4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

— самый безопасный антиагрегант;

— обеспечивает регенерацию поврежденных слизистых

оболочек желудка и кишечника;

me/medknigi

— возможно длительное применение при наличии про-

408

тивопоказаний или непереносимости АСК.

НЕДОСТАТКИ:

СМП

— клопидогрел является пролекарством, для образова-

ния активного метаболита и начала эффекта необходимы

ПРИ

его метаболические преобразования в печени, поэтому при

приеме в дозе 75 мг максимальный эффект развивается через

ПРИМЕНЯЕМЫЕ

3–7 дней от начала приема;

— у 20% больных клопидогрел не способен подавить аг-

регацию тромбоцитов («резистентность к клопидогрелу»);

— высокая стоимость оригинального препарата.

ПОКАЗАНИЕ: ОКС.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: как можно раньше прием

внутрь нагрузочной дозы 300 мг (4 таблетки по 75 мг).

СРЕДСТВА,

NB! Прием нагрузочной дозы 300 мг клопидогреля обеспечива-

.

ет полную блокаду тромбоцитов уже через 3 часа после приема.

Агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к

https://t

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ развиваются редко: головная

боль, головокружение, диспепсия, боль в животе, диарея,

лейкопения, агранулоцитоз, анемия, кровотечения различ-

ной локализации и интенсивности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиперчувствительность, тяжелая

2.

печеночная недостаточность, геморрагический синдром или

заболевания, предрасполагающие к его развитию (язвенная

Раздел

болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обо-

стрения, неспецифический язвенный колит, туберкулез, опу-

холь легких), беременность, лактация, возраст моложе 18 лет.

ТИКАГРЕЛОР

Коммерческое название: брилинта.

Форма выпуска: таблетки по 90 мг.

ДОСТОИНСТВА:

me/medknigi

— представляет собой активное вещество (в отличие от

409

клопидогреля), что обеспечивает быстрое начало эффекта;

— не повышает риск кровотечений.

АНТИАГРЕГАНТЫ

внутрь, максимальное действие развивается через 2–4 часа и

ПОКАЗАНИЕ: ОКС.

Тикагрелор можно использовать у всех больных ОКС не-

зависимо от возраста и массы тела больного.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 180 мг (1 таблетки по

90 мг) внутрь.

Начало эффекта тикагрелора через 30 минут после приема

сохраняется до 8 часов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: кровотечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: активное кровотечение, бере-

менность.

Прямые антикоагулянты

.

Антикоагулянты — препараты, тормозящие биологиче-

скую активность основных плазменных факторов свертыва-

https://t

В группе прямых антикоагулянтов выделяют:

— нефракционированный (стандартный) гепарин;

— низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция

me/medknigi

(фраксипарин) и эноксапарин натрия (клексан), которые яв-

410

ляются субфракцией стандартного гепарина.

AN! Низкомолекулярные гепарины отличаются между собой

СМП

способом получения, средней молекулярной массой, способно-

стью к нейтрализации фактора Хагемана, поэтому эти препара-

ПРИ

ты не являются взаимозаменяемыми.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ

ГЕПАРИН

Сущность действия гепарина в том, что он превращает антитром-

Форма выпуска: во флаконах по 5 мл (5000 ЕД в 1 мл).

AN! Гепарин впервые был обнаружен в 1887 году И.П. Пиро-

говым, в чистом виде выделен в 1916 году американским сту-

дентом-медиком J. Mc. Lean из печени (от греч. hepar — печень)

откуда и произошло название препарата.

СРЕДСТВА,

бин III в быстродействующий ингибитор гемокоагуляции широ-

кого спектра действия. Ценным качеством гепарина является

.

то, что он не уменьшает содержание факторов свертывания, а

тормозит их активацию и действие, поэтому после прекращения

https://tбогеморрагический синдром в хирургии / В.П. Скипетров, А.П. Власов,

лечения гепарином гемокоагуляция быстро нормализуется1.

