Дистальный отдел плечевой кости

Проксимальный отдел плечевой кости будет рассмотрен в главе 5 вместе с плечевым поясом. Однако средний и дисталь­ ный отделы плечевой кости будут рассмотрены в этой главе, так как они имеют отношение к локтевому суставу.

Длинный средний отдел плечевой кости называется ее телом, а расширенный дистальный отдел кости называется мыщелком. Поверхность мыщелка образует две суставные поверхности —

блок плечевой кости (trochlea humeri) и головку мыщелка плече­ вой кости (capitulum humeri).

Блок плечевой кости имеет форму катушки для ниток с дву­ мя приподнятыми внешними краями и немного вогнутой сере­ диной, которая называется бороздой, или желобом плечевого блока. Желоб простирается на передний и задний отдел блока и на рентгенограммах в боковой проекции выглядит как часть окружности меньшей оптической плотности, чем соседние структуры, так как желоб более прозрачен для рентгеновского излучения (рис. 4-17 и 4-20). Блок образует сустав с локтевой костью.

Головка (capitulum) мыщелка плечевой кости, ранее в литера­ туре называемая capitellum образует сустав с лучевой костью. Поверхность сустава тоже имеет округлую форму, но меньше­ го радиуса, чем у блока (см. рис. 4-18). Эти структуры важны при определении истинно боковой проекции локтевого сустава, когда требуется точное наложение проекции надмыщелков.

Суставная поверхность, образованная округлым краем голо­ вки, лишь немногим меньше суставной поверхности блока (см. рис. 4-18). Это важно при определении истинно боковой проек­ ции локтевого сустава, при которой происходит проекционное совпадение изображений двух надмыщелков.

Латеральный надмыщелок — это небольшой выступ в лате­ ральном отделе нижней части плечевой кости, находящийся чуть выше головки мыщелка. Медиальный надмыщелок развит силь­ нее (больше по размеру и более выдается вперед) и располагается по медиальному краю дистального отдела плечевой кости. В ис­ тинной боковой проекции наложенные друг на друга надмыщел­ ки (их невозможно различить) просматриваются проксимальнее циркулярного просветления желоба плечевого блока (рентгеновс­ кая суставная щель плечелоктевого сустава) (рис. 4-17).

Дистальный отдел плечевой кости имеет специфические не­ глубокие ямки на передней и задней поверхностях. На передней поверхности мы находим венечную ямку и лучевую ямку (рис. 4-16 и 4-17). Если локоть согнут, то венечный отросток и голо­ вка луча прилегают к одноименным ямкам.

Глубокая ложбина на задней поверхности называется ямкой локтевого отростка (не показана на этих рисунках). Локтевой от­ росток прилегает к одноименной ямке, когда рука полностью ра­ зогнута. В локтевой ямке расположены жировые подушки, кото­ рые важно учитывать при диагностике травм локтевого сустава.

Боковой вид локтевого сустава (рис. 4-17) ясно показывает специфические элементы лучевой и локтевой кости. Показаны

головка и шейка лучевой кости, а также бугристость лучевой кости (ее частично видно в области проксимальной части луче­ вой кости) и блоковидная (полулунная) вырезка.

Истинно боковая укладка локтя. Специфическая укладка с уг­ лом сгиба локтевого сустава 90° необходима для визуализации жировых подушек и выявления патологии локтевого сустава.

Хороший критерий оценки правильности укладки — види­ мость трех концентрических дуг, как показано на рис. 4-18. Пер­ вая, самая маленькая дуга — проекция желоба плечевого блока. Вторая, средняя дуга, которая выглядит как двойная полоска,

образована окружностью блока плечевой кости и головкой мы­

щелка плечевой кости1. (Меньшая дуга образована краем голо­

1 Berquist ТН: Imaging of orthopedic trauma and surgery, Philadelphia, 1986, WB Saunders (pp 583-584).

ОБЗОР РЕНТГЕНОГРАММ

Рентгенограммы локтевого сустава в задней и боковой проекции (рис. 4-19 и 4-20) обеспечивают обзор анатомических структур. На рис. 4-20 наглядно показаны три концентрические дуги, под­ тверждающие правильное выполнение истинной боковой укладки.

