Рис. 17.2. Межпучковый трансплантат из икроножного нерва ДЛИНОЙ 5 см в срединном нерве на уровне лучезапястного сустава.
Рис. 17.3А. Неполное пересечение срединного нерва на уровне лучеза пястного сустава с образованием невромы.
бенно при больших дефектах. Трансплантат быстро склеивает ся с концами нерва и небольшое количество крови в этой обла сти улучшает наружное склеивание.
Рис. 17.3В. Иссечение невромы с сохранением неповрежденных пучков.
Рис. 17.ЗС. Замещение краевого дефекта в срединном нерве межпучко вым трансплантатом из икроножного нерва у того же больного.
Если нерв был пересечен не полностью и дефект зарубце вался, то с помощью операционного микроскопа зарубцевав шийся сегмент нерва тщательно иссекали, оставляя неповреж-
денные нервные пучки. Иногда такой дефект требуется замес тить трансплантатом нерва (рис. 17.3).
Иногда мощные рубцы могут занимать обширную область, тогда проще и практичнее обойти рубец без полного его иссече ния, соединяя трансплантат нерва за пределами рубцового поля таким образом, чтобы он проходил через нормально кровоснабжаемые ткани. Это может найти реальное применение при повторных операциях после реплантации, позволяя избежать повреждения сшитых сосудов в плотных рубцах на месте ре плантации.
Производили иммобилизацию конечности в нейтральном положении сроком на 2—3 нед, а затем приступали к физио терапии. Millesi (1975a) начинает физиотерапию не раньше чем через 10 дней.
НЕУДАЧИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ НЕРВА
Иногда они могут происходить из-за блокады регене рации у дистального конца трансплантата. В тех случаях, когда симптом Тинеля стойко держался на этом уровне в течение 3—4 мес, производили хирургическую ревизию дистального шва нерва, резецировали концы и накладывали новый шов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты оценивали в соответствии с принципами, описанными в предыдущей главе по микроневральному шву. Millesi и соавт. (1972) представили свои результаты по меж пучковой трансплантации, включающие восстановление 33 сре динных нервов и 32 локтевых нервов у 57 больных (у 8 чело век было повреждение и срединного, и локтевого нерва). Было получено хорошее восстановление двигательной и чувствитель ной функций и эти результаты были опубликованы детально.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1972, 54, 727-750.
Millesi H. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinste-
ad, England, 1975a.
Millesi H. Personal communication, 1975b.
Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special report series for Medical
• Research Council No 282. London: H. M. S. 0., 1954.
Seddon H. J. Nerve gravting. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45B, 447-461.
Taylor G. I. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975.
18.МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЫВОДНЫХ ПРОТОКАХ И ДРУГИХ ОРГАНАХ
Микрохирургия выводных протоков и различных образований распространяется на многие хирургические дисциплины. На данном этапе развития микронейрососудистой хирургии необ ходимо тесное сотрудничество между микронейрососудистым хирургом и другими хирургическими специальностями. Это позволит врачам, работающим в различных областях хирургии, овладеть постепенно опытом микрохирургии на эксперимен тальном и клиническом уровнях. Как только накопится такой опыт, все хирургические дисциплины, как мы надеемся, будут не только развивать свой собственный микрохирургический опыт, но будут способствовать созданию нового оборудования и разработке теоретических вопросов.
МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Микрохирургическая техника была применена у жен щин для реконструкции маточных труб после их перевязки или воспаления. В нашей лаборатории Paterson и Wood (1974) производили анастомозирование маточных труб у кроликов, используя микрохирургическую технику. Животные были раз делены на две подгруппы. В контрольной группе у животных производили одностороннюю сальпинго-овариэктомию, осмат ривали, но не повреждали противоположную трубу и яичник. Во второй группе, кроме односторонней сальпинго-овариэкто- мии, производили пересечение и анастомозирование противо положной трубы в точке, удаленной на 1,5—2 см от соединения трубы с маткой.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
В обеих группах для хирургического доступа приме няли срединный разрез. Используя триплоскоп, пересеченные концы трубы сопоставляли с помощью парного микрососудисто го зажима (рис. 18.1). Накладывали несколько узловых швов
Рис. 18.1А. Концы пересеченной фаллопиевой трубы кролика удержива ются мягкими зажимами.
Рис. 18.1В. Первый сквозной шов и сшивание пересеченной фаллопие вой трубы нейлоновой нитью 10—0.
нейлоном 10—0, а иногда металлизированных нейлоновых швов толщиной 19 мкм, проводимых через всю толщу стенки трубы. Поворот зажима на 180° облегчает наложение швов на заднюю стенку трубы. Во время наложения шва на трубу катетер (эндопротез) не использовали.
Через 4 нед после операции крольчих из обеих подгрупп
Рис. 18.1С. Сшивание фаллопиевой трубы закончено. Шкала с деления- д:н в 0,5 мм.
Рис. 18.1D. Анастомоз через 3 мес. Видны тонкие швы.
спаривали в течение 3 дней, контролируя их оплодотворение. Если оплодотворения пе происходило, то спаривание повторя ли через 6 нед.
РЕЗУЛЬТАТЫ
6 из 10 крольчих, у которых были анастомозированы трубы, забеременели, и беременность протекала нормально. В контрольной группе 9 крольчих дали помет после операции.
Рис. 18.2А. Поперечный срез трубы. Виден нейлоновый шов. Биопсия произведена через 2 мес. Окраска гематоксилин-эозином.
Рис. 18.2В. Поперечный срез через 3 мес. Окраска гематоксилин-эозином. Труба проходима.
Рис. 18.3А. Матка, фаллопиевы трубы и яичники подтянуты за круглые связки. Трубы облиторированы вблизи от матки в результате предшест вующего воспаления.
Рис. 18.3В. Зонд проведен в матку через фимбриальный конец пересеченной трубы после иссечения склерозированного сег
мента.
Рис. 18.3С. Восстановление обеих фаллопиевых труб у места соединения их с маткой нейлоновой нитью. 8—0. Слизистую оболочку в шов не захватывали.
Гистологическое исследование анастомозированных труб у забеременевших крольчих показало небольшие их нарушения (рис. 18.2). Инъекции метиленового синего позволили устано вить проходимость анастомозированных труб у 2 из 4 кроль чих, которые не забеременели. Общая гистологическая картина в этих двух препаратах соответствовала той, что была найдена у беременных крольчих. В одной из двух оставшихся труб, в которой метиленовый синий не прошел через место операции, отмечались большие повреждения складок слизистой оболочки. Воспалительной реакции не было, но целость мышечного слоя была нарушена и наблюдалось интенсивное замещение его фиброзной тканью. В последнем препарате обнаружен участок плотной рубцовой ткани длиной 0,5 см, полностью перекрыва ющий просвет трубы, но по обе стороны от него труба остава лась проходимой. Это указывает на развитие непроходимости анастомоза.
Winston (1975) получил беременность у 92% крольчих (23 из 25), у которых пересеченные маточные трубы были сшиты очень тонким нейлоном. Результаты были значительно хуже при использовании кетгутовых швов без эндопротезирования и нейлоновых швов с эндопротезированием яйцеводов в течение 7 дней. Применение кетгутовых швов и продолжительное на хождение протеза в просвете трубы сопровождались повышен ным фиброзом, образованием сращений и плохим заживлением
анастомозов. При этом слизистую оболочку не захватывали в шов.
Нами было произведено 6 операций анастомозирования ма точных труб у женщин с применением микрохирургической техники. Однако срок наблюдения недостаточный, чтобы дать окончательную оценку. В одном случае после резекции 3 см медиального отдела трубы был наложен анастомоз между лате ральным концом и интрамуральным отделом трубы (рис. 18.3). Тубоиластика под микроскопом представляет практическую проблему и при более тщательной отработке техники результа ты (наступление беременности приблизительно у 25% опери рованных), достигнутые в этой области, в последующем будут улучшаться.
ПЕРЕСАДКА МАТОЧНЫХ ТРУБ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
Попытки коррекции пораженных маточных труб у женщин путем замещения их такими образованиями, как тон кая кишка, большая подкожная вена, синтетические трубки, червеобразный отросток и брюшина, не имели успеха. Эти структуры не способны заменить нормальную маточную трубу с ее сложной физиологией. Несколько лабораторий, включая в нашу, предприняли попытку реконструкции маточных труб путем аллотрансплантации с наложением сосудистых анастомо зов. Cohen (1974 a, b, с) разработал метод трансплантации яйце вода свиней в виде васкуляризированного аллотрансплантата. Обычно забирали правый яйцевод с дистальным участком рога матки и яичниковую вену с площадкой из нижней полой вены. У реципиента донорскую маточную артерию соединяли с реципиентной маточной артерией но типу конец в бок. Иногда в качестве реципиентного сосуда использовали внутреннюю срамную артерию. Донорскую яичниковую вену вшивали в нижнюю полую вену реципиента. В этом исследовании увели чительную оптику не применяли. Анастомоз рогов матки накла дывали двухрядным швом; внутренний ряд швов проходил через мышечный слой без захватывания эндометрия, а наруж ный — через серозную оболочку и наружный мышечный слой. Эту же технику применяли на собаках и овцах с некоторыми изменениями. При анастомозировании артерий у собак исполь зовали лупу с 3-кратным увеличением.
В послеоперационном периоде вводили 25 000 ЕД гепарина вместе с хлоромицетином внутримышечно 2 раза в день в тече ние 10 дней. Cohen писал, что у одного животного, забитого через 134 дня, рог матки и яйцевод были фактически нормаль ными и без признаков отторжения. При гистологическом иссле довании ткани трубы выглядели нормально, без значительной