— является естественным антикоагулянтом;

— в результате благоприятного гипокоагуляционного

действия препарат увеличивает легочную вентиляцию; бло-

кирует ряд ферментов; снижает уровень сахара крови; сдер-

живает воспаление; увеличивает коронарный, мозговой и по-

2.

чечный кровоток;

— низкая стоимость.

Раздел

1 Скипетров В.П. Коагуляционно-литическая система тканей и тром-

С.П. Голышенков. Саранск: тип. «Красный Октябрь», 1999. 232 с.

4. Сердечная астма, отек легких (появление мокроты с

примесью крови не является противопоказанием к введению

прямых антикоагулянтов!).

me/medknigi

5. Тяжелое и жизнеугрожающее обострение бронхиаль-

412

ной астмы (с целью улучшения реологии крови).

6. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

СМП

7. Нарушение мезентериального кровообращения.

8. ДВС-синдром (стадия гиперкоагуляции).

ПРИ

9. Гипергликемические комы (гиперосмолярная, кето-

ацидотическая) при сахарном диабете.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ

10. Ожоговый шок.

NB! Оптимальным методом введения гепарина является посто-

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: на этапе СМП чаще всего при-

меняют внутривенное болюсное введение. При ТЭЛА и ги-

пергликемических комах — 10.000 ЕД, в остальных случаях

(кроме ДВС-синдрома) — 5.000 ЕД.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ2.Раздел СРЕДСТВА,

янная внутривенная инфузия через дозатор. При внутривенном

https://tОсновное отличие низкомолекулярных гепаринов от неф-

капельном введении происходит адсорбция гепарина на стенках

инфузионной системы, что снижает его эффективность.

При возможности постоянной инфузии гепарин вводят

со скоростью.1000 ЕД/час, а при ДВС-синдроме в стадии ги-

перкоагуляции из расчета 4–5 ЕД/кг/час.

Начало эффекта гепарина при внутривенном введении

развивается немедленно, при подкожном — через 40–120 ми-

нут. Продолжительность действия при внутривенном введе-

нии до 3 часов, при подкожном — 8–12 часов.

ЭНОКСАПАРИН НАТРИЙ

Коммерческое название: клексан.

Форма выпуска: раствор для подкожных инъекций в од-

норазовых шприцах по 0,6; 0,8 и 1,0 мл (10.000 МЕ/мл).

ракционированного гепарина — гораздо меньшая молекулярная

масса. Противосвертывающий эффект низкомолекулярных гепа-

ринов связан в первую очередь с блокадой фактора Хагемана.

AN! Коагуляционный фактор Хагемана (фактор Ха, фактор XII,

нении нефракционированногоme/medknigiгепарина;

контактный фактор) играет ключевую роль в процессе сверты-

вания крови. Каким бы путем ни развивался процесс сверты-

413

вания крови, ключевым фактором коагуляции является фактор

у которого впервые был выявлен его дефицит.

ДОСТОИНСТВА НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ:

— длительный период полувыведения, антикоагулянтное

действие сохраняется до 24 часов, что позволяет вводить эти

препараты подкожно 1 раз в сутки;

— не требуют тщательного индивидуального лаборатор-

ного контроля, поэтому могут применяться амбулаторно;

— более эффективно угнетают действие фактора Хагема-

на, чем нефракционированный гепарин;

— простота подбора дозы (по весу пациента) и простота

подкожного введения.

.

НЕДОСТАТКИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ:

— частота развития кровотечений при применении низ-

https://t

комолекулярных гепаринов несколько выше, чем при приме-

— относительно высокая стоимость.

ПОКАЗАНИЯ:

1. ИМ с подъемом сегмента ST в первые 12 часов.

me/medknigi

мени, цель ТЛТ — восстановить коронарный кровоток и восста-

417

тимально проведение ТЛТ в первые 3 часа от начала ИМ; резуль-

таты ТЛТ через 12 часов от начала ИМ были отрицательными).

2. Массивная и субмассивная ТЭЛА.

3. Ишемический инсульт в первые 3–4,5 часа от начала

симптомов инсульта (только после исключения внутриче-

репного кровоизлияния, например при КТ головного мозга

в стационаре).

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ: