6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 12.9А. Свободный паховый лоскут у 79-летней больной, использо­ ванный для закрытия плечевого нервного сплетения. Был произведен невролиз плечевого сплетения по поводу неврита после облучения, вы­ зывающего сильные боли. Облученная кожа была иссечена, отмечался небольшой краевой цианоз; в то же время имелись хорошее заполне­ ние капилляров и пульсирующее кровотечение из дистального края лоскута. В. Интенсивный цианоз лоскута через несколько дней после операции. Отмечается хорошее заполнение капилляров. С. Лоскут через 10 дней со спонтанным восстановлением окраски.

ная (рис. 12.17) области, тыльная поверхность стопы в комби­ нации с межпальцевыми промежутками или пересадкой паль­ цев и пальцы кисти (рис. 12.18).

Замещаемые дефекты располагались на голове и шее, туло­ вище, верхней и нижней конечности (рис. 12.19) (табл. 12.2). Основной причиной неудачных результатов был артериальный тромбоз. Он развился в результате перегиба артерии у 2 туч­ ных больных, у которых толстый внутренний край лоскута был недостаточно хорошо уложен на область, имеющую тонкий под­ кожный жировой слой. В 2 случаях он наступил при использо­ вании облученных артерий, но в одном из них лоскут был успешно пересажен при повторной операции. Еще в одном слу­ чае заболевание артерии привело к потере лоскута и не позво-

276

Рис. 12.11А. Врожденная приводящая контрактура I пальца кисти с от­ сутствием одного пальца у 10-летнего мальчика. В. Показана лучевая артерия па дно широко рассеченного первого межкостного промежутка. С. Одномоментная пересадка микрососудистого свободного пахового лос­ кута в первый межкостный промежуток с реконструкцией боковой ме­ диальной связки пястно-фалангового сустава I пальца через 9 мес. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of England».)

Рис. 12.12А. Лучевой некроз предгрудинной кожи с обнажением груди­ ны после облучения 15 лет назад по поводу саркомы. В. Через 4 мес после иссечения облученной кожи. Пластяка произведена микрососуди­ стым свободным паховым лоскутом с анастомозами между поверхност­ ной артерией, окружающей подвздошную кость, и правой поперечной артерией шеи.

лило резецировать реципиентную артерию до нормального уровня. Причиной неудачи в последнем случае послужила послеоперационная гипотония, развившаяся в результате чрез­ мерно приподнятого положения.

Венозный тромбоз развился в 3 случаях, но все они были успешно корригированы при ревизии венозных анастомозов. Еще в 5 случаях потребовалась повторная операция из-за арте­ риального тромбоза, наступившего в первые 7 дней. В 2 из этих последних случаев тромбированные анастомозы были иссе-

278

Рис. 12.13А. Старый послеожоговый рубец на» левой половине шеи у мо­ лодого мужчины. В. Иссечение рубца и замещение его свободным пахо­ вым лоскутом с анастомозпрованпем его сосудов с сосудами лица.

Рис. 12.14А. Пластика свободным паховым лоскутом с анастомозпрова­ нпем его сосудов с верхними щитовидными сосудами по поводу плече­ вого неврита, развившегося после облучения. Облученная кожа иссечена, удалена средняя треть ключицы и произведен невролиз плечевого сплетения. В. Паховый лоскут через 4 мес. Сильные боли, вызываемые невритом, полностью исчезли.

чены с ревизией артерии кверху до нормальной границы и замещены венозными трансплантатами, что закончилось при­ живлением обоих лоскутов. В третьем лоскуте была анастомозирована новая реципиентная артерия и в двух оставшихся раз­ вился частичный некроз после ревизии анастомозов.

Длительность операций была меньше 4 ч. Прежде чем при­ ступить к пластике свободным лоскутом, следует убедиться, имеет ли этот метод существенные преимущества и надежность по сравнению с другими общепринятыми методами пластики. Бывают обстоятельства, при которых возможна пластика толь­ ко свободным лоскутом. Самому старому больному с успешной пластикой было 79 лет, а самому молодому — 4 года. Об успеш-

279

Рис. 12.15А. Тяжелая рана предплечья и лучезапястного сустава у 42-летней женщины. Ишемизпрованная кисть нуждалась в реваскуляризации с восстановлением локтевой артерии на двух уровнях. Свобод­ ный паховый лоскут размером 17X15 см размещен рядом с раной. В. Кровоснабжение правого пахового лоскута: поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость (S. С. I. А.), была взята с сегментом глубокой бедренной артерии; V. С. — сопровождающая вена; S. С. I. V. — поверхностная вена, окружающая подвздошную кость; S. V. — большая подкожная вена. С. Кровотечение из дисгального края свободного лос­ кута после наложения сосудистых анастомозов. Такой лоскут не следует подшивать на место до наложения сосудистых анастомозов и ради­ кально иссекать до удаления из паховой области. D. Схема сосудистых анастомозов. Е. На артериограмме через 5 нед видно диффузное крово­ снабжение лоскута с проходимым артериальным анастомозом, располо­ женным выше металлической клипсы.

ной свободной пересадке лоскута у 18-месячного ребенка сооб­ щил Lendvay (1975).

Как выяснилось, имеется мало ограничений в смысле раз­ меров пахового лоскута, и в него могут быть включены все осе­ вые сосудистые системы. Следует отыскивать еще другие донорские области, так как остается потребность в тонких лос­ кутах для пластики. Пластика свободным лоскутом заняла прочное место в реконструктивной хирургии и до некоторой степени вытеснила пластику местным лоскутом и лоскутом на ножке. Этот метод рекомендуется не для всех хирургов, а толь­ ко для тех из них, которые имеют опыт в реконструктивной и микрососудистой хирургии и мощную клиническую базу.

280

Рис. 12.15F. Свободный лоскут через 9 мес после операции. (Опубликовано с разрешения редактора «British Journal of Plastic Sur­ gery».)

Рис. 12.16А. Инфильтративный базалъноклеточный рак носа. В. Выкроен лоскут на лбу (слева), кровоснабжаемый передней ветвью поверхностной височной артерии. С. Дефект, образовавшийся после резекции базальноклеточного рака, замещен лобным свободным лоскутом, взятым с передней ветвью поверх­ ностной височной артерии. D. Сосудистые анастомозы.

281