6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

бедного лоскута и вариабельность венозного оттока не препят­ ствует использованию ее при реконструкции носа. Наличие угловой вены, примыкающей к носовым костям, и ее продол­ жения в виде лицевой вены с многочисленными ветвями обес­ печивает достаточный выбор сосуда для анастомоза с венами лобного лоскута. Однако следует помнить, что забор трансплан­ тата из лобной области оставляет заметные следы после вторичной пластики дефекта, но это компенсируется отличным совпадением окраски трансплантата с цветом кожи лица.

Лоскут в волосистой части головы

Большие участки волосистой части головы могут быть пересажены с использованием задней ветви поверхностной височной артерии. Обычно, хотя и не всегда, этот сосуд идет в сопровождении вены и имеется возможность пересадки лоскута на противоположную сторону головы, что особенно удобно в случаях облысения после ожогов. Сосудистые анастомозы накладывали с поверхностными височными сосудами противо­ положной стороны. Волосистая часть головы может также использоваться для пластики области подбородка. Вторичный дефект обычно можно зашить сразу или месяц спустя после иссечения кожного трансплантата.

Позадиушной лоскут

Он был успешно использован в виде свободного лос­ кута Фуйино (Fujino, 1975). Питающими сосудами служили позадиушные артерия и вена, но последняя может быть непо­ стоянной по своему положению. Кожа здесь тонкая, хотя сама область относительно небольшая. Остается также некоторая неуверенность в расположении, диаметре и наличии артерии.

Лоскут с тыльной поверхности стопы

Лоскут с тыльной поверхности стопы в качестве по­ тенциального свободного лоскута был впервые описан O'Brien, Shanmujan (1973), а впоследствии — McG-raw, Furlow (1975). Этот лоскут питается тыльной артерией стопы и двумя или бо­ лее сопровождающими венами (рис. 12.4). Он включает в себя несколько или все поверхностные вены, включая большую и малую подкожные вены и соединяющую их тыльную венозную дугу. Даже у тучных больных лоскут с тыла стопы бывает тонким. Это качество позволяет применять его для пластики тыла кисти или для коррекции приводящей контрактуры I пальца кисти, при помещении его в первый межпальцевый промежуток, или для закрытия других областей, таких, как лицо и шея, где требуются лоскуты сравнительно небольших

262

Рис. 12.4. Инъекция краски в тыль­ ную артерию правой стопы трупа. Окрашенная область занимает тыл стопы и первый межпальцевый про­ межуток. См. также А—I.

Рис. 12.4А. Очерчен лоскут на тыле сто­ пы и отмечена проекция тыльной ар­ терии стопы. В. Лоскут отсечен с внут­ реннего края поверх сухожильных влагалищ. В лоскуте можно видеть тыльную артерию стопы, которая в дистальном направлении разделяется в глубине между первой и второй плюс­ невыми костями. С. Лоскут мобилизо­ ван. Видны входящие в него тыльная артерия стопы и сопровождающие ее вены.

размеров. Если сохраняется поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный), то лоскут может быть реиннервирован, хотя уровень дискриминационной чувствительности в этой

263

области в норме равняется 15 мм. Величина лоскута ограничи­ вается размерами тыла стопы. Донорский участок легко закры­ вается кожным трансплантатом и конечный косметический и функциональный результат в большинстве случаев бывает отличным. Этот лоскут нельзя применять для пластики, если отсутствует доминирующая задняя большеберцовая артерия. В свободный лоскут могут быть включены участки тканей из первого и второго межпальцевых промежутков, а также I и II пальцы. Иногда тыльная артерия стопы отсутствует и име­ ется вполне заменяющая ее увеличенная в диаметре пробода­ ющая ветвь малоберцовой артерии, располагающаяся кнаружи.

В ы к р а и в а н и е л о с к у т а

Центр лоскута размещали по ходу тыльных сосудов стопы с включением в него кожных ветвей этих сосудов. При необходимости сосудистую ножку лоскута подготавливали в нижнем отделе голени. Лоскут отделяли под жгутом, начиная с внутреннего края, используя малое увеличение микроскопа. Лоскут отсепаровывали над сухожилиями до тех пор, пока не достигали сухожилия длинного разгибателя I пальца. Рассека­ ли фасцию по наружному краю этого сухожилия и выделение продолжали вертикально вниз до кости, так как в этой области проходят тыльные сосуды стопы. Дальнейшее выделение про­ изводили по надкостнице под тыльными сосудами стопы и

265

мышечно-кожным нервом. Пересечение глубокой ветви тыль­ ной артерии стопы в первой тыльной межкостной мышце по­ зволяло освободить лоскут. Отсекали лоскут по дистальному краю, включая в него кровоснабжаемые и иннервируемые участки с пальцев, и продолжали отделять лоскут над сухожи­ лиями. Пересекали сухожилие короткого разгибателя I пальца, так как оно перекрещивало поверхностную сосудистую систе­ му. Затем отсекали лоскут по проксимальному краю, превра­ щая его в участок, верхний край которого может размещаться на уровне или чуть выше нижней границы сухожильного рас­ тяжения разгибателей пальцев стопы. Последнее может быть пересечено, чтобы мобилизовать на большем протяжении сосу­ дистую ножку. Снимали жгут и пересекали сосуды, мышечнокожный и передний болынеберцовый нервы.

Было установлено, что система тыльных сосудов стопы яв­ ляется весьма важной и может быть использована не только для пластики местным или островковым кожными лоскутами, но

короткого разгибателя пальцев, который может быть переса­ жен при лечении паралича лицевого нерва с восстановлением в нем кровообращения.

Лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы

Большой участок кожи может быть взят со смежных поверхностей I и II пальцев стопы, включая межпальцевый промежуток (рис. 12.5). Этот участок кожи достаточно снаб­ жается тыльной артерией стопы через ее первую тыльную межплюсневую ветвь. Чувствительная иннервация этого лоску­ та происходит из двух источников, с подошвенной и тыльной поверхностей. Подошвенный пальцевой нерв является более важным. Венозный отток осуществляется через венозную дугу тыла стопы, вливающуюся в большую подкожную вену. Выде­ ление артерии и вены производят так же, как это делают при пересадке I или II пальцев стопы. Такой нервно-сосудистый лоскут был успешно использован на кисти (Gilbert, Morrison, 1975) и может быть комбинирован с тыльным лоскутом стопы и/или лоскутом из второго межпальцевого промежутка (рис. 12.6) (McLeod et al., 1976).

Торакодорсальный лоскут

Заднегрудной (торакодорсальный) лоскут был предло­ жен Воескх (1975). Нижняя подлопаточная артерия распола­ гается по боковой поверхности грудной клетки, отдавая ветви

266

Рис. 12.6А. Тяжелая травма правой кисти у молодого мужчины. В. Тот же больной. Отрыв кожи со II, III, IV пальцев и частично тыла кисти. Ампутация ногтевых фаланг. С. Очерчен комбинированный лоскут, включающий кожу тыла стопы и двух межпальцевых промежутков, имеющий в основании тыльную артерию стопы и большую подкожную лену.

Рис. 12.6D. Подошвенные разрезы с оголением II пальца стопы. Е. Де­ фект на стопе после взятия лоскута. F. Нервно-сосудистый лоскут, взя­ тый с тыла стопы и двух межпальцевых промежутков, расправлен в виде креста.

к широчайшей мышце спины. На своем протяжении она снаб­ жает участок кожи, точные размеры которого пока не установ­ лены, но приблизительно 10—12 см2. Эта артерия сопровож­ дается веной и вся сосудистая ножка может быть выделена из разреза, проходящего спереди от широчайшей мышцы спины, и затем прослежена книзу до границы с нижним краем лопат­ ки. Донорский участок может быть зашит первично; толщина его такая же, как в дельтоидеопекторальной области, кожа не имеет волосяного покрова и дефект легко укрывается. Ценность этого лоскута для клинической практики пока окончательно не установлена, в частности, потому, что его сосудистая система непостоянна.

268

области, иссекая их книзу до большого вертела. При этом мо­ жет быть взят большой участок тканей, состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащей мышцы массой до 400 г. Отделяют верхнюю треть большой ягодичной мышцы, которая питается верхними ягодичными сосудами. Кожу среза­ ют дерматомом, а эту большую мышечно-жировую массу ис­ пользуют для формирования молочных желез при их агенезии. Fujino этот лоскут укладывал на место через разрез по боковой поверхности грудной стенки и анастомозировал верхние яго­ дичные сосуды с наружными грудными сосудами. Донорский участок зашивали первично. Поскольку формирование молоч­ ных желез может быть достигнуто более простыми способами, то такой донорский лоскут полезнее применять при других обстоятельствах.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Применяли такие виды обезболивания, как проводни­ ковая анестезия плечевого сплетения или эпидуральная в чис­ том виде или в комбинации с внутривенным введением седативных препаратов, а также наркоз, особенно в тех случаях, когда оперировали на туловище, голове или шее.

269

ПРИГОДНОСТЬ ДОНОРСКОГО И РЕЦИПИЕНТНОГО СОСУДОВ

Если возникало какое-либо сомнение в отношении при­ годности сосудов, то вначале проверяли реципиентные сосуды в области, куда пересаживался лоскут. Можно работать двумя бригадами одновременно на месте дефекта и на донорском участке, что значительно сокращает сроки операции. Каждая бригада должна быть хорошо знакома с принципами микросо­ судистой хирургии. Обычно после клинического обследования удается выяснить пригодность реципиентных сосудов для со­ единения с сосудами лоскута. Но иногда требуется дополни­ тельный разрез проксимально для обнажения сосудов необхо­ димого диаметра. Желательно приблизить лоскут к такому сосуду для наложения анастомоза конец в конец. Сосуды ме­ нее 0,5 мм в диаметре невозможно соединить с достаточной надежностью, которая оправдывала бы пересадку лоскута на таких мелких сосудах в клинике. Для этой цели нужно исполь­ зовать по возможности самые крупные сосуды. Сосуды следует маркировать посредством наложения шва, желательно на окру­ жающие мягкие ткани, чтобы сохранить их максимальную Дли­ ну. Это также предотвращает ускальзывание сосудов в глубь лоскута. Для питания большого микрососудистого лоскута пло­ щадью в несколько сот квадратных сантиметров достаточно одной артерии и одной вены среднего диаметра.

Сосуды, находящиеся в облученной области, не следует использовать для микрососудистого шва вследствие поврежде­ ния их стенок. Harii (1974) для пластики в облученной области на груди использовал желудочно-сальниковые сосуды.

Из реципиентного сосуда должна быть получена нормаль­ ная, пульсирующая струя крови, и если ее нет, та сосуд не может быть использован на этом уровне для соединения с микрососудистым свободным лоскутом. Применение сосудисто­ го катетера для получения хорошего кровотока указывает, что имеется повреждение вышележащего сегмента сосуда и требу­ ется дополнительная его резекция.

Хотя сосудистую ножку обычно располагали по прокси­ мальному краю дефекта, это не является обязательным, так как и другое расположение сосудов, обеспечивающее хорошее кро­ вообращение, является удовлетворительным. Артериальный и венозный анастомозы могут располагаться на противополож­ ных сторонах лоскута.

ПОДГОТОВКА МЕСТА ПЕРЕСАДКИ

276

ший гемостаз. Все явно инфицированные или мертвые кости удаляли. Следует избегать наложения микрососудистого ана­ стомоза в инфицированной ране, хотя микрососудистый лоскут помогает устранению небольшого инфицирования. Если исход­ ный дефект был закрыт с помощью кожного трансплантата, то часто требовалось замещать лоскутом только часть исходного дефекта.

ЗАБОР ЛОСКУТА

Расположение, диаметр, количество и общее распреде­ ление сосудов в лоскуте устанавливали при ревизии во время операции еще до отделения его. Границы лоскута могут быть изменены в соответствии с центральным положением осевых сосудов.

Вначале выкраивали лоскут на 25—50% больше, чем реципиентная область, но, как показал опыт, они могут быть почти равными. После обработки дефекта с него снимали шаблон и по нему выкраивали лоскут. Некоторые хирурги предпочитают отделять микрососудистый свободный лоскут в паховой области снизу вверх, отыскивая наиболее глубокие артерии и делая медиальный разрез для выделения путей венозного оттока из лоскута (Harii et al., 1974). Это означает, что работа двумя бригадами не может начаться до тех пор, пока не будет обра­ ботан дефект.

Лоскут удерживается на своих сосудах до тех пор, пока не! будут полностью приготовлены реципиентная область и ее со­ суды. Это сводит до минимума срок ишемии. Сосуды в лоскуте выделяли на небольшом протяжении, чтобы придать им боль­ шую подвижность. Перед пересечением выделенные сосуды перевязывали, вначале артерию, затем вену. Лоскут никогда не перфузировали.

СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Лоскут сразу переносили в реципиентную область и подшивали на место несколькими швами. Охлаждения лоскута не требовалось, так как срок ишемии обычно колебался от 1 до 2 ч. Наблюдались случаи и более продолжительной ишемии, но ни в одном из них не возникло угрозы для жизнеспособно­ сти трансплантата, хотя кровообращение восстанавливалось медленнее. Затем сосуды сшивали конец в конец вне зависимо­ сти от их диаметров. Несоответствие в диаметрах преодолевали с помощью дилатации меньшего сосуда или пересечения его в косом направлении. Вначале сшивали вену и снимали двой­ ной сосудистый зажим. После того как была сшита артерия и восстановилось кровообращение в лоскуте, его полностью под­ шивали, избегая всякого перегиба сосудов. Иногда требовалось:

271