6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

воспалительной инфильтрации. Однако хорошо известно, что свиньи являются уникальными животными по своей иммунной реакции на васкуляризированные аллотрансплантаты, и отсут­ ствие отторжения в этих экспериментах должно оцениваться с осторожностью.

Winston и McClure-Browne (1974) произвели аутотрансплантацию маточной трубы и яичника на противоположную сторону у 4 крольчих. Сосуды трубы анастомозировали по типу конец в конец под операционным микроскопом, применяя швы нейлоном 11—0. Две крольчихи забеременели, третья погибла через 36 ч после операции, а у четвертой развился инфаркт трансплантата.

Cohen (1975) выполнил аллотрансплантацию маточной тру­ бы в клинике с наложением сосудистых анастомозов и без при­ менения иммуносупрессивной терапии. Неизвестно, была ли использована микрохирургическая техника, но операция ослож­ нилась тяжелой реакцией отторжения. Этим было доказано, что требуется проводить иммуносупрессивную терапию в течение относительно короткого срока и прерывать ее сразу после на­ ступления беременности.

Многие хирургические операции, такие, как гистерэктомия, сопровождаются удалением нормальных маточных труб, кото­ рые могут служить готовым донорским материалом. Значение

гих хирургов в Соединенных Штатах Америки. 125 хирургов произвели 420 вазостомий, из которых 160 были успешными, что составляет 38 % • Критерием успеха считали появление сперматозоидов в эякуляте. Процент беременности не учиты­ вали. Dorsey (1973) проследил результаты вазэктомий у 129 больных, которым в последующем был произведен анасто­ моз семявыносящего протока. Срок наблюдения составил поч­ ти 20 лет. Только в 9 случаях не было детей до вазэктомий. Период между вазэктомией и хирургическим восстановлением семявыносящего протока составлял в среднем 7—8 лет. Он установил, что хирургическая окклюзия семявыносящего про­ тока не прерывает сперматогенез. Предшествующая неудачная вазостомия не является противопоказанием к повторной опера­ ции, так как Dorsey сообщил об удачных результатах у 6 из 9 больных, оперированных повторно. Во всей группе было заре-

402

количество швов на наружные слои стенки, заканчивая восста­ новление протока. Результаты после таких операций нуждают­ ся в оценке в отдаленные сроки, но метод подчеркивает необ­ ходимость микрохирургического подхода к вазо-вазостомии.

ЭПИДИДИМОВАЗОСТОМИЯ

Эта операция производится при врожденной блокаде или пороке развития тела и хвоста придатка яичка. Анастомоз по типу бок в бок между головкой придатка яичка и семявыно­ сящим протоком давал неутешительные результаты. Для этого имелась двоякая причина:

1.Отсутствие увеличительной оптики и относительно сла­ бо отработанная техника операции, выполняемая грубыми ин­ струментами и несоответствующим шовным материалом. Толь­ ко микрохирургическая операция, требующая деликатного обращения с тканями и применения тончайшего инструмента­ рия и шовного материала, дает какую-то надежду на успех.

2.Продольный разрез на головке придатка яичка не гаран­ тирует от сохранения в целости извитых канальцев. Многие из них могут быть пересечены на нескольких уровнях. Необходи­ мо удостовериться во время операции, что подвижные сперма­ тозоиды имеются в поле зрения лабораторного микроскопа.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Паховый разрез продолжали вниз по боковой поверх­ ности мошонки и выделяли семявыносящий проток и головку придатка у места их соединения. Под операционным микроско­ пом производили разрез головки придатка, и обычно появлялась семенная жидкость. Операцию не продолжали до тех пор, пока патологоанатом не давал заключения о присутствии подвиж­ ных сперматозоидов. Делали продольный разрез в семявыносящем протоке, соответствующий длине разреза в головке при­ датка. Накладывали швы атравматической иглой с нейлоновой нитью 9—0 или 10—0 иа заднюю стенку среза протока, прово­ дя их через всю толщу. Затем их проводили через соответству­ ющий край разреза в головке придатка, как можно поверхност­ нее. После того как заканчивали сшивание задней стенки, тем же способм сшивали переднюю стенку.

Результаты зависят от сперматогенеза, а успешный анасто­ моз не гарантирует восстановления фертильности.

Непостоянные результаты после эпидидимо-вазостомии ука­ зывают на то, что дальнейшие исследования должны быть направлены на возможное анастомозирование сети яичка с семявыносящим протоком, чтобы дренировать все компоненты сети яичка в проток.

404

РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Ампутация полового члена при травме встречается ред­ ко. Относительно защищенное положение полового члена и тот факт, что он обычно бывает прикрыт одеждой, уменьшают количество травматических случаев. Обычно они носят отрыв­ ной характер. Иногда ампутация полового члена встречается при членовредительстве или акте мщения.

Попытки реплантации полностью ампутированного полово­ го члена с помощью общепринятой техники постоянно сопро­ вождались неудачей. Даже при многих удавшихся попытках приживление члена было частичным (Best, Angelo, Milligan, 1962; McRoberts, Chapman, Ansell, 1968). Интактная узкая полоска кожи может обеспечить краевое кровоснабжение, ко­ торое может оказаться достаточным для окончательного при­ живления полового члена (Mendez, Kiely, Morrow, 1972; Schulman, 1973).

В эксперименте на собаках для полного приживления поло­ вого члена было достаточно восстановления одной тыльной артерии полового члена и одной вены (Horton et al., 1975). Однако эти авторы показали, что максимальное приживление и минимальный отек отмечались при восстановлении двух тыльных артерий полового члена, двух тыльных вен и допол­ нительно кожной вены вместе с восстановлением пещеристых тел и уретры. Они разработали операцию микрохирургической реплантации полового члена у человека. Профузное кровотече­ ние, которого следует ожидать заведомо, следует останавливать сдавлением, избегая наложения кровоостанавливающих зажи­ мов. С самого начала половой член охлаждают, используя коло­ тый лед, и охлаждение следует продолжать во время операции до тех пор, пока кровообращение в половом члене не будет вос­ становлено полностью. Рекомендуется первичная полная микро­ хирургическая реконструкция полового члена. Она должна включать восстановление уретры, одной глубокой артерии полового члена с пещеристыми телами, тыльной артерии поло­ вого члена, поверхностной и глубокой тыльных вен, тыльного нерва и кожи. По возможности должны быть восстановлены все сосуды, имеющие диаметр 0,5 мм и более. Установлено, что 6-часовая нормотермическая и 24-часовая гипотермическая ишемия (0—4СС) не препятствует успешной реплантации (Hayhurst et al., 1974). Перфузия ампутированного полового члена не рекомендуется. Требуется создание слегка при­ поднятого положения и введение постоянного катетера. Сле­ дует воздерживаться от назначения антикоагулянтов в первые 12—24 ч после операции, а можно вообще не назна­ чать их.

405

НЕСПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ (КРИПТОРХИЗМ)

Были предложены различные операции орхидопексии неспустившихся яичек, которые даю? удовлетворительные ре­ зультаты. Однако при задержке опущения яичка трудность орхидопексии возрастает вместе с расстоянием яичка от мо­ шонки. Для низведения высокого пахового или внутрибрюшного яичка были предложены различные оперативные методы, включая орхидопексию с натяжением, многоэтапную орхидопексию или пересечение сосудистой ножки в рассчете на крово­ снабжение яичка через сосуды семявыносящего протока (Fow­ ler, Stephens, 1963). Ни один из этих методов не оказался удов­ летворительным. Единственной альтернативой оставалась орхидэктомия из-за риска злокачественного перерождения яич­ ка, которое нельзя держать под постоянным наблюдением по причине его скрытого положения. С развитием микрохирурги­ ческого метода наложения сосудистых анастомозов появилась возможность пересадки внутрибрюшного или высокого пахово­ го яичка в мошонку с анастомозированием артерии и вены яич­ ка с сосудами паховой области или бедра (MacMahon, O'Brien, Cussens, 1976). Экспериментальная работа на собаках была завершена в 1973 г.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В качестве экспериментальных животных были исполь­ зованы взрослые собаки по той причине, что диаметр анастомозируемых сосудов у них был такой же, как и у детей 5—8-лет­ него возраста. Под наркозом у 8 собак были выделены 10 яичек

ияичковые артерии и вены были пересечены в паховой области на расстоянии приблизительно 10 см от яичка. Затем пересе­ ченные сосуды анастомозировали конец в конец со срамными или нижними надчревными сосудами под операционным микро­ скопом узловыми нейлоновыми швами 10—0. Вначале сшивали вену, а потом артерию. В другой серии экспериментов (4 яич­ ка) сосуды яичка перевязывали и пересекали, чтобы проверить будут ли сосуды семявыносящего протока обеспечивать крово­ снабжение яичка, как это утверждали Fowler и Stephens (1963). Перед операцией под наркозом брали биопсию яичек

исравнивали с данными послеоперационной биопсии в сроки от 2 до 12 нед. Через некоторое время собак забивали для оцен­ ки состояния яичек и анастомозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Было наложено 10 сосудистых анастомозов на 8 соба­ ках, при этом в 3 случаях были использованы нижние над­ чревные сосуды и в 7 случаях — срамные сосуды (табл. 18.1). Через неделю после операции взята биопсия 9 яичек и в 7 из

406

них гистологическая картина не отличалась от предоперацион­ ных биопсий (рис. 18.4). Из одного яичка не брали биопсию, но оно выглядело нормальным при клиническом исследовании. При биопсии двух яичек одной и той же собаки отмечался митоз в канальцах яичка, но сперматозоиды отсутствовали; эта картина не изменилась при повторных еженедельных биопсиях до 4 нед, пока собака не была забита.

Из 7 яичек, которые выглядели вполне нормально через неделю, в 5 сохранялось нормальное гистологическое строение с присутствием сперматозоидов вплоть до забоя собак через 6, 10 (две), 11 и 12 нед соответственно. Артериальные и веноз­ ные анастомозы были также проходимы (см. рис. 18.4). У 3 из этих 5 собак были пересечены сосуды семявыносящего протока

407

Рис. 18.4А. Предоперацион­ ный гистологический срез яичка собаки. Канальцы выстланы несколькими

слоями клеток, со сперма­ тозоидами в просвете. Ок­ раска гематоксилин-эози­ ном.

Рис. 18.4В. Та же картина в яичке. Через 10 нед по­ сле трансплантации. Окрас­ ка гематоксилин-эозином.

во время операции. В двух яичках развилась тяжелая инфек­ ция после биопсии, и они атрофировались. Только в одном яичке, из которого не брали биопсию после наложения сосуди­ стых анастомозов, развился острый инфаркт через 2 нед после операции (см. рис. 18.4). При гистологическом исследовании артериальный анастомоз был закупорен (см. рис. 18.4), а ве­ нозный проходим.

В 4 яичках, использованных в качестве контрольных, были перевязаны артерия и вена яичка с оставлением интактных сосудов семявыносящего протока. В двух из них развился пол­ ный некроз внутримошоночного содержимого. В двух осталь­ ных в отдаленные сроки семявыносящий проток и придаток были жизнеспособными, но ткань яичка не была обнаружена при патологоанатомическом исследовании (табл. 18.2).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При крипторхизме в 14% неспустившееся яичко рас­ полагается в брюшной полости (Campbell, 1942) ив 19% име­ ется два неспустившихся яичка (Collins, Pugh, 1964). Больные с неспустившимся яичком от 12 до 43 раз чаще подвержены развитию злокачественного перерождения в нем, чем здоровые

408

люди (Gilbert, Hamilton, 1940; Dow, Mostofi, 1967). Этот риск бывает в 4 раза выше при внутрибрюшноы, чем при паховом яичке (Campbell, 1942). Хотя низведение внутрибрюшного яичка в мошонку не устраняет полностью риск его злокачест­ венного перерождения (Gilbert, Hamilton, 1940, 1970), но ново­ образование легче обнаружить в яичке, расположенном в мо­ шонке, чем в брюшной полости. Больные с обоими неспустив-

шимися яичками бесплодны (Scott, 1962), у оперированных больных с двусторонним крипторхизмом отцовство отмечено в 44% случаев по сравнению с 76% при низведении одного неснустившегося яичка (Atkinson, 1975). Кроме того, неспустившееся яичко более предрасположено к завороту, чем яичко, расположенное в мошонке (Ogilvie, 1948).

В связи с этим рекомендуется низводить внутрибрюшное яичко в мошонку при всякой возможности, чтобы повысить фертильность, уменьшить риск заворота, по возможности уменьшить риск злокачественного перерождения или как ми­ нимум увеличить возможность его раннего обнаружения.

Fowler и Stephens (1963) опубликовали 11 случаев низведе­ ния, при которых были пересечены основные сосуды яичка для облегчения орхидопексии и в расчете на артерию семявыносящего протока, которая должна обеспечить достаточное крово­ снабжение яичка. Они сообщили, что в 8 случаях из 12 полу­ чен хороший анатомический результат, судя по удовлетвори­ тельной величине, консистенции и положению яичек в мошонке. Они подчеркнули важность сосудистой анатомии для успеха этих операций. Эти яички не функционировали и гистологиче­ ская картина последующих биопсий этих яичек не была нор­ мальной.

Между тем установлено, что если улучшить кровоснабже­ ние внутрибрюшного или высокого пахового яичка, то повыша­ ются возможности восстановления фертильности и нормальной гормональной функции. И у собак, и у человека ветви внутрен­ них и наружных подвздошных сосудов подходят для наложения микрососудистых анастомозов. Если позаботиться о сохранении сосудов семявыносящего протока при их наличии, то будет больше шансов для обеспечения кровоснабжения яичка после пересечения его сосудов и последующего анастомозирования с сосудами на более низком уровне.

На трупах производили разрез от бугорка лонной кости до кончика XII ребра, кнутри от передней верхней подвздошной

410

Рис. 18.5А. Двустороннее внутрибрюшное расположение яичек у 6-лет^ него мальчика.

Рис. 18.5В. Удалено яичко вместе со своими сосудами. Яичко охлаж­ дается углекислым снегом.

27*