6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

ции, покрывающей ее сверху. При выделении в проксималь­ ном отделе следует сохранять широкое фасциальное прикреп­ ление третьей малоберцовой мышцы, которое перекрещивает в верхнем отделе брюшко короткой мышцы, разгибающей паль­ цы. Выделение продолжали по глубокой поверхности мышцы, непосредственно над надкостницей, и его облегчали посредст­ вом проведения сухожилий короткого разгибателя пальцев под общим разгибателем пальцев кнаружи. При этом выделении ценную помощь оказывает увеличительная лупа. Мелкие сосу­ ды, отходящие от плюсневой артерии и снабжающие наружный край мышечного брюшка, коагулировали биполярным коагуля­ тором. На этом этапе имеется возможность неумышленного вскрытия пяточно-кубовидного сустава. Выделение продолжа­ ли медиально от наружного края мышечног брюшка, которое идет к I пальцу.

6. Сосудисто нервная ножка

Тыльную артерию стопы и сопровождающие ее вены перевязывали дистально у основания первой и второй плюсне­ вых костей. Передний болыиеберцовый нерв пересекали как можно дистальнее. Затем сосуды и нерв выделяли кверху от этой дистальной лигатуры по внутреннему краю. Коагулиро­ вали все медиальные боковые сосудистые ветви. Сосудистонервный пучок, снабжающий короткую мышцу, разгибающую пальцы, должен быть виден у наружного края основного сосу­ дистого пучка и не должен быть пересечен. В первых операци­ ях нерв, иннервирующий эту мышцу, отсекали от переднего болыпеберцового перва, но в последующем этого не делали. Иногда требовалось рассечение на небольшом протяжении связки, поддерживающей сухожилия разгибателей (retinacu­ lum mm. extensorum), которая в последующем должна быть сшита. В проксимальном отделе нужно пересечь сосуды на длину не менее 4 см, чтобы устранить всякое натяжение ана­ стомозов в реципиентной области на лице. После этого можно, не опасаясь, пересечь короткую мышцу, разгибающую пальцы, в глубине от ее сосудисто-нервной ножки. Снимали жгут и про­ веряли кровоснабжение мышцы перед перевязкой питающих ее сосудов в верхнем отделе. Иногда для устранения спазма требовалось местное применение папаверина. Когда убежда­ лись в достаточном кровоснабжении мышцы, тогда перевязыва­ ли как можно выше тыльную артерию стопы и сопровождаю­ щие ее вены, а передний болыиеберцовый нерв мог быть выде­ лен и пересечен на более высоком уровне. После этого мышеч­ ный трансплантат был готов для пересадки. Порой отмечалось неравномерное кровоснабжение четвертого, наиболее отдален­ ного мышечного брюшка.

362

7. Зашивание раны

Зашивали связку, поддерживающую сухожилия разги­ бателей, чтобы предотвратить натяжение разгибателей пальцев. По бокам раны вводили дренажные трубки, зашивали подкож­ ные ткани, стопу бинтовали и повязку подкрепляли задней пластмассовой шиной.

Использование короткой мышцы, разгибающей пальцы, для свободной пересадки дополнительно продемонстрировало важ­ ность артериальной системы тыла стопы. В предыдущих главах была описана ее ценность при одномоментной пересадке паль­ цев стопы на кисть и при свободной пересадке лоскута с тыла стопы и первого межпальцевого промежутка.

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦЫ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

ДВУХМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ

Длинный икроножный нерв, удобный для перекрестно­ го замещения лицевого нерва, брали с голени. Из посогубного разреза под операционным микроскопом находили ветви нор­ мального лицевого нерва, которые иннервировали верхнюю и нижнюю губы, угол рта и нос. Для пересечения нервные пучки после электростимуляции отбирали таким образом, чтобы остав­ шиеся пучки могли обеспечивать удовлетворительное движение в ипнервируемых областях. Разделяли на пучки трансплантат из икроножного нерва и затем сшивали их с отобранными пуч­ ками из ветвей нормального лицевого нерва микрошвами металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. Трансплантат проводили через подбородочную вырезку на здо­ ровой щеке снаружи от вертикальной линии лицевых сосудов (Anderl, 1973). Место окончания трансплантата нерва тща­ тельно отмечали.

Через 3—4 мес делали разрез иа лице и находили конец трансплантата нерва. Иссекали его измененный конец, пользу­ ясь операционным микроскопом, и подвергали гистологическо­ му исследованию. Под кровоостанавливающим жгутом брали с противоположной стопы короткую мышцу, разгибающую пальцы, и пересаживали па лицо таким образом, чтобы сосуди­ сто-нервная ножка располагалась снизу от трансплантируемой мышцы (рис. 15.8). Короткий разгибатель пальцев удаляли в соответствии с ранее описанной техникой и подшивали на лице

363

Рис. 15.8А. Короткий разгибатель пальцев пересажен на левую поло­ вину лица. Показаны передние лицевые сосуды. В. Короткий разгиба­ тель пальцев подшит к скуловой дуге и фасции околоушной железы и реваскулнризпрован посредством наложения анастомозов между лице­ выми сосудами и тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен. Мышечный нерв был сшит с трансплантатом из икроножного нерва, который 3 мес назад был подшит к периферическим ветвям ли­ цевого нерва в носогубной области противоположной стороны.

мышечное брюшко не всегда имело достаточное кровоснабже­ ние. Тыльную артерию стопы и одну из сопровождающих ее вен сшивали с лицевой артерией и веной атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10—0. Обычно требовалось не­ которое выправление хода лицевых сосудов, чтобы получить точное сопоставление сосудов. После этого сшивали нерв, иннервирующий мышцу, с трансплантатом нерва на противопо­ ложной стороне лица эпиневральным швом атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10—0. В ранних случаях мышечный иерв пересекали на стопе интраневрально и сшива­ ли его с трансплантатом нерва. Получалась некоторая асим­ метрия при сопоставлении срезанных концов нервов, так как в мышечном нерве содержалось 2—3 нервных пучка, т. е. мень­ ше, чем в икроножном нерве. В п осле дующем передний большеберцовый нерв пересекали на голени и трансплантат из икроножного нерва на лице сшивали с пересаживаемым перед­ ним болыпеберцовым нервом, что давало лучшее соопоставление пучков при соединении. Дистальные непригодные пучки

364

переднего большеберцового нерва пересекали у перехода в мышечные ветви и погружали в три нижних мышечных брюш­ ка, закрепляя одним нейлоновым швом 10—0. Всякая регене­ рация в этих пучках будет способствовать восстановлению иннервации в некоторой части мышечного брюшка. Сухожилия прочно подшивали к мышцам губ и углам рта так, чтобы эти области не перетягивались сверх нормы.

При нашей первой пересадке на лицо короткого разгибате­ ля пальцев стопы, произведенной в декабре 1973 г., в качестве донорского нерва была использована нисходящая ветвь подъ­ язычного нерва на шее вместо противоположного лицевого нер­ ва. Не было отмечено восстановления какой-либо иннервации через 1 год и электромиограмма была отрицательной. Статиче­ ская опора лица была удовлетворительной. Во втором случае отсутствовала тыльная артерия стопы и основной артерией для тыла стопы служила перфорирующая ветвь малоберцовой артерии. Хотя и удалось выделить сосудисто-нервную ножку,

нарушением кровообращения в самой мышце. Мышца была пересажена на лицо, но ее кровоснабжение вновь не восстано­ вилось после анастомозирования с лицевыми сосудами. Но все же была достигнута адекватная статическая опора.

ОДНОМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ

В общих чертах операция остается прежней, за исклю­ чением мобилизации переднего большеберцового нерва на боль­ шом протяжении на голени. Этот нерв проводили с парализо­ ванной стороны лица через подбородочную вырезку к посогубной области здоровой стороны (рис. 15.9). Под увеличением выделяли нервные пучки периферических ветвей нормального лицевого нерва, как было ранее описано, и сшивали с пучками переднего большеберцового нерва микрошвами металлизиро­ ванной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. При этом способе даже у детей требуется сегмент переднего большеберцового нерва длиной 15 см, а регенерирующий аксон проходит только через одну точку соединения. В процессе такой длительной регенерации возникает потенциальная опасность развития атрофии мышцы. Разумеется, чем короче будет расстояние между соединением нервов (швом) и мышцей, тем вероятнее будет восстановление мышечной функции. Поэтому двухмоментный способ может быть предпочтительнее, особенно у взрослых.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Этот вид пересадки мышцы требует длительного срока наблюдения. Как при врожденном, так и при приобретенном параличе лицевого нерва требуется больше года для того, что-

365

Рис. 15.9. Схематическое изображение пересадки короткого разгибателя пальцев. Сухожилия (Т) подшиты к верхней и нижней губам и углу рта. Пучки переднего большеберцового нерва сшиты с пучками концевых ветвей лицевого нерва в правой носогубной области, иннервирующими нос, верхнюю губу, угол рта и нижнюю губу (N). Чаще к этим нервам предварительно подшивали трансплантат, взятый из икроножного нер­ ва, до сшивания с передним болынеберцовым нервом. Непригодные для наложения шва пучки переднего большеберцового перва внедряли в мышечное брюшко. Передние лицевые сосуды (AV) сшиты с тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен.

