6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Medetsinskaya_reabilitatsia_v_sporte

обусловлено непосредственным действием травмирующего агента, и вторично открытые повреждения, когда повреждение покровных тканей обусловлено их перфорацией смещен­ ными костными фрагментами изнутри.

Ушибы мягких тканей возникают вслед­ ствие кратковременного повреждения тверды­ ми предметами (от прямого контакта с другим спортсменом или с твердой поверхностью) и характеризуются локальной болезненностью, умеренной отечностью зоны повреждения. Отек и боль могут усиливаться на протяжении нескольких часов или дней. Возможно возник­ новение кровоподтеков. При этом важно ис­ ключить признаки более тяжелых поврежде­ ний, методы, диагностики которых описаны в соответствующих разделах.

Ушибы чаще возникают над костными выступами. Боль является первостепенной причиной­ спортивной нетрудоспособности. Лечение­ направлено на купирование боли, поддер­жание гибкости и силы до исчезновения симптомов­ . Компартмент-синдром и оссифицирующий миозит могут быть ранними и поздними осложнениями ушибов.

Не существует специальных тестов для диагностики ушиба. Следует, однако, заподоз­ рить компартмент-синдром при значительном отеке. В этом случае следует прибегнуть к из­ мерению давления внутри мышечного футляра (компартмента). Это в особенности относится к проксимальной­ части бедра и даже к ягодичной области­ ,атакжеголени.Повышенныепоказате­ ли давления, которые служат основанием для лечения, должны трактоваться согласно об­ щим принципам для компартмента синдрома. Они включают давление выше 30 мм рт.ст. или давление в пределах 30 мм рт.ст. от диастолического артериального давления. Однако сле­ дует отметить, что даже при повышенном дав­ лении внутри компартмента эти повреждения могут лечиться под наблюдением консерва­ тивными мероприятиями с хорошими резуль­ татами. Показаниями к проведению хирургической декомпрессии (фасциотомии) является не корригируемое консервативными мероприятиями повышение субфасциального давления, которое проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением парциального пареза заинтересованной группы мышц, гипостезией, снижением пульса на периферических артериях дистальнее зоны повреждения.

В остром периоде рентгенографическое исследование выполняется для исключения перелома. Ушибы не имеют каких-либо рентге­ нографических признаков. Единственной по-

лезной методикой визуализации в этом случае является получение изображений с помощью магнитного резонанса (МРТ – магнитно-резо­ нансная томография) (рис.7.28). Она может определить­ гематому или перелом, который не виден на обычной рентгенограмме. Однако, как правило, этот метод не очень полезен в остром периоде и может быть использован у пациентов, у которых не наблюдается клинического­ улучшения после первоначальных консерва­ тивных мероприятий.

Первая помощь при ушибах заключается в обезболивании хладагентами места конту­зии, иммобилизации, как правило, мягкой бин­товой или лейкопластырной повязкой, обеспечении­ функционального покоя травмированно­му сегменту. Местное охлаждение следует проводить на протяжении первых часов для профилактики формирования выраженного кровоизлияния посредством прикладывания хладпакетов на 20-30 мин с интервалами в 1 ч. Положительный эффект дают многокомпонентные­ мази, в состав которых входят местные анестетики и противовоспалительные средства­ . Через 2-3 суток целесообразно назначение­ местного тепла, физиотерапевтических средств – диадинамотерапии, ультразвука, электрофореза новокаина, ультрафиолетово­го облучения и магнитотерапии. Следует уделить­ внимание реабилитационным мероприятиям­ , направленным на восстановление объема­ движений и пассивного растяжения мышц. К этим упражнениям вначале можно приступить­ путем обездвиживания пострадавшей мышечной группы в удлиненном или растяну­том состоянии. Одновременно с режимом растяжения окружающие мышечные группы укрепляются­ .

Хирургическое вмешательство обычно не применяется при ушибах. Тем не менее, иногда­ гематома требует хирургической декомпрессии­ или компартмент синдром может быть показанием к фасциотомиям.

