6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 15.2. Ортотопическая пересадка свободного трансплантата плечелучевой мышцы обезьяны через 15 дней после операции. Мышца жиз­ неспособна, нормальной толщины и цвета.

инфекция, и мышца подверглась рубцовым изменениям. При успешных трансплантациях мышцы при макроскопических исследованиях выглядели нормальными через 2 нед, но в сроки от 4 до 6 нед были отмечены атрофические и рубцовые измене­ ния. Это согласуется с наблюдениями Tamai, в которых мышеч­ ная атрофия развивалась через 3 мес после операции вследст­ вие денервации. После этого срока пересаженные мышцы начинали регенерировать.

Три обезьяны были обследованы в отдаленные сроки до 15 мес. Пересаженные мышцы были достаточной толщины и хорошо сокращались в ответ на непосредственное раздражение или раздражение лучевого нерва (см. рис. 15.4). У 2 обезьян были выделены анастомозы, которые оставались проходимыми. Мышцы имели нормальный цвет и хорошо кровоточили.

ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)

Со стопы обезьян брали короткую мышцу, разгибаю­ щую пальцы, на сосудисто-нервной ножке, которая состояла из тыльной артерии стопы, двух сопровождающих ее вен и ветви переднего большеберцового нерва. Диаметр артерии равнялся приблизительно 1 мм, а вен — 0,5—0,6 мм. Мышцу пересажи­ вали на лицо, где был пересечен лицевой нерв и его прокси­ мальный конец завернут, чтобы предотвратить регенерацию.

352

Рис. 15.4А. Пересаженная плечелучевая мышца через 15 мес после опе­ рации. Узкая полоска из зеленого пластика подведена под питающие ео сосуды. Мышца имеет нормальный цвет и заметно кровоточит в месте биопсии.

Рис. 15.4В. Электромиограмма той же обезьяны после раздражения лучевого нер­ ва проксимальнее от плечелучевой мышцы через 15 мес. Имеется множество иннервируемых мышечных пучков.

Мышечное брюшко подшивали над лицевой мышцей, а сухожи­ лия проводили снизу под верхней и нижней губами, где и под­ шивали их с некоторым натяжением, создавая адекватную под­ держку углу рта. Сосуды мышечного трансплантата анастомозировали конец в конец с лицевыми или другими подходящими сосудами атравматической иглой с нейлоновой нитью 10—0. Венозный анастомоз не всегда удавалось наложить. Нерв сши­ вали с небольшой частью лицевого нерва, которая не была завернута.

354

Рис. 15.4С. Поперечный срез свободного трансплантата плечелучевои мышцы с микрососудистыми анастомозами через 15 мес. Имеется неко­ торое различие в величине пучков. Частичное восстановление иннерва­ ции. Окраска гематоксилин-эозином. X150.

Рис. 15.4D. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свобод­ ного трансплантата плечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Отме­ чается частичное восстановление иннервации мышцы, которая имеет волокна различного диаметра. Много соединительной ткани. Окраска зеленым по Масону. Х150.

23*

Рис. 15.5А. Препаровка нежной мышцы на трупе, показывающая крово­ снабжение ее на нескольких участках.

Было произведено 6 операций пересадки мышц. Одна обезь­ яна погибла через 5 мес, а вторая через 6 мес и в обоих случаях не было признаков активности пересаженных мышц. У 4 остав­ шихся обезьян ревизия пересаженных мышц была произведена через 15 мес. У них имелись признаки мышечной активности, проявляющейся движением угла рта. При макроскопическом исследовании мышцы выглядели нормальными. Раздражение лицевого нерва и прямое раздражение мышц свидетельствовали о восстановлении иннервации в пересаженных мышцах. Мыш­ цы активно кровоточили на срезе.

В следующей серии экспериментов, состоящей из 6 опера­ ций пересадки короткой мышцы, разгибающей пальцы, без наложения сосудисто-нервных анастомозов, трансплантаты укладывали на нормальные мышцы лица, а их сухожилия про­ водили под веками и губами, подшивая их с натяжением. При ревизии через 20 мес оказалось, что мышцы атрофировались, но при гистологическом исследовании отмечались некоторые признаки восстановления иннервации.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

ПЕРЕСАДКА НЕЖНОЙ МЫШЦЫ (М. GRACILIS)

обнаружены три сосудистые ножки, идущие к верхнему и ниж­ нему концам мышцы и к ее середине (рис. 15.5) и уменынаю-

357

Рис. 15.5В. Препаровка нежной мышцы на трупе. Видно, что кровоснаб­ жение и иннервация более выражены в проксимальном сегменте мышцы.

щиеся в диаметре. Верхний пучок сосудов был объединен с нервом. Верхняя ножка отходила от глубокой бедренной арте­ рии и сосуды были умеренного диаметра. Автор имеет клини­ ческий опыт пересадки нежной мышцы, которую он произвел в декабре 1973 г. 18-летпему юноше с полным пересечением плечевого нервного сплетения, не восстановившегося несмотря на протезирование нерва в подмышечной области. Была переса­ жена нежная мышца длиной 31 см и успешно реваскуляризирована на всем протяжении путем сшивания основного верх­ него пучка сосудов с задними сосудами, окружающими плече­ вую кость (рис. 15.6), и нижнего пучка сосудов — с ветвями основной вены и плечевой артерии. Был мобилизован нерв в третьем межреберье и сшит с нервом мышцы. Нежная мышца была подшита с небольшим натяжением к клювовидному отростку лопатки вверху и прикреплению двухглавои мышцы плеча внизу. Конечность была иммобилизирована на 3 нед в положении сгибания. Электромиографические исследования, проведенные через 9 мес, показали, что в мышце восстанови­ лась иннервация. К сожалению, больной не явился для повтор­ ного наблюдения через 1'/2 года.

Harii (1974) и Hayhurst (1975) применяли кожно-мышеч- ный лоскут с включением в него нежной мышцы для коррек­ ции ограниченных дефектов при врожденных или приобретен­ ных пороках в области головы, шеи и нижних конечностей. Вместе с мышцей брали небольшой участок прилежащей кожи

358

Рис. 15.7А. Обнажение и забор короткого разгибателя пальцев на сто­ пе. В. Короткий разгибатель пальцев с сухожилиями и сосудисто-нерв­ ной ножкой.

и анастомозировали верхний сосудистый пучок мышцы, а нерв не сшивали. Естественно, возникала некоторая атрофия мыш­ цы, но толщина мышцы оставалась достаточной для замещения глубокого дефекта, а кожа удовлетворительно покрывала его сверху. Однако цвет кожи этого трансплантата не подходит для пластики лица. Harii (1975) сообщил об использовании сегмен­ та нежной мышцы длиной 12 см при лечении стойкого парали­ ча лицевого нерва. Верхние сосуды мышцы были сшиты с по­ верхностными височными сосудами, а глубокий височный нерв — с нервом нежной мышцы. В 2 случаях были достигнуты удовлетворительные движения, но при сжатых челюстях они были несколько асимметричными. Кроме того, мышца оказа­ лась слишком толстой и потребовалось последующее уменьше­ ние ее объема. При биопсии, произведенной через 5 мес, мыш­ ца имела нормальное гистологическое строение.

ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) (РИС. 15.7)

1. Разрез

На раннем этапе работы мы производили S-образный разрез на тыле стопы под жгутом, но постоянно возникал не­ кроз концов лоскута и иногда требовалась кожная пластика

360

расщепленным трансплантатом. Затем был предложен продоль­ ный разрез с двумя небольшими поперечными дополнительны­ ми разрезами вверху, который позволял уменьшить размеры лоскута с основанием по наружному краю стопы и в то же время облегчал обнажение короткой мышцы, разгивающей пальцы, у места ее прикрепления. В противном случае показа­ на первичная кожная пластика расщепленным лоскутом. Раз­ рез проводили снаружи от тыльной артерии стопы и заканчи­ вали его сразу над голеностопным суставом, но oft мог быть продлен кверху для дополнительного обнажения переднего болынеберцового нерва. Над основанием четырех первых паль­ цев делали небольшие поперечные разрезы и пересекали сухо­ жилия и их прикрепления.

2. Подкожные образования

Концевые ветви мышечно-кожного нерва, иннервирующие тыл стопы, вместе с тыльными венами, впадающими в венозную дугу тыла стопы, можно разглядеть непосредственно под листком поверхностной фасции, и эти образования следует по возможности сохранить.

3. Выделение сухожилий короткого разгибателя пальцев

Находили 4 сухожилия короткого разгибателя пальцев, выделяли и пересекали их из небольших поперечных разрезов у мест их прикрепления. Затем их выводили через вышележа­ щую рану.

Короткое сухожилие, прикрепляющееся к I пальцу, не должно быть спутано с общим разгибателем пальцев, идущим ко II пальцу.

4. Тыльная артерия стопы и сопровождающие ее вены

Тыльную артерию стопы с сопровождающими венами и конечной ветвью переднего болыпеберцового нерва находили между общим разгибателем пальцев и длинным разгибателем

5. Пересечение проксимального прикрепления короткого разгибателя пальцев

Отсекали наружное прикрепление брюшка короткой мышцы, разгибающей пальцы, сохраняя листок глубокой фас-

361