Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1324 вуза, 5417 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

.pdf
Скачиваний:
27
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
4.51 Mб
Скачать
☆
448 ПРИЛОЖЕНИЯ3. Раздел

делям беременности. Различают головное (может быть затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым) и тазовое (может быть ягодичным или ножным) предлежание плода.

жания (головка плода согнута, затылок обращен кпереди, ведущая точка — малый родничок). Если при выполнении третьего приема Леопольда определяется гладкая, плотная и округлая предлежащая часть, то наиболее вероятно головное предлежание, если предлежащая часть плотная и неровная, то вероятно тазовое предлежание.

Головное предлежаниеme/medknigiнаблюдается в 95,5% случаев. Чаще всего роды проходят в переднем виде затылочного предле-

— четвертый прием: пальпация предлежащей части плода двумя руками, расположенными справа и слева над лонными костями пальцами вниз (прием позволяет определить положение предлежащей части плода ко входу в малый таз: если между предлежащей частью и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук, предлежащая часть легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования — предлежащая часть находится. над входом в малый таз; если подвести

пальцы невозможно и предлежащая часть фиксирована — пред-

https://tлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз).

Таким образом, даже при отсутствии у женщины обменной карты беременной, приемы Леопольда, начиная с 28 недель беременности, позволяют получить необходимый минимум данных, определяющих при необходимости тактику ведения родов на этапе СМП.

5. Выяснить наличие выделений из половых путей. В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. В шейке матки имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов, при бурной родовой деятельности трав-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ма шейки матки продвигающейся предлежащей частью плода

 

может приводить к появлению кровянистых выделений. При

 

кровотечении из половых путей в начале родовой деятельнос-

 

Выполненный такимme/medknigiобразом порядок действий позволит

 

ти необходимо исключить предлежание плаценты!

 

6. Определить целостность плодного пузыря, для этого

449

используют информацию женщины о факте излития около-

плодных вод. В норме при раскрытии шейки матки на 6–8 см

СТАЦИОНАРА

на высоте одной из схваток происходит излитие около 150–

 

250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. В случае

 

излития вод уточняют их количество и характер (цвет, при-

 

месь крови, мекония).

 

7. Сформулировать диагноз родов с учетом:

 

― первые или повторные;

ВНЕ

― срочные, преждевременные или запоздалые;

― период родов: раскрытия, изгнания, последовый;

РОДЫ

― характер излития околоплодных вод: преждевременное

 

излитие околоплодных вод (до начала регулярных схваток),

 

раннее излитие околоплодных вод (после начала регулярных

 

схваток, но до момента полного раскрытия шейки матки).

 

.

 

― осложнений беременности и родов;

 

― особенностей акушерско-гинекологического анамнеза;

 

https://t

 

― сопутствующей экстрагенитальной патологии.

 

врачу (фельдшеру) СМП полностью определиться с акушерской ситуацией на месте вызова: определить период родов, возможность доставки роженицы в акушерский стационар или необходимость приема родов на месте вызова бригады СМП.

Втех случаях, когда бригада СМП прибывает к женщине

впериод раскрытия шейки матки, проводят сбор анамнеза, наружное акушерское исследование и обеспечивают госпитализацию в акушерский стационар.

Вслучаях прибытия бригады СМП к женщине в период изгнания плода проводят сбор необходимого анамнеза и немедленно готовятся к проведению акушерского пособия.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

 

 

В случаях прибытия бригады СМП в последовый пери-

 

од проводят первичный туалет новорожденного, определя-

 

ют признаки отделения последа и после рождения последа

 

 

 

me/medknigi

 

(либо при отсутствии признаков отделения последа в течение

450

30 минут) обеспечивают госпитализацию женщины и ново-

рожденного в акушерский стационар.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Ведение первого периода родов

обеспечивают раскрытие шейки матки и формирование ро-

 

 

Родовой акт начинается с периода раскрытия шейки мат-

 

ки, который характеризуется появлением схваток.

 

 

Схватки — это периодические сокращения гладкой му-

 

скулатуры матки. Схватки возникают непроизвольно, они

3.

дового канала.

 

Раздел

 

 

Различают подготовительные и родовые схватки.

 

 

 

 

Продолжительность подготовительных схваток несколь-

 

ко секунд, интервалы между схватками более 10 минут.

 

 

Родовые схватки являются регулярными, продолжительно-

 

стью более 20 секунд и возникают не менее двух раз за 10 минут.

 

 

.

 

 

NB! После развития родовых схваток роженица должна быть

https://t

 

 

 

доставлена в акушерский стационар без каких-либо задержек!

В конце первого периода родов продолжительность схваток достигает 60–90 секунд, интервалы между схватками не превышают 2–3 минут.

