6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 13.10А. Обструктивная лимфодема левой руки 6-летней давности после радикальной мастэктомии и облучения. В. Лимфограмма*. Показа­ ны лимфатические сосуды, закупоренные на уровне локтевого, сустава. С. Окрашенный извитой лимфатический сосуд в локтевой ямке.

Рис. 13.10D. Два проходимых лимфовенозных анастомоза. Лимфатиче­ ские сосуды расположены справа. Е. Сниженная эластичность кожи через месяц после наложения четырех лимфовенозных анастомозов на уровне локтевого сустава. F. Явное уменьшение объема левой руки че­ рез 6 мес после микролимфатической операции. Теперь можно носить обручальное кольцо на IV пальце левой кисти.

радикальной операции и 30 из них — облучению. Тем больным, которым отказали в микрохирургической операции, произвели одномоментное иссечение подкожной жировой клетчатки и фас­ ции с 75% окружности руки из большого разреза, проходящего через всю конечность, включая и кисть. При этом всегда тре­ бовалась трансфузия крови, хотя начальный этап операции производили под жгутом. Эти операции не дают удовлетвори­ тельного косметического результата. Кроме того, госпитализа­ ция была длительнее, заживление медленнее, уменьшение в объеме кисти и лучезапястного сустава менее адекватное и дренаж конечности был меньше при использовании консерва­ тивных мероприятий.

312

Рис. 13.10G. Сравнение вытесняемого объема воды больной и здоровой руками. Отмечается резкое уменьшение объема после микролимфатиче­ ской операции и некоторое увеличение объема конечности в жаркую погоду и в зависимости от положения руки. Немедленное улучшение после назначения ежедневной компрессии. Объем остается пониженным.

Рис. 13.ЮН. Измерения периметра руки на 15 см выше локтевого отро­ стка. Видны те же колебания, что и на карте объема.

Рис. 13.101. Измерения периметра предплечья на 15 см ниже локтевого отростка. Видны те же колебания, что и при измерениях объемов и пе­ риметра плеча.

рез 5 мес после наложения множественных микролимфовенозных ана­ стомозов.

Рис. 13.12А. Выраженная обструктивная лимфедема после радикальной мастэк^- томии и облучения.

У оставшихся 24% больных уменьшение объема конечности было меньше чем на 10%- Лимфоотток достигался быстрее с

315

Рис. 13.12В. Прогрессивное уменьшение объема конечности после мик­ ролимфатической операции. В раннем послеоперационном периоде было применено бинтование. После прекращения бинтования возникло неко­ торое увеличение объема, но он быстро уменьшился после возобновле­ ния бинтования.

Рис. 13.12С. Тс же колебания видны при измерениях периметра плеча на 15 см выше локтевого отростка.

. Лимфография Операция Недели Госпитализация

D

Рис. 13.12D. Измерения периметра предплечья у той же больной. Наблю­

даются те же изменения, включая реакцию на бинтование.

помощью приподнятого положения и компрессии конечности, которые назначали сразу после наложения соустий. У первых оперированных больных не проводили вспомогательных кон­ сервативных мероприятий, так как не знали, какова будет эффективность лимфовенозных соустий. Затем выяснилось, что одних их недостаточно и необходимы вспомогательные меро­ приятия, проводимые в течение неограниченного времени (рис. 13.12). Если в конечном итоге объем руки может быть уменьшен почти до нормального уровня, то вспомогательные мероприятия можно постепенно отменить при условии, что лимфатическая и венозная клапанная системы остаются доста­ точно состоятельными.

Субъективное состояние больных улучшалось, рука стано­ вилась легче, мягче, было проще приспосабливать одежду. По­ сле операции исчезала индурация руки.

При объективном измерении отмечалось уменьшение пери­ метра конечности от 1 до 7 см почти на всех уровнях. Однако длительность наблюдения и практика слишком малы, чтобы можно было сделать окончательные объективные выводы.

Длительность отека колебалась от 6 мес до 21 года, но даже при отеках с небольшой продолжительностью времени разруше­ ние лимфатических сосудов было значительным. Создается впечатление, что лучшие результаты можно получить при ле­ чении отека сразу после его клинического проявления. Даже после острого отека лимфатические сосуды становятся ненор-

317

мальными. С другой стороны, мы не установили корреляции между результатами оперативного лечения и продолжительно­ стью существования отека. Так как пока нет методов для точ­ ной оценки оттока лимфы из конечности, то она может быть основана на некоторых пробах с клиренсом радиоактивных пре­ паратов. Лучшими методами оценки остаются субъективный и объективный методы измерения конечности. Следует учесть, что клапаны в венозной системе, лежащие проксимальнее анастомозов, как и клапаны в лимфатических путях, подвер­ женные длительной закупорке, разрушаются или становятся несостоятельными. В послеоперационном периоде только один раз наблюдали возникновение целлюлита, что было намного меньше, чем в предоперационном периоде.

Микрохирургическая операция проводилась в тех случаях, когда рентгенологически выявляли два или больше лимфатиче­ ских сосудов, закупоренных на уровне или выше локтевого сустава. Исходный объем воды, вытесняемой рукой, должен быть менее 5 л. Если он был бы больше, то лимфатические сосуды были закупорены в дистальном отделе предплечья, что служило показанием для применения других методов операции. Можно дренировать низко закупоренный лимфатический про­ ток в глубокую лимфатическую систему и иссечь поверхност­ ные ткани, расположенные выше от этого уровня. На этом эта­ пе исследования не было выявлено корреляции между оконча­ тельными результатами и количеством наложенных анасто­ мозов.

ЛИМФОНОДУЛОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Имеются публикации об уменьшении отека при пер­ вичной и вторичной лимфедеме после анастомозирования пере­ сеченного лимфатического узла с крупной веной. Увеличиваю­ щийся отек после лимфографии заставил Clodius (1975) отка­ заться от этого исследования при первичной лимфедеме и соче­ тать консервативные мероприятия с созданием возможно боль­ шего количества шунтов в паховой или подмышечной области между лимфатическими узлами и веной, используя увеличи­ тельную оптику. Разрез проводили со стороны приводящего лимфатического сосуда, удаляли содержимое лимфатического узла, оставляя только капсулу и отводящий лимфатический проток. Капсулу подшивали по тину бок в бок к продольному разрезу в прилежащей крупной вене, освобождая ее от крови с помощью двух мягких зажимов. Для этого соустья более подходит непрерывный шов нейлоновой нитью 6—0. Отдален­ ные результаты приведенной операции еще нуждаются в уточнении. Заслуживает внимания возможность анастомози­ рования подколенных лимфатических узлов с прилежащими венами.

318

ПЛЕЧЕВОЙ НЕВРИТ

Одним из тягостных проявлений постмастэктомического синдрома является плечевой неврит, который бывает обуслов­ лен пери- и иптраневральным рубцеванием после облучения плечевого сплетения (Stoll, Andrews, 1966). Эти авторы обсле­ довали 117 женщин после радикальной мастэктомии и облуче­ ния. Больные были разделены на две группы. В первой группе, которая получила 5775 рад, случаи плечевого неврита наблю­ дались у 15% больных (у 13 из 84 больных). Во второй груп­ пе, состоящей из 33 больных, получивших 6300 рад, у 24 раз­ вился плечевой неврит (73%). Развитие симптомов наблюда­ лось в сроки от 3 до! 30 мес после облучения. Две больные были исследованы после смерти, одна из них после высокой дозы облучения через 27 мес, имевшая тяжелые неврологиче­ ские расстройства. Макроскопически отмечался выраженный рубцовый процесс вокруг нервного сплетения и внутри его с различной степенью интраневрального фиброза и демиелинизации. Дистальнее от рубцов наблюдались интенсивная демиелинизация и атрофия. Вторая аутопсия была после низкой до­ зы облучения, через 12 мес. Макроскопически и в этом случае отмечался выраженный фиброз в подмышечной области, но микроскопическая картина соответствовала норме.

Прогрессивное развитие плечевого неврита приводит к воз­ никновению паралича, а у некоторых больных оно сочетается с сильными болями, захватывающими всю руку, включая кисть. Начальная слабость обнаруживается по утрате способности к письму. Постепенно нарастает ограничение функции кисти, уменьшаются движения в лучезапястном и локтевом суставах и в конце концов рука утрачивает функцию. Такое состояние может сочетаться с лимфедемой, вызванной нарушением про­ ходимости путей оттока лимфы. Порядок лечения этого синд­ рома зависит от доминирующих симптомов. Если боль бывает сильной, то рекомендуется операция на плечевом нервном сплетении. Однако если большее беспокойство причиняет отек, показана микрохирургическая операция при условии, что на лимфограмме выявлены закупоренные лимфатические сосуды на уровне или выше локтевого сустава. В противном случае рекомендуется операция иссечения кожи с подкожной клетчат­ кой на конечности.

Регистрируется пульсация в области лучезапястного суста­ ва и физиотерапевтом составляется полная карта мышечной функции. Перед операцией производят рентгенографию шейно­ го отдела позвоночника, а также неврологическое обследование, чтобы исключить поражение шейных корешков, позвонков или межпозвоночных дисков, проявляющихся симптоматикой со стороны верхней конечности.

319

Рис. 13.13А. Невролиз плечевого сплетения у больной с плечевым нев­ ритом, развившимся через несколько лет после облучения. Отмечается отклонение от нормального курса подмышечной артерии.

Рис. 13.13В. Та же больная через 6 мес после пересадки микрососуди­ стого свободного пахового лоскута на область плечевого сплетения, кровоснабжаемого ветвью верхней щитовидной артерии и общей лицевой веной. После операции полностью исчезли сильные боли в плече.

Техника операции

Кожа шейной и подмышечной областей часто бывает измененной после облучения. Производили S-образный разрез, проходящий от шеи через ключицу до верхнего отдела плеча. Слегка отделяли кожу и тщательно иссекали остатки рубцово измененных грудных мышц, начиная снизу. Эти рубцы вызыва­ ют подмышечный «туннельный» синдром со сдавлением плече­ вого сплетения. Затем предпринимали невролиз сплетения, подходя к нему с латеральной стороны от подмышечной арте­ рии, положение которой может быть изменено (рис. 13.13). Подмышечную вену не выделяли. Нервное сплетение освобож­ дали спереди от наружных рубцов. Внутренний невролиз мо­ жет повести к нарушению кровоснабжения нервов и к потере движений в руке, поэтому его следует избегать. Сразу после освобождения нервного сплетения его следует окружить нор­ мально кровоснабжаемыми тканями. Clodius (1974) сообщил о пересадке большого сальника для укрытия нервного сплетения, причем для реваскуляризации сальника желудочно-сальнико-

S20