Унекоторыхпациентовможетнаблюдать­ся значительный отек или отсутствовать прогресс­ от консервативного лечения, что может быть

обусловлено значительной гематомой, препятствующей быстрому улучшению. В подобных­ ситуациях необходимо выполнить УЗИ или МРТ диагностику и аспирировать гематому.

Прогноз для восстановления общей и спортивной трудоспособности при ушибах благоприятный.

Большие проблемы могут возникать при ушибах суставов, осложняющихся гемартрозом (кровоизлиянием в суставную полость). Клини­ ческая картина таких повреждений характери­

зуется резкой, нарастающей болью в суставе, ограничением его функции. Контуры сустава сглажены, пальпаторно может определяться флюктуация. При такой картине обязательно выполнение полноценной иммобилизации ши­ нами или ортезами, обязательным является проведение рентгенологического исследова­ ния, которое по показаниям может быть допол­ нено ультразвуковыми и МРТ исследованиями. При нарастании объема содержимого сустава показана его лечебно-диагностическая пунк­ ция.Длительностьвосстановительногопериода­ определяется степенью повреждения сумочносвязочного аппарата сустава. Прогноз при этом виде травм относительно благоприятный.

РАСТЯЖЕНИЯИПОВРЕЖДЕНИЯМЫШЦ.

Острые повреждения мышечно-сухожильного комплекса составляют треть повреждений у спортсменов и являются актуальной и часто встречающейся причиной, ограничивающей их физическую активность и спортивную дея­ тельность.

Повреждения мышечно-сухожильного ап­ парата возникают при прямом и непрямом механизме травмы. Повреждения могут про­ являться в различных формах, в зависимости от механизма травмы: ушибы, растяжения, разрывы. Прямой механизм травмы — дей­ ствие внешнего травмирующего фактора или вес собственного тела, является причиной воз­

стырных повязок при 1 степени растяжения или ортезов и шин – при 2-3 степенях.

Ограничение физической нагрузки на 3-5 дней. Применение нестероидных противовоспалительных­ препаратов (диклофенак, целекоксиб, мелоксикам), препаратов, расслабляющих­ поперечнополосатую мускулатуру (сирдалуд).

С 3-х суток целесообразно использование противовоспалительных и рассасывающих фи­ зиотерапевтических процедур (магнитотерапии, диадинамофореза, электрофореза ново­ каина, лидазы, иодида калия, ультразвука и др.). Принципиально важно учитывать, что ак­ тивизация поврежденной мышцы до стихания болей может увеличивать сроки реабилитации или провоцировать рецидив повреждения при слишком раннем возвращении к привычному режиму нагрузок.

В то же время ранняя мобилизация рас­ сматривается в настоящее время в качестве наиболее эффективного метода функциональ­ ной реабилитации после мышечных поврежде­ ний. Современный подход заключается в том, что короткий период иммобилизации необхо­ дим, чтобы ускорить образование матрицы грануляционной ткани. Мобилизация же со­ провождается восстановлением исходного уровня растягивающей силы, проникновением и соответствующей ориентацией мышечных волокон и реваскуляризацией поврежденной структуры. Она же предотвращает формиро­ вание мышечной атрофии.

При 1-2 степенях растяжения мышц вос­ становление спортивной трудоспособности зависит от режима и тактики консервативного лечения. Начало активных упражнений непо­ врежденных сегментов ОДА должно начинать­ ся как можно ранее. Растяжения и упражнения травмированной мышцы выполняются под контролем болевых ощущений и не должны сопровождаться болью. На первом этапе осу­ ществляют изометрические упражнения без нагрузки, а затем с нагрузкой до возникнове­ ния боли. На следующем этапе проводят изотонические­ упражнения, вначале без нагрузки, а затем с нагрузкой. Изокинетические упражнения­ с минимальной нагрузкой следует начинать по возможности раньше с использо­ ванием специальных тренажеров.

При растяжениях (разрывах) 3 степени показано хирургическое восстановление по­ врежденной мышцы, которое может быть про­ ведено как в неотложном, так и плановом по­ рядке.

Показания к хирургическому лечению

объективизируются на основании сонографии, подтверждающей наличие крупных внут­ римышечных гематом при повреждениях II-III степени, когда повреждено более половины брюшка мышцы, или отсутствие сократитель­ ной способности на вторые, третьи сутки, что дает основание предположить образование крупной внутримышечной гематомы и повреж­ дение фасции.

Оперативное вмешательство предполага­ ет первичный мышечный шов и послеопераци­ онную иммобилизацию. Продолжительность иммобилизации зависит в первую очередь от степени повреждения, и она должна быть оп­ тимальной, с тем, чтобы образующийся рубец мог выдержать силы растяжения, действу­ющие на него, без разрыва.

Из серьезных осложнений следует выде­ лить образование гетеротопических оссификатов и возникновение оссифицирующего ми­ озита, особенно при повреждениях вблизи кости­ или длительной иммобилизации.

Наиболее часто он развивается после травм плечевого, локтевого и тазобедренного суставов и проявляется постепенно формиру­ ющейся контрактурой (тугоподвижностью) су­ става. Процесс оссификации продолжается на протяжении 6-9 месяцев. Диагностика этого осложнения базируется на данных рентгено­ логического исследования. В ряде случаев процесс может завершаться самопроизволь­ным рассасыванием оссификата.

В ранней стадии оссификации хирурги­ ческое лечение противопоказано. Выполняют длительную иммобилизацию в функционально выгодном положении. Пеллоидотерапия может­ вызывать прогрессирование процесса, в связи с чем ее применение нецелесообразно. Преимущество отдают магнитотерапии, применению­ локальных инъекций стероидов.

Особое внимание следует уделить профи­ лактике спортивных мышечных повреждений. С этой точки зрения чрезвычайно важным представляется­ проведение адекватной разминки, поддержание баланса между мышцамиантогонистами, отработке правильной техники. В большинстве случаев мышечные травмы воз­ никают у спортсменов с «тугими» мышцами.

ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ.

Сухожилия состоят из толстых, плотно лежащих параллельных пучков коллагеновых волокон. Небольшие пространства между этими пучками заполнены основным веществом. Из клеточных форм в сухожилии имеются только фибробласты, которые располагаются парал­ лельными рядами в пространствах между пуч­

ками волокон. Фибробласты сухожильных пуч­ ков носят название сухожильных клеток.

Различают четыре степени повреждения сухожилий:

1 степень: разрыв нескольких волокон, (формирование внутрисухожильных микроге­ матом).

2 степень: повреждение определенного числа волокон (до Ѕ диаметра) сухожилия без нарушения непрерывности сухожильного вла­ галища (формирование внутрисухожильной гематомы).

3 степень: повреждение основной массы сухожилия без повреждения сухожильного влагалища (с нарушением непрерывности су­ хожилия).

4 степень: полный разрыв сухожилия с клинически очевидным нарушением непре­ рывности (диастазом между концами) и по­ вреждением сухожильного влагалища.

При циклических субмаксимальных на­ грузках или механических воздействиях извне­ , возникающих у спортсменов во время тренировок, от постоянных микротравм про­исходит внутрисухожильное перерождение, снижающее степень их растяжения. Это на­блюдается в наиболее уязвимых областях сухожилий­ , в местах с пониженным кровотоком. Сдавление сухожилий под lig.retinaculum приводит­ к микроповреждениям, а в последую­щем – к дегенеративным изменениям, которые­ в свою очередь являются причиной разрывов­ сухожилий.

Это относится к lig.quadriceps и связке надколенника, бицепсу и трицепсу плеча, сги­ бателям, ахиллову сухожилию. Комбинация травмы и предрасполагающих факторов (ме­ ханических и биохимических) являются причи­ ной дегенеративного перерождения сухожилий­ . Заболевания начинается с незначитель­ного внутрисухожильного микроповреждения, ведущего к частичному или полному разрыву.