Рис. 15.10А. Почти полный паралич левой половины лица у мужчины 61 года, развившийся после приступа паралича Белла 41 год назад. В. Через 6 мес после окончания второго этапа пересадки микрососуди­ стого свободного мышечного трансплантата из короткого разгибателя пальцев. Имеются хорошие активные движения верхней губы и угла рта слева. С. Сильное сжатие губ у того же больного через 6 мес после окончания второго этапа пересадки.

16. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

АНАТОМИЯ НЕРВА

Периферический нервный ствол состоит из нервных волокон, объединенных в нервные пучки. Каждый нервный пучок содержит обычно двигательные, чувствительные и сим­ патические волокна в различных соотношениях. Нервное во­ локно окружено соединительнотканной оболочкой, называемой эндоневрием. Каждый нервный пучок также покрыт оболочкой из соединительной ткани — периневрием. Группы нервных пуч­ ков объединены окутывающей их оболочкой из рыхлой соеди­ нительной ткани — эпиневрием (рис. 16.1). Нервный ствол имеет значительную подвижность в пределах эпиневрия. Нерв­ ные пучки многократно объединяются и разделяются по ходу нерва, образуя интраневральные сплетения. В состав нервного ствола входят кровеносные сосуды, нервы нерва и лимфатиче­ ские сосуды. Кровеносные сосуды вступают в нерв по его ниж­ ней поверхности через мезоневрий.

ГИСТОЛОГИЯ НЕРВА

Нервные волокна подразделяются на: а) мякотные и б) безмякотные, и это подразделение зависит от содержания липидов в оболочке нерва. Нервное волокно имеет централь­ ный аксон, окруженный многослойной оболочкой (рис. 16.2). Аксоны представляют собой продолжение невронов, симпати­ ческих ганглиев и передних рогов спинного мозга. Они имеют различную длину.

В безмякотных волокнах оболочка состоит из довольно сла­ бо выраженного слоя шванновских клеток, покрытых рыхлым эндоневрием. В мякотных нервных волокнах внутренний слой оболочки состоит из шванновских клеток и миелина, а наруж­ ный — из соединительной ткани. Миелиновыи слой на всем протяжении разделен на сегменты перехватами Ранвье и в мес­ тах этих перехватов аксон бывает тоньше.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ВВЕДЕНИЕ

Наложение шва на периферические нервы применяется с XIX столетия, но вплоть до 40-х годов XX века в его технике не наблюдалось значительного прогресса. Был накоплен боль-

368

шой клинический материал по повреждениям периферических нервов (Seddon, 1954). Фундаментальная работа Sunderland по ультраструктуре нервных пучков периферического нерва спо­ собствовала развитию способа сшивания отдельных нервных пучков вместо традиционного эпиневрального шва (Sunderland, 1968).

Несмотря на бесспорный прогресс, достигнутый в хирургии периферических нервов, результаты операций пока не настоль­ ко хороши, чтобы можно было прекратить усовершенствование применяемой техники. На протяжении десятилетий хирурги применяли увеличительные лупы, чтобы улучшить качество шва нерва. Первые сообщения об использовании операционного микроскопа были сделаны Smith (1964), Kurze (1964), Michon и Masse (1964). Использование операционного микроскопа в сочетании с улучшенным шовным материалом увеличило экспе­ риментальные и клинические работы по шву нервов.

Качество шва нерва имеет огромное значение для получе­ ния адекватной функции кисти при травме независимо от того, будет она сопровождаться повреждением сосудов или нет. Для регенерации нерва имеют значение многие факторы, такие, как характер травмы, возраст больного, уровень повреждения, диастаз между концами нерва и время, прошедшее с момента