A. Медиальный надмыщелок.

Б. Блок плечевой кости (медиальная сторона). B. Венечный бугорок.

Г. Головка лучевой кости.

Д. Головка мыщелка плечевой кости. Е. Латеральный надмыщелок.

Ж. Надмыщелки, наложенные друг на друга З. Локтевой отросток.

И. Желоб плечевого блока.

К. Блоковидная (полулунная) вырезка.

Л. Двойное кольцо, образованное наружными краями голо­ вки мыщелка плечевой кости и блока (край головки обра­ зует меньшую дугу, а блок — большую).

М. Венечный отросток локтевой кости. Н. Головка лучевой кости.

О. Шейка лучевой кости.

П. Бугристость лучевой кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ

Общее описание суставов, или сочленений, и их классифика­ ция, а также описание возможных типов движений, приведены в первой главе. Здесь мы более подробно рассмотрим каждый сустав кисти, запястья, предплечья и локтевого сустава.

Все суставы верхней конечности, описанные в этой главе, принадлежат к типу синовиальных и, следовательно, относятся к подвижным сочленениям, или диартрозам. Различие состоит только в возможных типах движений.

Кисть и запястье (рис. 4-21)

Межфаланговые суставы. Находясь между смежными фа­ лангами каждого пальца, все межфаланговые суставы кисти являются блоковидными, или суставами шарнирного типа, с движениями, возможными только в двух направлениях — сгиба­ нии и разгибании. Эти движения происходят в одной плоскос­ ти, вокруг горизонтальной оси. Это относится как к межфалан­ говым суставам со второго по пятый палец, так и к большому пальцу, имеющему единственный межфаланговый сустав.

Пястнофаланговые суставы. Пястнофаланговые суставы относятся к типу эллипсовидных, или мыщелковых, суставов,

с возможным движением в четырех направлениях: сгибание,

разгибание, приведение и отведение. Кроме перечисленных,

возможно еще круговое движение, которое представляет собой сочетание всех четырех вышеперечисленных движений.

Первый пястнофаланговый сустав (большого пальца) также относится к эллипсовидным, или мыщелковым, суставам, хотя приведение и отведение в нем сильно ограничены из-за шири­ ны и меньшей округлости первой пястной кости.

Запястно-пястные суставы. Запястно-пястный сустав боль­ шого пальца кисти является седловидным суставом. Это соч­ ленение лучше всего демонстрирует возможности движения в суставах такого типа, включая сгибание, разгибание, отведе­ ние, приведение, круговое движение, противопоставление и

в незначительной степени вращение. Запястно-пястные суста­ вы 2-5 пястных костей относятся к плоским, или малоподвиж­ ным, суставам, с наименьшим количеством движений, возмож­ ным в суставах синовиального типа. Суставы образованы плос­ кими или слегка изогнутыми суставными поверхностями, кроме того, движения ограничивает плотная фиброзная капсула.

Межзапястные суставы. Кости запястья образуют между собой межзапястные суставы, которые также относятся к плос­ ким, или малоподвижным, суставам.

Рис. 4-19. Рентгенограмма локтевого сустава в задней проекции

Рис. 4-20. Рентгенограмма локтевого сустава в боковой проекции

Межфаланговые суставы — блоковидные (шарнирные)

Пястнофаланговые суставы — эллипсовидные (мыщелковые)

Межзапястные — плоские или малоподвижные

Рис. 4-21. Суставы левой кисти и запястья (вид сзади)

Суставы запястья

Лучезапястный сустав представляет собой эллипсовидный, или мыщелковый, сустав и относится к подвижным сочленениям

синовиального типа, или диартрозам. Из двух костей предпле­ чья только лучевая кость сочленяется непосредственно с двумя костями запястья, ладьевидной и полулунной. Это сочленение называется лучезапястным суставом.

Трехгранная кость также является частью лучезапястного сустава, к ней прилежит суставной диск. Суставной диск явля­ ется частью общего лучезапястного сочленения, включая сус­ тав между дистальными отделами лучевой и локтевой костей предплечья, который называется дистальным лучелоктевым суставом.

Суставная поверхность нижней части лучевой кости вместе с общим суставным диском образуют гладкую, слегка вогнутую суставную поверхность, которая сочленяется с тремя костями запястья, образуя полный лучезапястный сустав.

Весь сустав окружен суставной капсулой, укрепленной связ­ ками, обеспечивающими движения в четырех направлениях, а также круговое движение.

Синовиальная мембрана выстилает внутренние поверхности четырех связок и дистальное окончание лучевой кости, а также суставные поверхности прилегающих костей запястья.

Связки лучезапястного сустава. Существует несколько зна­ чимых связок, укрепляющих лучезапястный сустав. Две из них изображены на рис. 4-22. Локтевая коллатеральная связка на­ чинается от шиловидного отростка локтевой кости и, расходясь веерообразно, прикрепляется к трехгранной и гороховидной костям. Лучевая коллатеральная связка тянется от шиловидно­ го отростка лучевой кости сначала к латеральному краю ладье­ видной, а затем к трапециевидной кости.

Пять дополнительных связок не показаны на данном рисунке, они располагаются крестообразно, обеспечивают прочность лу­ чезапястного сустава и часто повреждаются при травме. Обыч­ но они хорошо видны при стандартной артрографии или МРТ.

•Тыльная лучезапястная связка.

•Ладонная лучезапястная связка.

•Треугольной формы соединительно-тканный хрящевой ком­ плекс.

•Ладьевидно-полулунная связка.

•Полулунно-трехгранная связка (межкостные межзапястные связки).

Локтевой сустав

Локтевой сустав также относится к группе синовиальных суста­ вов, следовательно, является подвижным сочленением. Локте­ вой сустав является сложным и принадлежит к типу блоковид­ ных (шарнирных) суставов, что позволяет выполнять сгибатель­ ные и разгибательные движения между плечевой костью и лок­ тевой и лучевой костями. В его полости различают три сустава, окруженные одной суставной капсулой. Кроме блоковидных суставов между плечевой и локтевой костями и между плечевой и лучевой костями имеется еще проксимальный лучелоктевой сустав (цилиндрический).

Следующие с границы этой главы посвящены важности точно­ го расположения области локтевого сустава при исследованиях в боковых проекциях, для получения представления о располо­ жении характерных жировых прослоек (подушек) внутри локте­ вого сустава.

Гороховидная

Рис. 4-22. Левый лучезапястный сустав с суставным диском (вид сзади)

Локтевой cустав — блоковидный (шаровидный)

Проксимальный

лучелоктевой сустав — цилиндрический

Рис. 4-23. Локтевой сустав

КОРОТКО О СУСТАВАХ КИСТИ, ЗАПЯСТЬЯ, ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Классификация: синовиальные (суставная капсула, содержа­ щая суставную жидкость).

Степень подвижности: диартрозы, или подвижные.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ДВИЖЕНИИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА.

Правильная терминология движений в лучезапястном суста­ ве может показаться запутанной, тем не менее рентгенологи должны ее понимать, так как определенные проекции лучеза­ пястного сустава описываются в рамках этой терминологии.

В первой главе говорилось о терминах, относящихся к пово­ роту или сгибанию кисти и запястья из естественного положе­ ния в сторону локтевой кости с целью получения локтевого от­ клонения (девиации) и в сторону лучевой кости для достиже­ ния лучевого отклонения.

Локтевое отклонение (специальная ладьевидная проекция):

локтевое отклонение запястья открывает для лучшего обозре­ ния ладьевидную, трапециевидную и многоугольную кости за­ пястья, находящиеся на противоположной (лучевой) стороне. Так как ладьевидная кость является местом наиболее частых пе­ реломов среди костей запястья, то проекцию кисти при локте­ вом отклонении принято называть ладьевидной проекцией.

Лучевое отклонение: реже выполняющаяся прямая передняя проекция запястья при лучевом отклонении демонстрирует кости локтевой стороны запястья — крючковидную, гороховид­ ную, трехгранную и полулунную.

ВРАЩАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В лучелоктевых суставах предплечья также совершаются неко­ торые особые вращательные движения, которые должны быть понятны при рентгенографии. К примеру, нельзя выполнять исследование предплечья в пронационном положении (кисть развернута кнутри) в передней проекции, хотя такое положе­ ние может показаться наиболее естественным для предплечья и кисти. Обычно рентгенологическое исследование предпле­ чья выполняется в задней проекции, в супинационном положе­ нии (кисть развернута кнаружи) или ладонью кверху. Причина этого становится ясна, если вы посмотрите на перекрестное по­ ложение лучевой и локтевой костей при повороте кисти кнутри (рис. 4-25). Такой перекрест получается в результате единствен­ ного в своем роде комбинированного вращательного движения предплечья, происходящем одновременно в проксимальном и дистальном лучелоктевом суставе.

Резюме: во избежание наложения локтевой и плечевой кос­ тей друг на друга, происходящего вследствие комбинирован­ ных вращательных движений, рентгенографию предплечья сле­ дует выполнять в задней проекции, с кистью, развернутой кна­ ружи (в супинационной укладке).

ВРАЩАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Внешний вид проксимальных отделов лучевой и локтевой кос­ тей на рентгенограммах меняется при латеральной или меди­ альной ротации локтевого сустава и нижнего отдела плечевой кости. Это показано на приведенных рентгенограммах. Обрати­ те внимание, что на рентгенограмме в прямой задней проекции без поворота лучевая кость в верхнем отделе только слегка пе­ рекрывается локтевой (рис. 4-26).

На рис. 4-27 видно, что при латеральном вращении локтево­ го сустава локтевая и лучевая кости разделены, тогда как при медиальном вращении они почти полностью перекрывают друг друга, как показано на рис. 4-28. Это правило является очень важным для рентгенографии: при латеральной ротации изоб­ ражения локтевой и лучевой кости разделены, а при медиаль­ ной ротации наложены друг на друга. (Далее это будет проде­

монстрировано на косых проекций локтевого сустава на с. 159

и 160.)

Большой палец

Ладьевидная

Лучевое отклонение

Рис. 4-24. Движения в лучезапястном суставе

Локтевая

кость

Локтевая

кость

Лучевая

кость

Рис. 4-25. Вращательные движения предплечья

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЖИРОВЫХ ПОДУШЕК И ИХ ЗНАЧЕНИЕ

Рентгенограммы верхней и нижней конечностей выполняются не только для выявления заболеваний или травматических пов­ реждений костных структур, но также для оценки состояния мягких тканей, например определенных скоплений жировой клетчатки, названных жировыми телами (подушками), жировы­ ми лентами, или полосками. В некоторых случаях, смещение околосуставных жировых тел или прослоек может быть единс­ твенным признаком заболевания, значительного повреждения или внутрисуставного перелома.

Для диагностических целей наиболее значима жировая ткань, расположенная вокруг некоторых суставов верхней и нижней конечностей. Располагается она экстрасиновиально, между си­ новиальной мембраной и наружной суставной капсулой. Таким образом, любые изменения внутри самой капсулы приводят к изменению положения и формы жировой ткани. Чаще всего такие изменения являются следствием скопления жидкости (вы­ пота) в полости сустава, указывающего на наличие поврежде­ ния, затрагивающего данный сустав

Рентгенопрозрачные жировые подушки слабо отличаются от окружающих их тканей. Разница в оптической плотности между жировыми подушками и окружающими их мягкими тканями неве­ лика, поэтому они плохо различимы на рентгенограммах. Качест­ венное изображение таких структур требует и изображений с длин­ ной шкалой контрастности. (Как правило, мягкие ткани вообще не видны на исходных рентгенограммах без специального контрасти­ рования, что показано на иллюстрациях на этой странице.)

Лучезапястный сустав1

Лучезапястный сустав имеет две важные жировые прослойки.

Первая, ладьевидная, жировая прослойка (А) хорошо видна в передней и косой проекциях. Она имеет удлиненную, слегка выпуклую фирму и располагается между лучевой коллатераль­ ной связкой и прилегающим мышечным сухожилием, сразу ла­ теральнее ладьевидной кости (рис. 4-29). Отсутствие или сме­ щение этой жировой полоски может быть единственным при­ знаком перелома в лучевой области запястья.

Вторая клетчаточная прослойка видна на боковой проекции запястья. Эта пронаторная жировая прослойка (Б) в норме оп­ ределяется приблизительно в одном сантиметре от передней поверхности лучевой кости (рис. 4-31). Смещение или разруше­ ние плоскости этой прослойки может указывать даже на едва различимые переломы в нижнем отделе лучевой кости.

Локтевой сустав2

Три важных жировых подушки, или жировые прослойки, лок­ тевого сустава просматриваются только в боковой проекции. В задней проекции они не видны, поскольку оказываются пере­ крытыми костными структурами. В боковой проекции передняя жировая подушка (В), образованная наложением друг на друга венечной и лучевой жировых прослоек, выглядит слабоконтрас­ тной тенью, которая имеет форму слезы и располагается сразу кпереди от нижней части плечевой кости (рис. 4-32). Травма или инфекция могут вызвать смещение передней подушки и изме­ нение ее формы. Это видно только на боковой проекции локте­ вого сустава, согнутою под углом 90°.

Задняя жировая подушка (Г) располагается глубоко внутри ямки локтевого отростка и в норме не видна на негативном изоб­ ражении локтевого сустава. Появление ее на боковой рентгеног­ рамме локтевого сустава, согнутого под углом 90°, указывает на патологический процесс, вызвавший изменения в суставе.

Для постановки точного диагноза локтевой сустав в боковой проекции должен быть согнут строго под углом 90°. Если этот угол больше, локтевой отросток занимает одноименную ямку и приподнимает заднюю жировую подушку. В этом случае клет­ чаточная прослойка видна при любом, негативном или пози­ тивном, исследовании. Вообще, увидеть на рентгенограмме за­ днюю подушку проще, чем переднюю.

1 McQuillen-Martensen К: Radiographic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

2 Criswold R. Elbow fat pads: a radiography perspective, Radiol Technol 53: 303-307, 1982.

Рис. 4-29. Ладьевидная жиро­ Рис. 4-30. Ладьевидная жиро­ вая прослойка (А) — передняя и вая прослойка (А) - передняя и косая проекции запястья косая проекции запястья

Б

Рис. 4-31. Пронаторная жировая прослойка (Б) — латеральная проек­ ция запястья

В

Д

Г

Рис. 4-32. Латеральная проекция локтевого сустава (передняя и зад­ няя жировые подушки): В — передняя жировая подушка; Г — задняя жировая подушка, не видна; Д — супинаторная жировая прослойка

Супинаторная жировая прослойка (Д) представляет собой длинную тонкую полосу, расположенную сразу кпереди от верх­ ней части лучевой кости. Она помогает при диагностике скры­ тых переломов головки или шейки лучевой кости.

Итак, для того чтобы переднее и заднее жировые подушки локтевого сустава могли служить диагностическими критерия­ ми, сустав должен быть (1) согнут под углом 90°, (2) рассмат­ риваться в истинно боковой проекции, (3) должны применят оптимальные экспозиционные методики, позволяющие визуа­ лизировать жировые тела.