом положении конечности, то необ ходимо произвести трансплантацию нерва. Эти авторы также показали, что регенерация аксонов и иннервация в дистальной культе происходят лучше при восстановлении с помощью нерв ного трансплантата по сравнению со швом нерва при натяже нии, даже несмотря на тот факт, что после трансплантации растущие аксоны должны пройти через две линии швов. Seddon (1954) показал, что длина трансплантата нерва особенно не влияет на его приживление и окончательную функцию. Трансплантат нерва кровоснабжается по всей его длине. Чем больше диаметр нерва, тем больше вероятность недостатка кро воснабжения внутри него, если отсутствует кровоснабжение через анастомозы с крупными артериями и венами (Taylor, 1975). Трансплантат, содержащий много нервных пучков, не позволяет добиться точного сопоставления пучков при сшива нии его с обоими концами нерва эпиневральными швами. При менение трансплантата такого типа увеличивает риск цент рального некроза в результате недостаточного кровоснабжения в период реваскуляризации. По этой причине, а также во избе жание натяжения Millesi и его сотрудники внедрили межпуч ковую трансплантацию, вшивая трансплантат, содержащий несколько нервных пучков такого же диаметра, что и в концах пересеченного нерва. Термин «межпучковая трансплантация» применим только в том случае, когда трансплантат, состоящий из одного нервного пучка, сшивается с одним нервным пучком на концах пересеченного нерва.
Seddon (1963) опубликовал несколько хороших результатов двухмоментной пересадки нерва на ножке из локтевого в сре динный нерв. Однако для восстановления двух пересеченных нервов следует отдать предпочтение межпучковой трансплан тации.
Сообщая о своих результатах, Millesi, Meissl и Berger (1972) подчеркивали, что трансплантацию производили во всех случа ях, за тремя исключениями:
1.Если диастаз нерва составлял 2 см или меньше, то нерв сшивали после небольшой его мобилизации.
2.Повреждение локтевого нерва на уровне локтевого сус тава с дефектом до 4 см. Может быть произведена транспланта ция нерва или прямой шов нерва.
3.Когда повреждение нерва сочеталось с переломом кости со смещением, требующим операции, тогда кость может быть укорочена настолько, что это позволит сшить нерв конец в конец.
ДОНОРСКИЕ НЕРВЫ
Основным донорским нервом является икроножный нерв, который можно взять с обеих сторон, получая трансплан тат длиной не менее 80 см. При операциях на нервах пальцев икроножный нерв можно расщепить продольно, чтобы обеспе чить трансплантат меньшего диаметра. Другими донорскими нервами могут служить такие, как медиальный кожный нерв предплечья или плеча, наружный кожный бедренный нерв, передний больше берцовый нерв и межреберный нерв. Millesi (1975а) сообщил об успешном применении трансплантата для чувствительного нерва длиной 31 см и для двигательного нерва длиной 19 см.
ТЕХНИКА ЗАБОРА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА
Жгут не применяли. В положении на спине выделение нерва труднее, но это позволяет взять нерв, не прекращая опе рации на кисти. Чтобы обеспечить лучшую экспозицию, боль ного слегка поворачивают, подкладывая под поясницу мешок с песком. Некоторые хирурги предпочитают укладывать боль ного на живот и брать нерв до начала основной операции, но это допустимо делать в тех случаях, когда известна необходи мая длина трансплантата нерва.
Делают небольшой поперечный разрез рядом с наружной лодыжкой и находят нерв позади малой подкожной вены. При легком потягивании за нерв делают второй поперечный разрез на 5 см выше первого и выделяют нерв, затем пересекают его внизу и выводят через верхнюю рану. Продолжая потягивание, можно взять нерв необходимой длины из ряда небольших попе речных разрезов. Длина трансплаптата нерва зависит от диа-
Рис. 17.1. Межпучковая трансплантация. Эпнневрий оттянут на неболь шом протяжении и пучки на концах нерва иссечены до нормальной ткани..
метра восстанавливаемого нерва и замещаемого дефекта. Для срединного нерва требуется 5—6 сегментов икроножного нерва, для локтевого нерва — 4—5 трансплантатов, а для пальцевого нерва — один трансплантат нерва. В некоторых случаях икро ножный нерв расщепляли продольно и брали из него необхо димую часть для замещения дефекта пальцевого нерва.
ВШИВАНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА НЕРВА
Концы нерва обрабатывали под операционным микро скопом, как было описано в предыдущей главе, оттягивали на небольшом протяжении эпиневрий и пересекали нервные пуч ки. Пересечение различных групп пучков можно производить ступенеобразно, так как рубцевание может отмечаться на раз личных уровнях (рис. 17.1). Количество трансплантатов нерва зависит от диаметра и количества групп нервных пучков в кон цах нерва. Снимали жгут и осуществляли гемостаз лигированием или с помощью биполярного коагулятора, коагулируя все кровоточащие сосуды в эпиневрий. Необходимой длины транс плантат нерва вшивали с минимальным натяжением. Транс плантат сшивали с группой пучков на концах нерва двумя или тремя швами 10—0, проводя их через эпиневрий трансплантата и периневрий или межпучковую ткань концов нерва (рис. 17.2). Конечности придавали нейтральное или слегка согнутое положение и сшивали дистальныи конец трансплантата нерва таким же образом с соответствующей группой нервных пучков в дистальном конце нерва. Если нервные пучки на концах нерва не будут совпадать, то может произойти их перекрещивание, осо-