Продолжительность периода раскрытия у первородящих женщин составляет 12–14 часов, у повторнородящих — 8–10 часов.

При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрытия происходит разрыв плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Однако в 30–40% всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше: после начала регулярных схваток, но до момента полного раскрытия шейки матки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

(раннее излитие околоплодных вод) или до начала регуляр-

 

ных схваток (преждевременное излитие околоплодных вод).

 

После 12-часового безводного периода частота инфициро-

 

машины СМП самостоятельно,me/medknigiпосле излития околоплодных вод

 

вания плодных оболочек составляет 50–60%, а при 24-часовом

 

безводном периоде — 100%. Поэтому, если роженица отмечает

451

давность излития околоплодных вод более 6–8 часов, повыше-

ние температуры тела или из половых путей появляется гной-

СТАЦИОНАРА

ное отделяемое, то следует думать о воспалительном процессе в

 

плодных оболочках (хориоамнионит) и матке (метрит).

 

В редких случаях разрыва плодного пузыря не происхо-

 

дит — в периоде изгнания он первым рождается из половой

 

щели, в этом случае проводят искусственное вскрытие пузы-

 

ря зажимом Кохера или другим инструментом, в противном

ВНЕ

случае возможно развитие асфиксии новорожденного.

NB! До излития околоплодных вод роженица может стоять или

РОДЫ

 

ходить. После излития околоплодных вод роженица должна ле-

 

 

жать на спине или на том боку, где расположена спинка плода.

 

Иначе в случае неплотной фиксации предлежащей части плода

 

.

 

в малом тазу возможно выпадение пуповины или мелких частей

 

плода с последующими осложнениями течения родов. Таким

 

https://t

 

образом, до излития околоплодных вод роженица может дойти до

 

транспортировку роженицы осуществляют только на носилках.

Ведение второго периода родов

Второй период родов (периода изгнания) начинается с появления потуг и заканчивается рождением плода.

Потуга — это сочетание сокращения матки (схваток) с рефлекторным сокращением поперечнополосатых мышц всего тела, в первую очередь диафрагмы и брюшного пресса. Средняя продолжительность потуги 10–15 секунд.

С момента появления потуг и начала прорезывания головки нужно быть готовым к приему родов, время на тран-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

452 ПРИЛОЖЕНИЯ3. Раздел

спортировку в акушерский стационар потеряно. Любые попытки транспортировки роженицы во втором периоде родов могут иметь самые печальные последствия в связи с невоз-

невозможностью правильно оказать акушерское пособие. Принимать роды необходимо в теплом (не ниже +24ºС),

можностью обеспечитьme/medknigiво время движения машины необходимого контроля за состоянием роженицы и плода, а также

без сквозняков, хорошо освещенном помещении.

AN! Окситоцин — один из основных гормонов для процесса родов. Уровень окситоцина в крови чрезвычайно зависит от факторов окружения. Чтобы благополучно родить ребенка, женщине нужно чувствовать себя в безопасном и теплом месте, чувствовать поддержку и понимание окружающих, видеть уверенность персонала СМП в благоприятном исходе родов. В противном случае (на фоне опасности, страха, холода) у женщины происходит выброс адреналина — гормона тревоги, который подавляет секрецию окситоцина.

Обязательно используют две стерильные пеленки, одну подкладывают под таз женщины, другой закрывают живот.

Традиционным.положением роженицы является положение

на спине с приподнятым туловищем (рождение ребенка мо- https://tжет происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина, но наименее физиологичным для женщины и пло-

да является положение горизонтально лежа на спине). Под таз женщины желательно подложить небольшую подушку, что обеспечит свободный доступ к промежности и возможность проведения акушерских манипуляций.

У роженицы проводят контрольное измерение пульса и АД. Содержимое акушерского набора для СМП раскладывают на столе в той последовательности, в которой он будет использоваться: кожный антисептик, медицинская маска, стерильные перчатки, акушерский стетоскоп, согретый комплект пеленок, три зажима Кохера (или одноразовые клипсы для пуповины), стерильная вата, раствор этилового спирта,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ножницы, баллончик резиновый, шприцы, жгут и перифери-

 

ческий венозный катетер, система для инфузии, флакон с ин-

 

вазионным раствором, почкообразный лоток, уретральный

 

слушивать после каждойme/medknigiпотуги: урежение сердцебиения до

 

катетер, гипотермический пакет, детское одеяло.

 

Если прогнозируются патологические роды и/или рожде-

453

ние ребенка в асфиксии — немедленно «на себя» вызывают

специализированную бригаду (реанимационную, акушерскую)!