В свою очередь повреждение удержива­ ющих сухожилие связок (lig.retinaculum) при­ водит к смещению и вывиху сухожилий из анатомических­ областей скольжения и дегенеративно­ -воспалительным процессам, как в самом сухожилии, так и в его оболочке (сухожилия малоберцовых мышц в области наружной лодыжки­ , сухожилие длинной головки бицепса плеча в межбугорковой области).

Данная категория повреждений более ха­ рактерна для спортсменов старшего возрас­ та с большим спортивным стажем. Наиболее часто подкожному разрыву подвергаются пя­ точное сухожилие и сухожилия двуглавой мыш­ цы плеча. Существуют многочисленные лите­

ратурные данные, подтверждающие ту точку зрения, что подкожные разрывы сухожилий в подавляющем большинстве случаев обуслов­ ливаются предшествующими дегенеративнодистрофическими процессами, т. е. являются своего рода «усталостными» повреждениями. Этому способствуют, с одной стороны, значи­ тельные статические и динамические нагруз­ ки, с другой – недостаточность васкуляризации сухожильных структур, которые относят к категории брадитрофных. Определенную роль в этиологии данной категории повреждений играют анатомические аномалии биомеханической­ цепи конечности (суставные дисплазии), аномальные варианты подвижности суставов­ , синдром дисплазии соединительной ткани, ревматические болезни и другие. Существенное­ значение придается ошибкам тренировочного­ и соревновательного процесса. Для возникновения подкожных разрывов сухожилия­ как, впрочем, и других травм нижней ко­нечности, большую роль играет обувь и тип со­ревновательной поверхности.

Часто разрыву сухожилий может предше­ ствовать перитендинит (воспалительный процесс в оболочках сухожилия), тендиноз (деге­ неративный процесс в тканях сухожилия) или их сочетание. Следует обратить внимание на негативную роль использования кортикостероидных препаратов, особенно в виде локаль­ ных инъекций, которые часто провоцируют разрыв сухожилия.

Диагностика повреждений мышечносухожильного комплекса основывается на анамнестических­ данных, клиническом обследовании­ и инструментальных исследованиях. При повреждении III и IV степени определяется болезненность­ при пальпации, различной выра­женности гематомы, невозможность сокращения­ поврежденной мышцы, наличием западения в зоне повреждения. Диагностика не представляет трудностей при клиническом осмотре­ , диагноз полного разрыва клинически очевиден. Следует отметить, что компресси­ онные мышечные тесты, вызывающие пассив­ ное сокращение брюшка мышцы, и тесты с со­ противлением следует проводить щадящее, чтобы не усугубить имеющееся частичное по­ вреждение.

Для повреждений сухожилий I и II степе­ ни, расположенных глубоко в мягких тканях и травм с наличием сильной боли, затрудняющей­ клиническую оценку, сонография становится­ ключевым исследованием в диагностике­ . УЗИ помогает объективизировать степень повреждения, и выбрать оптимальный опера­ционный

подход. При частичных разрывах кли­нический диагноз может быть предположительным­ , и УЗИ помогает дифференцировать повреждение от других патологических про­цессов. Для предупреждения серьезного повреждения­ (полного разрыва) большое значение­ имеет ранняя диагностика микропатологии­ сухожилий, что позволяет оптимизировать интенсивность тренировочного процесса, про­вести консервативное лечение и получить положительный­ клинический результат.

Клиника острого разрыва сухожилия скла­ дывается из резкой внезапной боли. Часто спортсмен отмечает ощущение «хруста» или «щелчка». Сразу же нарушается соответству­ ющая функция (к примеру, возможность сто­ять на носках при разрыве ахиллова сухожилия). При объективном исследовании выявля­ется локальный отек, пальпируется западение в месте разрыва сухожилия, при сдавлении икроножной мышцы (при согнутой в коленном суставе конечности) во фронтальной плоско­сти не обнаруживается пассивное сгибание стопы (сжимающий тест Томпсона). Аналогичные­ признаки выявляются и для других круп­ных сухожилий.

Из инструментальных методов диагности­ ки применяют рентгенографию, позволяющую исключить переломы. Наиболее доступным и информативным является ультразвуковое ис­ следование, выявляющее повреждение сухо­ жильной структуры, как в остром, так и отдален­ ном периодах. Максимальную визуализацию предоставляет МРТ, которая применяется в сложных диагностических ситуациях.

Основным методом лечения полных раз­ рывов сухожилий является оперативный метод. Это обусловлено необходимостью максимально раннего и полного функционального восста­ новления.Консервативноелечение,основан­ное на длительной (до 8 недель) иммобилизации­ , может быть обосновано только наличием противопоказаний к операции.

Хирургическое лечение в настоящее вре­ мя проводится в большинстве клиник метода­ ми аутопластического восстановления. В пос­ леоперационном периоде вначале полная, а затем частичная иммобилизация в положении подошвенного сгибания стопы осуществляется­ на протяжении 6-8 недель. В этот период проводятпрограммированнуюактивнуючас­тичную мобилизацию оперированного сухожилия­ , которую дополняют физиотерапевтическими­ процедурами (фонофорезом лидазы, магнитотерапией), изометрическими упражнениями­ . После прекращения иммобилизации рекомендуют

электростимуляцию, дозирован­ную пассивноактивную кинезотерапию, баль-неопроцедуры.

Разрыв ахиллова сухожилия. Подкожный разрыв ахиллова сухожилия, самого прочного сухожилия тела человека, является наиболее частымвовремязанятийспортом,послеотрыва­ апоневроза разгибателя пальцев. Открытые­ повреждения ахиллова сухожилия с повреждением кожных покровов в спорте встречается­ редко и носят случайный характер. Под­кожный разрыв ахиллова сухожилия является типичным спортивным повреждением, хотя около 1/3 случаев этого вида повреждений имеет место в повседневной жизни, в танцах, при ходьбе по неровной местности или при быстром изменении темпа ходьбы.

По статистике, 72% случаев разрыва ахиллова­ сухожилия приходится на события в спорте. Несмотря на региональные различия, разрывы ахиллова сухожилия в большинстве случаев имеют место при скоростном спуске на лыжах, затем – в футболе и легкой атлетике.

Таблица 7.8

Частота разрывов ахиллова сухожилия в 1201 случае в различных видах спорта

(Riede):

Ниже приведены основные виды спорта, для которых характерны повреждения ахилло­ ва сухожилия и указаны типичные механизмы травмы.

К травме приводит сокращение мышцы при «уже напряженном» сухожилии при опоре на твердую поверхность в положении подо­ швенного сгибания стопы (начало движения в беге, соскок). При подготовке к старту на лы­жах максимальнонапряженноеахилловосухожилие­ при фиксированной пятке разрывается вслед-

ствие перерастяжения при рывке впе­ред. Максимально напряженная при соскоке мышца во время приземления пассивно переразгибается­ . Травма может возникнуть, когда стопа в положении подошвенного сгибания некоординированно резко сгибается в дорсальной­ плоскости или пассивно перерастягивается­ напряженное сухожилие при ударе или толчке.

В этой связи следует напомнить о растя­

лучение олимпийских меда­лей после разрыва ахиллова сухожилия не является­ редким случаем. Повышение спортивной­ работоспособности после операции по поводу­ разрыва ахиллова сухожилия наблюдается­ в 50% случаев.

Оптимальным для операции считается как можно более ранний срок, пока нет отека в разволокненной области разрыва или дегене­ ративных изменений. Разрывы ахиллова сухо­ жилия следует оперировать незамедлительно,

втечение первых суток.

Вкачестве хирургического метода весь­ ма оправдала себя операция сшивания концов разрыва сухожилия швом по Krackow. Место шва может быть дополнительно укреплено су­ хожилием подошвенной мышцы или лоскутом апоневроза икроножной мышцы. В качестве метода операции в поздние сроки при запу­ щенных леченных консервативно разрывах ахиллова сухожилия рекомендуется пласти­ ческое восстановление с помощью перемещения трансплантата из проксимального отдела сухожилия, использование сухожилия корот­кой малоберцовой мышцы или биосовместимых полимерных материалов.

ПОВРЕЖДЕНИЯСВЯЗОЧНОГОАППАРА-

ТА СУСТАВОВ. Данная категория повреждений является одной из самых распространенных в спортивной практике. Повреждения связок происходят при непрямом механизме травмы, а именновследствиерезкихисильныхдвиже­ний. Термин растяжение (дисторзия) характеризует­ микроразрывы связок, не проявляющиеся­ формированием патологической подвижности­ в суставе. В случаях разрыва связок он происходит чаще в местах их фиксации к кости­ и сопровождается отрывным переломом. Наиболее часто повреждаются связки голеностопного­ и коленного суставов.

Повреждение связок голеностопного су­ ставачащевозникаетприсупинациииаддукции­ стопы. Примерно в 60% случаев повреж­дению подвергается передняя таранномалоберцовая связка.

Задняя таранно-малоберцовая связка и средняя пяточно-малоберцовая связка повреж­ даются только при массивной травме.

Повреждения связок, аналогично мышеч­ ным повреждениям, делят на три степени:

1 степень – разрыв отдельных волокон, характеризующийся небольшой припухлостью, отсутствием существенных нарушений функции и нормальными движениями в суставе;

2 степень характеризуется разрывом от 30 до почти 100% волокон. При этом определяется­ отек,боль,ограничениеопорнойидви­гательной

функцийсустава. В то же время патологической­ подвижности в суставе не выявляется­ ;

3 степень характеризуется полным раз­ рывом связок с наличием патологической по­ движности и формированием функциональной несостоятельности.

Клиническая диагностика обязательно дополняется инструментальным исследованием­

– рентгенологическим, ультразвуко­вым, МРТ. Для выявления разрывов 3 степени проводятся специальные нагрузочные пробы, которые позволяют визуализировать патологическую­ подвижность.

Лечение включает иммобилизацию тугой повязкой при растяжениях 1 степени или ши­ нами – при более тяжелых травмах, местное охлаждение, назначение анальгетиков и несте­ роидных противовоспалительных препаратов. Продолжительность иммобилизации опреде­ ляется тяжестью травмы – от 7 суток до 3 не­ дель. С 3 суток рекомендуется назначение тепловых­ физиотерапевтических процедур. Следует­ учитывать, что лечение повреждений связок­ 3степенидолжнопроводитьсяоператив­ ными методами для исключения рецидива по­ вреждения и профилактики формирования нестабильности сустава. Лучшие результаты имеют место при раннем оперативном вмеша­ тельстве, которое выполняется в сроки от 7 до 12 суток. После оперативного лечения целе­ сообразно придерживаться программ ранней двигательной реабилитации при сохранении частичной иммобилизации. В восстановитель­ ном периоде рекомендуются курсовые приемы­ хондропротекторных препаратов, препаратов­ системной энзимотерапии на фоне кинезотерапевтических мероприятий и бальнеопроцедур.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО­ СУСТАВА. Повреждения колен-

ного сустава занимают одно из ведущих мест в большинстве­ видов спорта. В частности, они лидируют­ среди травм у футболистов, легкоатлетов, представителей многих игровых дисциплин. В связи с этим повреждениям коленного сустава­ традиционно придается большое значение как в травматологии-ортопедии, так и спортивной­ медицине.

Одним из частых повреждений коленного сустава у спортсменов является повреждение менисков. В 4-7 раз чаще повреждается ме­ диальный мениск.

Повреждение менисков чаще всего насту­ пает при ротации согнутой или полусогнутой голени в момент ее функциональной нагрузки (играв футбол, хоккей,при беге на лыжах, коньках). Реже причиной разрыва является прямой

удар в область коленного сустава, падение­ на выпрямленные ноги (соскок со сна­ряда, прыжки в высоту и длину).

Внутренние повреждения коленного су­ става представляют собой собирательное понятие, которое объединяет ряд закрытых повреждений­ различныханатомическихобразо­ ваний коленного сустава.

Непосредственно термином повреждение коленного сустава в большинстве случаев пользуются в остром периоде травмы, так как при наличии гемартроза, резкого болевого синдрома и нарушении функции дифференци­ альную диагностику и локальный характер по­ вреждения выявить невозможно.

Различают следующие закрытые повреж­ дения коленного сустава: ушиб и травматиче­ ский синовит, повреждение менисков (меди­ ального и латерального), крестообразных связок­ (передней и задней), коллатеральных связок­ (малоберцовой и большеберцовой), перелом­ межмыщелкового возвышения больше-берцовой кости, болезнь Гоффы (травматическое­ повреждение поднадколенникового жирового­ тела, поднадколенниковой синовиальной­ складки, крыловидных складок), сочетан-ные повреждения коленного сустава, внутрисуставные­ переломы и т. д. Нужно отметить, что больные с повреждением мениска составляют­ 50%.

Диагностика повреждений мениска. В клинической картине повреждения мениска принято различать острый и хронический период­ заболевания. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появляются сильные боли в коленном суставе­ , резкое ограничение движений. Голень оказывается­ как бы фиксированной в положении сгибания.

Больной не может ни согнуть, ни разогнуть­ ногу в больших пределах, появляется, ощущение заклинивания сустава. Такой симптом­ принято называть симптомом блокады (блока, блокировки сустава). Однако при первичной­ травме блокада наступает не всегда: полный объем движений бывает невозможен из-за болей во всем суставе. Вскоре появляется­ выпот в суставе и отек области сустава. Боль из разлитой становится строго локальной­ – по линии суставной щели.

Диагностика повреждения мениска в све­ жих случаях травмы представляет значитель­ ные трудности. Чаще всего ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В ре­ зультате проводимого лечения, а иногда при создании только покоя эти явления проходят, и наступает улучшение или выздоровление. При

повторной травме, а иногда при неудобных­ движениях снова возникают явления блокировки­ сустава, появляются боли и другие расстройства. С этого момента можно считать­ , что начинается хронический период заболевания­ .

Этот период характерен наличием комп­ лекса клинических симптомов, которые прояв­ ляются болями, воспалительно-трофическими расстройствами, нарушением нормального объема движений в суставе.

Болевой синдром. Симптом локальной болезненности, который­ определяется при пальпации по линии суставной щели. Боль, по словам больного, всегда возникает­ в одном и том же месте – признак постоянной­ локализации болей наблюдается у 90% больных.

Симптом разгибания (Байкова). В поло­ жении согнутой голени определяется точка локальной болезненности. Над этой точкой врач производит умеренное давление большим­ пальцем одной руки, а второй рукой раз­гибает (пассивно) голень больного. Больной отмечает при этом усиление болей в локальной­ точке, несмотря на то, что давление пальца­ ослабляется и не усиливается.

При наружной ротации согнутой под углом­ 900 голени возникает или резко усиливается­ боль в суставе (чаще в локальной точке) – симптом Штейнмана I.

Боль при внутренней ротации согнутой под углом 90° голени – симптом Борхарда или Штейнмана II.

Боль в локальной точке усиливается при приведении выпрямленной голени, если по­ врежден медиальный мениск, или при отведе­ нии голени, если поврежден латеральный ме­ ниск (симптом Вайнштейна).

Больвлокальнойточкеприсмещениинадколенника кверху и кнаружи – при повреж­дении медиального мениска кверху и внутрь – при повреждении латерального мениска. При таком движении надколенника капсула сустава­ , натягиваясь, тянет и поврежденный мениск­ , что сопровождается болью.

Боль в локальной точке при ротации бедра кнаружи и внутрь путем движения согну­той под углом 90° голени в соответствующем направлении (симптом Киршнера I и II). Усиление болей в локальной точке при попытке сесть по восточному обычаю (симптом­ Пайра).

У некоторых больных отмечаются боли в суставе при пассивном тыльном сгибании стопы. Нога при этом должна быть выпрямлена­ в коленном суставе.

Часто по линии суставной щели паль­ пируется болезненный валик, который образу­