6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 14.7С. Выкраивание большого микрососудистого свободного кожного лоскута в правой паховой области с включением в него костного транс­ плантата длиной 10 см из гребня подвздошной кости. D. Микрососуди­ стый свободный паховый лоскут толщиной 5 см отвернут, чтобы пока­ зать входящий в него костный трансплантат пз гребня подвздошной кости длиной 10 см и толщиной 1 см.

Рис. 14.7Е. Микрососудистый свободный лоскут помещен на левое бедро после полного иссечения старого кожного трансплантата. Трансплантат из подвздошной кости уложен в желобок на передней поверхности бед­ ренной кости. На месте перелома удалена грануляционная ткань и склерозированная костная ткань. F. Свободный лоскут реваскулярпзирован через ветвь поверхностной бедренной артерии и большую подкожную вену. Костный трансплантат, выходящий в лоскут, кровоточил во время реваскуляризации, ж лоскут полностью прижил. G. Рентгенограмма ле­ вого бедра той же больной через 6 неД. Трансплантат из подвздошной кости сросся с бедренной костью и на месте перелома имеются приз­ наки сращения бедра. Перелом и костный трансплантат срослись через 4 мес.

Микрососудистый свободный костный трансплантат с сохра­ ненной сосудистой сетью и кровоснабжаемой надкостницей оказался более устойчивым к инфекции, способным к более быстрому приживлению с меньшей опасностью рассасывания, чем свободный костный трансплантат. Костный трансплантат может быть пересажен без окружающих мышц. Можно рассчи-

342

тывать на более широкое применение микрососудистого кост­ ного трансплантата в клинической практике, включая случаи врожденных пороков или ложных суставов болыпеберцовой кости, врожденного отсутствия длинных сегментов кости и де­ формаций кости. Лучевая девиация кисти может быть корриги­ рована с помощью пересадки кровоснабжаемой малоберцовой кости вместе с ее верхним эпифизом для обеспечения роста. Чтобы обеспечить кровоснабжение эпифиза, может возникнуть необходимость в анастомозировании нижних сосудов коленного сустава. Микрососудистый костный трансплантат можно комби­ нировать со свободным кожным лоскутом (рис. 14.7).

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЕЛКИХ СУСТАВОВ

В прошлом производилась свободная пересадка плюснефалангового сустава без микрососудистых анастомозов при анкилозе височно-челюстного сустава с укреплением прокси­ мальной фаланги па черепе, а плюсневой кости — на вертикаль­ ной ветви нижней челюсти. Свободная пересадка мелких суста­ вов производилась также на кисти. Однако в отдаленном периоде в этих пересаженных суставах развивались дегенера­ тивные изменения.

Buncke и соавт. (1976) ампутировали ноги крысам, реплан­ тировали их с применением микрохирургической техники и изучали судьбу суставов в этих трансплантатах. При этом было установлено сохранение нормальной клеточной архитек­ тоники. Хотя эти суставы пересаживались в составе больших составных трансплантатов, все же была показана потенциаль­ ная возможность трансплантации мелких суставов.

Несмотря на определенный прогресс в протезировании суставов, оно ограничивается в основном больными нетрудоспо­ собного, пожилого возраста. Вместе с тем встречаются клиниче­ ские случаи, где бывает показана пересадка мелкого сустава с микрососудистыми анастомозами. В нашей лаборатории про­ водилось изучение этой проблемы. Вначале в экспериментах на обезьянах производили замену пястно-фаланговых суставов на одной и той же кисти с использованием микрососудистых ана­ стомозов (рис. 14.8). Один сустав был пересажен без использо­ вания микрохирургической техники и служил в качестве кон­ троля. Питающая сустав артерия отходит от пальцевой арте­ рии. На тыльной поверхности изолировали вены, по которым происходил отток крови от сустава и которые впадали в маги­ стральную тыльную вену. При пересадке этих суставов и ана­ стомозировании сосудов наибольшую трудность представляла фиксация. Инфекция также была осложняющим моментом у этих обезьян.

