РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Скелет грудной клетки

Основное назначение грудной клетки — осуществлять дыха­ тельные движения: сжиматься и расширяться (как меха у гар­ мони). Движениями управляют мускулы, которые крепятся к ребрам.

В образовании скелета грудной клетки принимают учас­ тие: грудина (спереди), грудной отдел позвоночника (сзади) (рис. 10-3) и 12 пар ребер (и их хрящи), соединяющих позво­ ночник и грудину. Kocти грудной клетки защищают важные ор­ ганы дыхательной системы и средостения в частности, сердце и большие сосуды.

Грудина часто подвергается биопсии, когда под местной анестезией в нее вводят иглу и отбирают пробу красного кост­ ного мозга.

На рис. 10-3 показана схема взаимного расположения позво­ ночника (12 грудных позвонков), грудины и 12 пар ребер. Как видно из рисунка, тонкая пластина грудины закрывает органы средостения и позвоночный столб, если смотреть спереди. Но в силу достаточной рентгенопрозрачности грудины ее пpaктичес­ ки не видно на передних и задних проекциях грудной клетки.

ГРУДИНА

У взрослого человека грудина — тонкая плоская кость, которая имеет три отдела. Верхний отдел — рукоятка. У взрослого руко­ ятка имеет длину примерно 5 см.

Самый длинный отдел грудины, примерно 10 см, — тело. Окостенение (объединение) четырех сегментов тела грудины продолжается от рождения до примерно 25 лет.

Нижний отдел грудины — мечевидным отросток, представ­ ляет собой хрящ, процесс окостенения которого заканчивает­ ся примерно к 40 годам жизни. Этот маленький отдел грудины достаточно разнообразен по форме, размеру и степени окос­ тенения.

Пальпируемые костные ориентиры

Верхний отдел рукоятки грудины легко пальпируется и хоро­ шо известен — это яремная вырезка (рис. 10-3). По-другому яремную вырезку могут называть верхнегрудинной вырезкой или вырезкой рукоятки грудины, что обозначает ямку в верх­ ней части рукоятки грудины между окончаниями ключиц. Ярем­ ная вырезка расположена на уровне 2-3 грудных позвонков

(Th2Th3).

Место соединения нижнего отдела рукоятки с телом грудины несколько выдается кпереди, образуя хорошо пальпируемый выступ — угол грудины, который расположен на уровне межпоз­ воночного диска между 4 и 5 грудными позвонками (Th4-Th5).

Нижняя часть мечевидного отростка находится на уровне де­ вятого или десятого грудного позвонка (Th9-Th10). Подгрудин­ ный угол реберной дуги (нижне-наружный край грудной клетки) находится на уровне 2-3 поясничных позвонков (L2-L3).

Грудиноключичное сочленение. Каждая ключица крепится к боковой части рукоятки грудины с помощью грудиноключи­ чного сустава — единственного костного сочленения между грудной клеткой и плечевым поясом.

Грудина

Легкие

12 пар ребер

Рис. 10-1. Кости грудной клетки (прочная и подвижная оболочка легких)

Грудиноключичный сустав

Рукоятка

грудины

Угол

грудины

Тело грудины

Мечевидный отросток

(уровень Th9-Th10)

Рис. 10-2. Грудина

Th1

Грудиноключичный

сустав

Яремная вырезка

Th1-Th2

Угол грудины

Th4-Th5

Мочевидный отросток

Th9

L2-L3

Рис. 10-3. Грудная клетка — грудина, ребра и грудные позвонки (топографические ориентиры и уровни соответствующих пoзвoнкoв)

Грудинореберные сочленения. Ключицы и реберные хрящи

первых семи ребер образуют соединения с грудиной напрямую. Для образования соединения с ключицами на рукоятке находят­ ся две ключичные вырезки, ниже под грудиноключичным суста­ вом расположена вырезка (или суставная поверхность) для об­ разования сочленения с первым ребром (синхондроз).

Передние отделы ребер соединяются с грудиной с помощью реберных хрящей (рис. 10-4). Для наглядности на рисунке по­ казаны две проекции грудины в области грудинореберных соч­ ленений.

Реберный хрящ второго ребра крепится к грудине в районе реберного угла — границы между рукояткой и телом грудины. Легкий метод нахождения передней части второго ребра — это пальпация реберного угла, а затем пальпация в латеральном направлении вдоль реберного хряща до начала костной части ребра.

С третьего по седьмой (очень редко — по восьмой) реберные хрящи крепятся к телу грудины в районе соответствующих гру­ динных вырезок.

Ребра с 8 по 10 тоже имеют реберные хрящи, но они крепятся к седьмому реберному хрящу, а не к грудине.

РЕБРА

Нумерация ребер соответствует нумерации позвонков, к кото­ рым они крепятся Первые семь пар ребер называют истинны­ ми ребрами, так как они крепятся непосредственно к грудине с помощью своих реберных хрящей. Термин ложные peбpa при­ меняют к последним пяти парам ребер — от 8 по 12.

На рис. 10-5 еще раз ясно показано, что с 8 по 10 реберные хрящи крепятся к седьмому реберному хрящу

Последние две пары ложных ребер уникальны и не имеют ре­ берных хрящей. Их называют подвижными, качающимися реб­ рами (costae fluctuantes).

Резюме. Ребра с 1 по 7 называются истинными ребрами, они соединены с грудиной напрямую. Последние пять пар

ребер носят название ложные ребра. Последние две пары ребер — 11 и 12 также называются подвижными, или качающи­ мися ребрами, так как они спереди не закреплены.

Типичное ребро Вид изнутри. Вид типичного ребра с внутренней стороны при

веден на рис. 10-6. Каждое ребро имеет тело и два конца: за­ дний — позвоночный конец и передний — грудной конец.

На заднем конце ребра расположена головка ребра, кото­ рая образует реберно-позвоночный сустав с соответствующим грудным позвонком. Ниже головки расположена плоская шейка ребра. Между телом и шейкой ребра (латерально) расположен небольшой реберный бугорок, образующий сочленение с ре­ берной суставной ямкой поперечного отростка соответствую­ щего позвонка. Задний отрезок ребра образует с телом ребра тупой угол, эта область закругления называется углом ребра.

Вид снаружи. На рис. 10-7 приведено изображение вне­ шней поверхности ребра, на котором хорошо видны головка, шейка ребра и реберный бугорок. Угол ребра — это область его закругления в сторону грудины.

Как видно из рисунка 10-7, позвоночный конец ребра распо­ ложен на 7,5-12,5 см выше, чем его передний, грудной, конец. То есть при изучении рентгенограммы грудной клетки и или лег­ ких следует помнить, что выше расположен позвоночный отдел ребра, а грудинный отдел, соответственно, — ниже.

По внутренней поверхности ребер проходят артерии, вены и нервы, то есть перелом ребер достаточно болезненный и может вызвать кровотечения. Для размещения сосудов и нервов внут­ ренняя поверхность ребра имеет узкую реберную борозду.

Ложные ребра

(8-12)

Подвижные, или качающиеся,

ребра(11-12)

Рис. 10-5. Ребра

Задний (позвоночный) конец ребра

Головка

Шейке Реберный бугорок

Угол ребра Передний (грудинный)

конец ребра

Тело

Рис. 10-6. Типичное ребро (вид изнутри)

Реберная борозда

Передний (грудинный) конец ребра

Рис. 10-5. Типичное ребро (вид снаружи)

РЕБРА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На рис. 10- 8 приведено изображение грудной клетки без груди­ ны и реберных хрящей. Пятая пара ребер выделена цветом для демонстрации наклона ребер в сторону грудины.

Ребра по-разному отображаются на рентгенограмме. Первые ребра короткие и широкие и расположены вертикально, хотя наиболее остро изогнуты изо всех ребер далее от 1 до 7 пары ребра увеличиваются в длину. Затем с 8 по 12 пару длина ребер уменьшается. Самое широкое место грудной клетки — область 8-9 ребер.

Сочленения грудной клетки

ПЕРЕДНИЕ СОЧЛЕНЕНИЯ

Вид спереди на область сочленений, расположенную в пере­ дней части грудной клетки, приведен на pис. 10-9. Буквами обозначены следующие сочленения (классификация по степени и виду подвижности суставов)

Зона А (показана на левой стороне четвертого ребра) — сус­ тав между реберным хрящем и грудинным концом четверто­ го ребра носит название реберно-хрящевое соединение. Эти ребра (1-10) соединены уникальным образом. Хрящ и кость ребра имеют общую надкостницу. Это соединение непидвиж­ но, т.е. относится к синартрозам.

Зона Б — один из грудиноключичных суставов. Это сyстав синовиального типа, он имеет суставную капсулу и обеспечива­ ет скользящее движение костей в суставе, то есть относится к диартрозам.

Зона В - грудинореберный сустав первого ребра. Реберный хрящ образует прямое сочленение с рукояткой грудины без суставной капсулы. Тип сустава не позволяет осуществлять дви­ жения (синартроз), а поскольку соединяющей тканью является хрящ, то мы имеем типичный синхондроз.

Зона Г — четвертый грудинореберный сустав, типичный для реберных хрящей со второй пары ребер по седьмую. Это сино­ виальный сустав, позволяющий выполнять скользящие движе­ ния, — диартроз.

Зона Д — непрерывная область межхрящевых соединений между реберными хрящами с шестой по десятую пару ребер. Все это — синовиальные суставы с длинной тонкой суставной капсулой. Они позволяют выполнять скользящие движения (диартроз), обеспечивающие увеличение объема грудной клет­ ки во время дыхания.

ЗАДНИЕ СОЧЛЕНЕНИЯ

Задние сочленения грудной клетки обозначены буквами Е и Ж на рис. 10-10. Между позвонками и ребрами расположены ре­ берно-позвоночные суставы (Е) и суставы, образованные ре­ берными бугорками с поперечными отростками позвонка (Ж)

— синовиального типа, позволяющие выполнять скользящие движения (диартрозы).

ТАБЛИЦА СУСТАВОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Самая широкая часть

Рис. 10-8. Ребра грудной клетки

Рис. 10-9. Сочленения грудной клетки

Синовиальные суставы

Е) Сустав, обработанный реберным бугорком и поперечным отростком позвонка (диартроз)

Ж) Реберно-позвоночный сустав (диартроз)

Рис. 10-10. Задние сочленения грудной клетки