травмы до шва нерва. Однако решающим условием остается анатомическое сопоставление концов нерва, основанное на зна­ нии интраневральной топографии. Для распознавания двига­ тельных и чувствительных волокон при первичном шве нерва производили электростимуляцию пучков (Hakstian, 1968), но этот метод пока остается экспериментальным и не может быть применен по прошествии 48 ч. К сожалению, мы не имеем в настоящий момент способа окраски, позволяющего дифферен­ цировать двигательные элементы нерва от чувствительных. Mandl, Freilinger, Holle (1975) описали метод определения двигательных и чувствительных пучков в периферическом нер­ ве, основанный на различном содержании ацетилхолинэстеразы в аксонах. Производили поперечные срезы с поврежденных концов нерва и в течение 48 ч идентифицировали двигатель­ ные пучки с помощью гистохимических методов. После этого пучки сшивали, избегая соединения двигательных пучков с чувствительными. Этот тест можно применять только в первые 4 дня после травмы. Так как результаты исследования оцени­ ваются через 48 ч, то на это время рану зашивают, а затем вновь открывают и производят сшивание соответствующих нер­ вов. Пока еще не доказано, что этот метод дает более точные результаты, чем применение общих знаний интраневральной топографии и сопоставление элементов нерва общепринятым способом. Terzis (1975) высказал предположение, что нервы не могут подразделяться на чисто двигательные и чисто чувст­ вительные, и при тщательном исследовании глубокой ветви локтевого нерва в 60% находил чувствительные волокна, окан­ чивающиеся в пачиниевых тельцах.

Группы нервных пучков могут быть более точно состав­ лены под микроскопом с помощью эпиневрального шва, но даже при этом может наступать перекручивание, т. е. ротация концов нерва (Edshage, 1964). Преимущество применения микроскопа несомненно, так как хирург имеет возможность более отчетли­ во разглядеть и уточнить патологические изменения в нерве. Стало возможным более тщательное выделение нерва, что спо­ собствует сохранению нормальной нервной ткани. Применение микроскопа необходимо не только при выполнении шва частич­ но или целиком пересеченного нерва, но также при наружном и внутреннем невролизе и при удалении опухолей перифери­ ческих нервов. При микронейрохирургических операциях при­ меняются тончайшие инструментарий и швы, что составляет разительный контраст с материалами, применяемыми при опе­ рациях без микроскопа. При операциях под микроскопом стало возможно производить сверхрадикальное микрохирургическое выделение структур с минимальным травмированием чувстви­ тельной нервной ткани. Грубое обращение, чрезмерное выделе­ ние структур могут привести к нарушению кровоснабжения концов нерва и сведут на нет пользу увеличения.

370

НЕВРОЛИЗ

Он показан в тех случаях, когда имеется рубцевание нерва в сочетании с частичной утратой функции. При ревизии нерв находили за пределами рубцовой зоны. Иссекали рубцы на возможно большем протяжении и укладывали нерв в хоро­ шо кровоснабжаемые нормальные ткани. Если нерв был твер­ дым на ощупь, то рассекали эпиневрий и осматривали нерв. Если пучки были спаяны, то под микроскопом можно произвес­ ти частичное их разделение. Часто сразу после невролиза наступало улучшение функции.

ухудшается его регенерация. Интерпозиция пролиферирующего эпиневрия между концами нерва может помешать его реге­ нерации. Авторы показали, что количество пролиферирующей соединительной ткани между концами нерва прямо пропорцио­ нально степени натяжения и что регенерация аксонов может нарушаться из-за сдавления рубцовой тканью. Мобилизация нерва и сгибание конечности могут улучшить сопоставление концов нерва, но регенерирующие аксоны могут повреждаться из-за гииертрофии и растяжения рубцовых тканей, когда ко­ нечность начнет двигаться.

Lundgren (1975) показал, что растяжение нерва на 15% ведет к прекращению кровообращения в нем на всем протяже­ нии, и этот эффект начинает проявляться, когда увеличение натяжения достигает 8%.

Эпиневрий представляет собой эластический слой соедини­ тельной ткани и при сшивании, особенно если натяжение пре­ вышает нормальный уровень позволяет нервным пучкам легко ретрагироваться. Имеются некоторые расхождения во мнениях относительно характера пролиферации эпиневрия. Не отмеча­ лось неблагоприятного влияния эпиневрия на регенерацию нерва в тех случаях, когда нервные пучки сшивались с нор­ мальным натяжением. Millesi и соавт. (1972) резецировали эпи­ неврий приблизительно на протяжении 1 см в обе стороны от линии шва нерва, чтобы предотвратить возможную его проли­ ферацию и интерпозицию.

Пока не имеется публикаций по сравнительной оценке ре­ зультатов шва нервов с применением микрохирургической тех­ ники и обычной хирургической техники. По нашему мнению, быстрота и качество регенерации были лучше в тех случаях, когда достигалась лучшая видимость и лучшее сопоставление