343

Рис. 14.9G. Сравнение микрососудистого свободного трансплантата плюс­ нефалангового сустава, изъятого через 16 нед после пересадки (справа), с нормальным плюснефаланговым суставом (слева). Трансплантирован­ ный сустав васкулярнзирован лучше, чем нормальный.

Рис. 14.9Н. Слева — нормальное строение хряща в пересаженном мик­ рососудистом трансплантате плюснефалангового сустава через 18 нед. Окраска гематоксилин-эозином. Справа — нормальный плюснефаланговый сустав обезьяны для сравнения. Суставная поверхность находится в левом углу.

В последующем было решено изучить этот вид пересадки на стопе обезьян. Удаляли и реплантировали ортотопически первый плюснефаланговый сустав с восстановлением кровооб­ ращения с помощью микрососудистых операций (Haw, O'Brien, 1976) (рис. 14.9). Дополнительно сшивали тыльные нервы пальца, чтобы предотвратить нейротрофическйё нарушения в суставе. Перед операцией производили регистрацию объема пассивных движений и рентгенографию.

Техника операции

Изогнутый разрез, проходящий по тылу стопы от межфалангового сустава до основания первой плюсневой кости, по­ зволял выделить и сохранить вены, по которым кровь через тыльную дугу стопы оттекала в большую подкожную вену. Находили тыльную артерию стопы и ее ветвь, идущую к на­ ружной поверхности I пальца и плюснефалангового сустава. Также выделяли концевые ветви поверхностного болынеберцового нерва, иннервирующего тыльную поверхность I пальца и отдающего ветви к плюснефаланговому суставу. Мышцу, отво­ дящую I палец, короткую мышцу, сгибающую } палец, и косую и поперечную головки мышцы, приводящей I палец, пересека­ ли возле их прикрепления. Пальцевые сосуды и нервы, располо­ женные по ладонной поверхности, тщательно сохраняли. Затем длинный сгибатель I пальца освобождали из сухожильного вла­ галища, а сухожилие разгибателя пересекали над серединой проксимальной фаланги. В центральном направлении сухожи­ лия разгибателя I пальца и короткого разгибателя пальцев пересекали над серединой I плсневой кости. После этого пере­ секали плюсневую кость и проксимальную фалангу наискось после предварительного просверливания двух небольших отвер-

347

стии на концах костей для последующего остеосинтеза шуру­ пом. Удаляли сустав с его сосудисто-нервной ножкой (тыльная артерия стопы и тыльная венозная дуга) и проверяли наличие кровотечения из среза костей. Затем отсекали тыльный сосуди­ сто-нервный пучок и пересаживали сустав, скрепляя пересе­ ченные кости шурупами, завинчиваемыми в поперечном направлении (по одному шурупу диаметром 0,5 см).

После этого сшивали мышцы, разгибающие палец. Восста­ навливали тыльную артерию стопы (диаметром 1 —1,5 мм), и одну из наибольших сопровождающих ее вен сшивали с веной тыльной дуги стопы, используя нейлоновые нити 10—0 или металлизированные нити толщиной 19 мкм. В заключение сшивали тыльные нервы пальца. Палец тщательно окутывали ватой, а всю ногу — пластырем с включением проволоки, чтобы защитить ее от вмешательства животного. В течение 5 дней после операции обезьяны получали антибиотики. Чтобы оце­ нить приживление костей, через 2, 6 и 12 нед проводили рент­ генологические исследования. Проходимость анастомозов про­ веряли по окончании операции и в последующем с помощью ангиографии.

Результаты (табл. 14.3)

Из 8 пересаженных плюснефаланговых суставов успех достинут в 4 случаях; 4 трансплантата были травмированы обезьянами и не прижили. Эти результаты показали, что микро­ сосудистая пересадка суставов реально осуществима. Восстано-

Та блица 14.3 Ортотопная пересадка плюсне-фалангового сустава на культю

уобезьян: 8; успешная — 4; неудачная — 4 (самоповреждение) (анастомозов)

вились небольшие движения и, хотя объем пассивных движе­ ний был меньше дооперационного, это могло отчасти зависеть от нарушения места прикрепления сухожилий. Динамическое рентгенологическое исследование показало, что восстановлен­ ное кровообращение надежно защищает от дегенеративных изменений, которые возникают в свободно пересаженных суста-

348

15. МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ

Сообщение о свободной пересадке мышцы без восстановления сосудов и нервов было сделано Thompson (1971). Он переса­ живал на лицо длинную ладонную мышцу или короткую мыш­ цу, разгибающую пальцы, после предварительной денервации их за 2 нед. Предварительная денервации позволяла мышечно­ му трансплантату легче переносить период аноксии до восста­ новления кровоснабжения из окружающих тканей (Allbrook, 1975). Tamai и соавт. (1971) первыми сообщили об успешной пересадке свободной мышцы с наложением микрососудистых анастомозов, производя орто- и гетеротопические пересадки прямой мышцы бедра на собаках. Из 40 трансплантатов 28 бы­ ли прослежены в срок более 3 мес, и судьба мышц тщательно изучена с помощью световой и электронной микроскопии и электромиографии. В отдаленные сроки наблюдения отмеча­ лись фактически нормальное строение и функция мышц.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЕРЕСАДКА ПЛЕЧЕЛУЧЕВОЙ МЫШЦЫ (М. BRACHIORADIALIS)

В нашей лаборатории на 8 обезьянах была произведе­ на пересадка плечелучевой мышцы с микронервно-сосудисты­ ми анастомозами. Обнажали плечелучевую мышцу, лучевую артерию и сопровождающие ее вены, а также лучевой нерв с его мышечными ветвями. Плечелучевая мышца кровоснабжается одним основным сосудистым пучком (одна артерия и две вены) с наружным диаметром 0,7—1 мм и одним дополнитель­ ным сосудом, но анастомозировали только основной сосудистый пучок.

Эти сосуды и ветви нерва выделяли из окружающих тканей под операционным микроскопом. Мышцу, которая еще удержи­ валась на своих сосудах и нерве, отсекали от ее начала и места прикрепления (рис. 15.1). После коагуляции дополнительных сосудов основные сосуды пересекали вблизи от лучевых сосу-

350

Рис. 15.1. Плечелучевая мышца обезьяны, изолированная на норвно-со- судистой ножке.

дов. Нерв отделяли по возможности ближе к мышце. Как только сосудисто-нервная ножка была подготовлена, производили ортоили гетеротопическую пересадку.

При ортотопической трансплантации пересеченные сосуды анастомозировали конец в конец, накладывали эпиневральный шов на нерв и мышцу реплантировали на прежнее место.

При гетеротопической пересадке перемещали плечелучевую мышцу на противоположную конечность, применяя уже опи­ санный метод. В качестве шовного материала служили нейло­ новые монолитные нити 10—0 или металлизированная нейло­ новая нить толщиной 19 мкм. Внутрисистемное введение гепа­ рина или других антикоагулянтов не производили, но для местного орошения гепарин использовали. Пересаживаемую мышцу не перфузировали. Время ишемии составляло в среднем около 45 мин (максимальное 65 мин). Мышцу подшивали с умеренным натяжением к точкам прикрепления на ее новом месте. Зашивали фасцию и кожу и накладывали эластическую повязку, а поверх нее — пластырную. Ревизию пересаженных мышц производили через 1—2 нед, 4—6 нед и 15 мес после операции (рис. 15.2; 15.3; 15.4).

Результаты

Было выполнено 4 ортопедические и 4 гетеротопические пересадки с 7 успешными результатами. В одном случае (гетеротопическая пересадка) причиной неудачи послужила

351