СТАЦИОНАРА

Врач (фельдшер) обрабатывает руки кожным антисеп-

 

тиком, надевает медицинскую маску и стерильные перчатки.

 

Наружные половые органы роженицы обрабатывают имею-

 

щимся в наличии кожным антисептиком (0,5% спиртовым

 

раствором хлоргексидина биглюконата или 10% раствором

 

повидон-йод). Роженица должна согнуть ноги в коленных и

ВНЕ

тазобедренных суставах, развести и удерживать их руками.

В таком положении женщине удобно тужиться, а медицин-

РОДЫ

скому персоналу удобно оказывать необходимое пособие.

 

Все необходимые приготовления к проведению акушер-

 

ского пособия должны быть закончены до момента врезыва-

 

ния головки!

 

.

 

Второй период родов требует непрерывного наблюдения

 

за состоянием роженицы, характером родовой деятельности

 

https://t

 

и состоянием плода Сердцебиение плода необходимо вы-

 

120 уд/мин и менее или учащение свыше 150 уд/мин свидетельствуют о развитии гипоксии плода. Это же подтверждает появление мекония в изливающихся околоплодных водах при головном предлежании.

Врач (фельдшер) СМП обязан объяснить роженице, как правильно тужиться: при начале очередной потуги набрать в легкие максимально много воздуха, крепко схватиться за ручки кровати (или сзади за свои ноги), сгруппироваться (голову и верхнюю половину туловища приподнять от кровати, прижать подбородок к грудине, смотреть на свой пупок) и направлять свои усилия в промежность.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

454 ПРИЛОЖЕНИЯ3. Раздел

Во время потуг обязательно нужно: слушать врача (ребенка рожает женщина, что требует от нее полной отдачи), правильно дышать, отдыхать в перерывах, не стремиться контролировать

ют процессу родов), расслаблять мышцы лица.

свой кишечник и мочевойme/medknigiпузырь (попытки предотвратить опорожнение кишечника или мочевого пузыря только препятству-

Во время потуг нельзя: выгибаться и приподнимать промежность, кричать (возможно развитие гипоксии плода и слабости потуг), «тужиться в лицо или глаза», сдвигать ноги, нервничать и начинать истерику (это делает роды болезненными и невыносимыми).

По мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходит выпячивание промежности и врезывание головки (из половой щели появляется волосистая часть головки, которая после потуги уходит внутрь). В дальнейшем происходит прорезывание головки (из половой щели во время потуги появляется все большая часть головки, которая

не исчезает и вне потуги). Процесс рождения головки начинается с ее затылочной области (область малого родничка). Затем рождаются.теменные бугры, лоб и личико плода. При рождении из половой щели теменных бугров происходит са-

мое сильное растяжение промежности, что связано с прохо- https://tждением в этот момент наибольшего размера головки. После рождения головки (обращена личиком книзу) происходит

внутренний поворот и рождение плечиков: плечики устанавливаются в прямом размере таза, при этом головка обращается личиком к левому (при второй позиции плода) или правому (при первой позиции) бедру матери.

Акушерское пособие при затылочном предлежании плода

Акушерское пособие при затылочном предлежании плода включает 5 моментов и направлено на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

 

— защита промежности от разрыва;

 

 

— профилактика преждевременного разгибания головки;

 

 

— выведение головки из половой щели вне потуги;

 

 

 

 

me/medknigi

 

 

— регулирование потуг;

 

 

— бережное освобождение плечевого пояса и рождение

455

туловища плода.

 

 

 

 

NB! Основная цель акушерского пособия во время физиологиче-

 

СТАЦИОНАРА

 

ских родов — обеспечить безопасность для женщины и ребенка при

 

 

 

минимальном вмешательстве в физиологический процесс. Прави-

 

 

 

лам проведения акушерского пособия нужно следовать без малей-

 

 

 

ших отклонений, помня принцип — прежде всего не навреди, только

 

 

 

в этом случае действия врача СМП будут признаны безупречными!

 

ВНЕ

 

Защиту промежности проводят с момента прорезывания

 

РОДЫ

головки. Цель защиты промежности — сохранить целост-

ность промежности матери и предупредить черепно-мозго-

вую и спинальную травму плода. Постепенное прорезывание

 

 

головки бережнее растягивает ткани. Одновременно осу-

 

ществляют профилактику преждевременного разгибания го-

 

 

 

.

 

 

ловки, что способствует ее прохождению через родовые пути

 

наименьшим (малым косым) размером. Только после того,

 

https://t

 

 

 

как выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лонную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это

важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим (малым косым) размером.

Для оказания акушерского пособия врач (фельдшер) встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными первым и вторым пальцами кладет на промежность, предохраняя ее таким образом от разрыва. Концевые фаланги пальцев левой руки врач (фельдшер) располагает на затылке плода, сгибая головку кзади в сторону промежности и сдерживая ее чрезмерное продвижение во время потуги.

В интервалах между потугами левая рука удерживается на головке, а правая освобождает с нее мягкие ткани в об-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

 

ласти клитора и малых половых губ и опускает их в сторону

 

промежности («заем тканей»).

 

Если промежность является существенным препятствием

 

рождающейся головке (в первую очередь при крупном плоде,

456

гипоксии плода, у юных рожениц, у первородящих старше 30

лет, у женщин с экстрагенитальной патологией), то лучше про-

ПРИЛОЖЕНИЯ

извести рассечение промежности (эпизиоили перинеотомию).

Перинеотомия — разрез, направленный прямо, к прямой кишке

(при «высокой» промежности). Эпизиотомия — разрез направ-

лен в бок, в сторону седалищного бугра (если представить себе

промежность в виде циферблата, то можно сказать, что эпизио-

томию проводят на 4 или 8 часах). Обычно проводят эпизиото-

мию, т.к. при перинеотомии имеется опасность продления раз-

3.

рыва в сторону сфинктера прямой кишки. Рассечение промеж-

Раздел

ности проводят, когда головка плода опустилась на тазовое дно

и имеется выраженное растяжение промежности, не дожидаясь

отека, побледнения кожи промежности. Очень важно своевре-

 

 

менно произвести рассечение промежности, т.е. до поврежде-

 

ния фасций и мышц промежности, т.к. кожа обладает большой

 

эластичностью, а фасции и мышцы нарушаются первыми.

 

Операции эпизио- и перинеотомии обезболивания не тре-

 

буют, так как ишемия тканей промежности ведет к утрате бо-

 

.

 

левой чувствительности.me/medknigiПеред рассечением кожу промежности

 

обрабатывают 10% раствором повидон-йода. Разрез, как пра-

 

вило, производится ножницами в момент прорезывания голов-

 

ки плода. Его длина в среднем составляет 2–3 см. Потеря крови,

 

как правило, в этом случае небольшая. Восстановление рассе-

 

ченной промежности производят уже в акушерском стационаре.

 

Наиболее ответственный момент наступает после рождения

 

затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение голов-

 

ки, при котором возможна травма промежности матери. Поэ-

 

тому выведение головки должно осуществляться вне потужной

 

деятельности. Роженице запрещают тужиться и предлагают глу-

https://t

 

боко дышать через рот. В это время с теменных бугров головки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

снимают ткани вульварного кольца, головку захватывают ле-

 

вой рукой и осторожно разгибают, в результате над промежно-

 

стью рождаются лоб и личико плода. Правую руку удерживают

 

Нарушение этой последовательности,me/medknigiпопытка вначале

 

на промежности роженицы, предохраняя ее от разрыва.

 

После рождения головки пальцем проводят по шее плода

457

до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи.

Если обнаруживают обвитие пуповины вокруг шеи, то петли

СТАЦИОНАРА

пуповины осторожно натягивают с целью ослабить натяже-

 

ние и освобождают через головку или дожидаются следую-

 

щих потуг, во время которых рождается весь плод. При тугом

 

натяжении пуповины ее перерезают между двумя зажимами.

 

После рождения головки роженице во время следующей

 

потуги осуществляется внутренний поворот плечиков, кото-

ВНЕ

рые устанавливаются в прямом размере выхода таза. Головку

захватывают двумя руками таким образом, что ладони поме-

РОДЫ

щаются на ушках плода, кончики пальцев обращены к личику,

 

и подтягивают книзу, при этом переднее плечико плода фик-

 

сируется у нижнего края лобкового симфиза. Затем головку

 

поднимают вверх, тем самым помогая родиться заднему (об-

 

.

 

ращенного к крестцу матери) плечику. Если плечико при этом

 

не рождается, то головку плода одной рукой отводят вверх, а

 

https://t

 

другой рукой снимают промежность с заднего плечика.

 

извлечь плечико из-под лона при оказании пособия может привести к травме плода (перелом плечика, ключицы, паралич Эрба) и матери (разрыв промежности, прямой кишки).

Вслед за рождением плечиков происходит рождение туловища плода, которое обычно совершается без затруднений. При рождении туловища двумя руками охватывают грудную клетку плода в области подмышечных впадин и направляют ее вверх; вначале рождается верхняя, затем остальная часть туловища.

Продолжительность периода изгнания у первородящих женщин 1–2 часа, у повторнородящих — до 30 минут, иногда всего 5–10 минут.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Соседние файлы в папке Медицина катастроф
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности