УКЛАДКА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ДЛЯ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Ближайшая к кассете сторона. Сторона пациента, ближай­ шая к кассете, лучше видна на рентгенограмме. Чаще всего вы­ полняют левую боковую проекцию, если в направлении на ис­ следование не указана другая проекция или если в правом лег­ ком нет патологического процесса, требующего исследования в правой боковой проекции. В левой боковой проекции будет лучше видна область сердца, так как оно расположено преиму­ щественно в левой части грудной полости.

Истинно боковая проекция, без ротации или наклона.

Удостоверьтесь, что пациент стоит прямо с равномерно рас­ пределенной на ноги нагрузкой и с поднятыми руками. Чтобы исключить поворот тела, убедитесь, что задние поверхности плеч и области таза расположены на одной линии и перпен­ дикулярны кассете. Так как рентгеновский пучок расходится, то задние отделы ребер на рентгенограмме в истинно боковой проекции грудной клетки на стороне, которая удалена от кас­ сеты будут немного увеличены и будут проецироваться немного позади от изображения задних отделов ребер, стороны, распо­ ложенной ближе к кассете. Это особенно заметно у широко­ плечего пациента. Однако расстояние между изображениями задних отделов правых и левых ребер вследствие расхождения рентгеновского пучка при фокусном расстоянии 180 см будет менее 1 см. Если это расстояние больше, то это указывает на поворот грудной клетки от истинно боковой укладки1.

Примечание: некоторые авторы рекомендуют небольшую умышленную ротацию кпереди стороны пациента, удаленной от кассеты, для совмещения на рентгенограмме изображений за­ дних отделов ребер. Но это не имеет большого смысла, и тра­ диционная истинная боковая укладка все-таки наиболее рас­ пространена.

На рис. 2-41 показана боковая рентгенограмма грудной клетки с чрезмерной ротацией, что видно по значительному расхождению изображений задних отделов правых и левых ребер и сильному расхождению изображении реберно-диа­ фрагмальных углов. Это говорит о неправильной укладке и обычно требует повторения снимка.

Направление поворота. Направление поворота на боковой рентгенограмме грудной клетки иногда трудно распознать. Тем не менее обычно его можно заметить, идентифицируя левый купол диафрагмы по газовому пузырю желудка в животе или по нижней границе тени сердца, оба признака связаны с левым куполом диафрагмы1.

Нет наклона. Не должно быть наклона пациента в сторону. Срединная сагиттальная плоскость должна быть параллельна кассете. Это значит, что, если плечи пациента расположены строго напротив стойки (кассеты), боковая поверхность груд­ ной клетки в нижних отделах должна находиться на расстоянии 2-5 см от стойки. Это особенно важно для широкоплечих паци­ ентов. Наклон, если он есть, может быть выявлен по закрытию межпозвонковых промежутков в грудном отделе позвоночника на рентгенограмме.

Руки подняты вверх. Удостоверьтесь, что пациент поднял обе руки вверх достаточно высоко для предотвращения их проеци­ рования на верхние легочные поля. Слабые, неустойчивые па­ циенты могут нуждаться в опоре для рук (рис. 2-42).

Если руки пациента не подняты достаточно высоко, изобра­ жение мягких тканей плеч перекроют изображения легочных полей, как показано на рис. 2-43. Стрелками указаны края рук, накладывающиеся на легочные поля. Необходим повторный снимок с устранением ошибки.

1 McQuillen-Marlensen К: Radiographic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

Рис. 2-42. Руки подняты вверх

Рис. 2-43. Руки не подняты (неправильная укладка)

Центральный луч

Обычно для укладки как ориентир используются верхние края надплечий. Верхний край кассеты располагают примерно в 5 см над плечами и направляют центральный луч на центр кассеты. Однако этот метод укладки, учитывая различные размеры лег­ ких пациентов разного телосложения, не всегда применим, что показано на рис. 2-44 и 2-45. Маленький знак «О» на двух рен­ тгенограммах указывает место проекции центрального луча, центр легких (обозначенный как «X») практически совпадает с центром кассеты (и положением ЦЛ) у мужчины слева, но нахо­ дится выше центра кассеты у пожилой женщины астенического телосложения справа. Поэтому этот метод не работает для па­ циентов небольшого размера.

Более того, неправильное диафрагмирование в случае пациен­ тки, чья рентгенограмма приведена на рис. 2-45, привело к пере­ облучению верхней части живота. При укладке следует исполь­ зовать метод, обеспечивающий максимальное совпадение поло­

жения центрального луча с центром легочных полей, а также точное диафрагмирование по верхней и нижней границам.

МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ЦЛ ПРИ УКЛАДКЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Для выбора направления проекции центрального луча следует использовать костные топографические ориентиры, которые устойчивы и надежны. Назовем два таких специфических ори­ ентира для определения центра легочных полей.

Остистый отросток выступающего позвонка (С7) (укладка грудной клетки в прямой передней проекции). Остистый отросток седьмого шейного позвонка находится на уровне пер­ вого грудного позвонка (Th1) и верхнего края верхушек легких. Этот ориентир, который может быть пропальпирован в нижней части шеи, предпочтителен для определения точки проекции центрального луча при выполнении снимка грудной клетки в прямой передней проекции (рис. 2-46 и 2-47). Для средней жен­ щины следует отступить от позвонка вниз примерно на 18 см; для мужчин - примерно на 20 см.

Это расстояние можно измерить, что называется на пальцах. Для средней руки расстояние между большим пальцем и мизин­ цем (см. рис. 2-48) составляет 18-20 см. Вам полезно измерить это расстоянии предварительно линейкой (см. стр. 98) и запом­ нить, что облегчит укладку по топографическим ориентирам в будущем.

Указанные отличия между мужчинами и женщинами справед­ ливы для людей среднего телосложения во всей популяции, ис­ ключая крупных женщин атлетического типа, у которых могут быть большие легочные поля, и некоторых мужчин с небольшими легкими. Тем не менее для укладки грудной клетки расстояние от выступающего позвонка (С7) до центра легких может быть в среднем принято как 18 см для женщин и 20 см для мужчин.

Рис. 2-44. Средний нормостеник/гипостеник (совпадение ЦЛ и сере­ дины легких)

Рис. 2-46. Правильное определе­ Рис. 2-47. Правильное опреде­ ние положения центрального луча ление положения центрального oт выступающего позвонка луча от выступающего позвонка

Исключения. Другие заслуживающие внимания исключения при нахождении положения ЦЛ зависят от вариантов телосло­ жения. Например, автор обнаружил, что от 15% до 20% муж­ чин в популяции — это хорошо развитые нормостеники/гипосте­ ники, у которых центр легких находится на уровне Th8, то есть на 20-25 см ниже выступающего позвонка. Около 5-10% чис­ ленности популяции составляют гиперстеники, у которых центр легких находится на 15-18 см ниже выступающего позвонка.

Примечание: для большинства пациентов положение цент­ рального луча в прямой передней проекции грудной клетки нахо­ дится на уровне нижнего угла лопатки, который у среднего паци­ ента соответствует уровню седьмого грудного позвонка (Th7).

Яремная вырезка (задняя проекция грудной клетки). При укладке грудной клетки для задней проекции следует в качес­ тве топографического ориентира использовать яремную вы­ резку, которая легко пальпируется. Уровень седьмого груд­ ного позвонка (Th7) у среднего взрослого примерно на 8-10 см ниже яремной вырезки. Для большинства пожилых пациентов или гиперстеников это расстояние составляет примерно 8 см. А для молодых и/или нормостсников/гипостеников атлетического склада — около 10 или даже 12 см.

Это расстояние тоже может быть определено на пальцах руки. Ширина руки среднего размера со сложенными вместе пальцами составляет около 8 см (рис. 2-52).

РАЗМЕРЫ ЛЕГКИХ И РАСПОЛОЖЕНИЕ КАССЕТЫ

Передняя или задняя рентгенограммы грудной клетки чаще всего выполняются с кассетой, продольно ориентированной относительно пациента. Однако в противоположность общему мнению ширина грудной клетки среднего пациента по горизон­ тали больше чем по вертикали в передней или задней проек­ циях (смотри приложение в конце этой главы).

Исследование, описанное в приложении к этой главе, также показывает, что ширина или горизонтальный размер грудной клетки в передней или задней проекциях превышает 33 см у 15-20% пациентов. В таких случаях необходимо использовать кассету размером 35 х 43 см, которая должна быть располо­ жена поперек грудной клетки, чтобы на рентгенограмме были отображены края легочных полей.

Передняя проекция грудной клетки. Большая часть прямых передних рентгенограмм выполняется на специальных устрой­ ствах, разработанных для исследования грудной клетки, кото­ рые могут не позволить paсположить кассету поперек. В таком случае можно использовать кассету со встроенным неподвиж­ ным растром.

Перед выполнением снимка попробуйте оценить ширину ле­ гочных полей пациента, хотя бы на пальцах. Если есть какието сомнения в том, что обе стороны грудной клетки будут ох­ вачены, помня о том, что высота среднего легочного поля меньше, чем ширина, надо расположить кассету поперек.

Примечание: новые цифровые устройства для исследова­ ния грудной клетки могут иметь приемник изображения боль­ ших размеров до 43 х 49 см, что устраняет это неудобство

(см. главу 1, с. 48 и 55.)

Задняя проекция грудной клетки. Для рентгенограммы груд­ ной клетки в задней проекции в положении лежа (обычно дела­ ется с расстояния меньше чем 180 см, что ведет к увеличению угла расхождения рентгеновских лучей) шанс обрезать края легких увеличивается, если кассета расположена вдоль паци­ ента. Поэтому для большинства задних рентгенограмм грудной клетки рекомендуется использовать кассету 35 х 43 см, распо­ ложенную поперек. Положение центра кассеты и центрального луча должны совпадать в точке на 8-10 см ниже яремной вы­ резки (рис. 2-52).

ДИАФРАГМИРОВАНИЕ

Боковые границы области диафрагмирования (границы осве­ щенного поля) должны быть установлены по контуру боковой поверхности пациента, по краям тела (с учетом увеличения раз­

Яремная вырезка

(8-10см)

Центральный луч

Рис. 2-51.

Топографические ориентиры для задней проекции

Рис. 2-52.

Поперечное распо­ ложение кассеты. Центральный луч на 8-11 см ниже яремной вырезки

ЦЛ — Th7 или Тh8;

боковые границы — по краям тела; верхняя граница — на выступающий позвонок

меров легких во время глубокого вдоха). Положение верхней и нижней границы диафрагмирования определить сложнее.

Надежный способ определения верхней и нижней гра­ ницы — установить верхний край освещенного поля на высту­ пающий позвонок, при этом из-за расхождения лучей верхний край снимка будет примерно на 4 см выше уровня С7 (рис. 2-53 и 2-54), а нижняя граница диафрагмирования автоматически будет установлена на 3-5 см ниже реберно-диафрагмальных углов, если найдено правильное положение для ЦЛ. Этот запас сверху и снизу по полю снимка позволяет вам немного оши­ биться с положением ЦЛ.

Альтернативные методы исследования

ЛИНЕЙНАЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Линейная томография — традиционная рентгенологическая процедура, обычно выполняемая для определения уровня за­ легания патологии в средостении или легких. Сегодня для этих целей чаще всего используется компьютерная томография

(КТ).

Спиральная компьютерная томография позволяет выпол­ нять быстрое сканирование, что особенно важно при исследо­ вании органов грудной клетки. Если для визуализации неболь­ ших образований в грудной клетке используется односрезовый КТ, без функции спирального сканирования, то возникают про­ блемы с неравномерной задержкой дыхания (пациент задержи­ вает дыхание для каждого цикла сканирования, но легкие каж­ дый раз принимают немного различную форму). (См. главу 22 для более подробной информации о КТ.)

БРОНХОГРАФИЯ

Бронхограммы в прошлом обычно делались для исследования бронхиального дерева и легких с помощью рентгеноконтраст­ ного препарата, который вводился в бронхи через катетер. Передняя, боковая и часто косые рентгенограммы делались для выявления таких патологических процессов, как обструкции, свищи, опухоли, бронхиты или бронхоэктазы. Компьютерная томография, как исследование, более предпочтительное для этих целей, сегодня заменяет бронхографию,

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

УЗИ может применяться для выявления плеврального выпота (жидкость в плевральной полости) или для навигации при вве­ дении иглы для аспирации жидкости (торакоценгез).

Эхокардиография — ультразвуковое исследование для полу­ чения изображения сердца. (Заметьте, что это не то же самое, что электрокардиограмма, которая является совершенно дру­ гим методом исследования и изучает электрическую актив­ ность сердца.)

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для этих исследований применяются радионуклиды, которые используются для оценки и выявления диффузных легочных процессов или легочной эмболии.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может применяться для выявления и оценки врожденных пороков сердца, опу­ холей сердца, тромбов, образований перикарда, а также для оценки состоятельности трансплантатов, расслоения и анев­ ризм аорты.

МРТ вряд ли заменит эхокардиографию в исследовании сер­ дца, но тем не менее может использоваться как дополнение к КТ для получения мультипланарных изображений опухолей и объемных образований, для лучшей оценки патологии средос­ тения, для диагностики расслоения и аневризм аорты.

Клинические показания

ВВЕДЕНИЕ

Клинические показания к исследованию грудной клетки, пере­ численные ниже и в каждой главе этого руководства, не описы­ вают все патологические состояния, которые необходимо знать рентгенолаборанту и которые изучаются в специальном курсе патологии. Тем не менее будут описаны наиболее часто встреча­

ющиеся болезни, знание и понимание которых мы считаем обя­ зательным для всех рентгенолаборантов.

История болезни пациента с указанными патологическими симптомами поможет рентгенолаборанту выбрать оптимальные условия съемки и даст уверенность, что рентгенограммы будут выполнены в нужных укладках и в необходимых проекциях.

Кроме того, эта информация важна для понимания целей ис­ следования и подготовки к возможной реакции пациента во время его проведения. Для грудной клетки эти патологические симптомы многочисленны и сложны. Наиболее общие из них для юных и взрослых пациентов перечислены в алфавитном по­ рядке (см. главу 20 о симптоматике у детей).

ПОКАЗАНИЯ

Аспирация (механическая помеха) чаще всего встречается у детей, когда инородные тела проникают в дыхательные пути бронхиального дерева. Кусочки пищи могут попасть в бронхи и взрослым, что вызывает кашель (помощь оказывают по спо­ собу Хаймлиха (Heimlich)). Аспирация в нижних дыхательных путях может быть показана на передней прямой и боковой про­ екциях, а в верхних дыхательных путях — на задней прямой и боковой проекции.

Ателектаз1 является скорее состоянием, чем болезнью; при ателектазе наблюдается коллапс части или всего легкого, на­ пример в результате закупорки бронха или перфорации (раз­ рыва) воздушных путей. При уменьшение наполнения воздухом легочной ткани эта область представляется более плотной и рентгенопоглощающей, при этом может наблюдаться смещение трахеи и сердца в пораженную сторону.

Бронхоэктазы — врожденное или приобретенное (о резуль­ тате бронхо-легочных заболеваний) необратимое расширение бронхов или бронхиол. Отдельные области стенок бронхов раз­ рушаются и хронически воспалены, в результате увеличивается выделение мокроты, что вызывает хронический кашель и от­ харкивание. Гной может скапливаться в расширенных участках бронхов, что ведет к понижению рентгенопрозрачности этих областей (в основном в нижних долях легких).

Бронхит — острое или хроническое состояние, при котором в бронхах выделяется чрезмерное количество мокроты, что вы­ зывает кашель и нарушения дыхания. Часто причиной бронхита является курение. По этиологии различают вирусные и бакте­ риальные бронхиты, от воздействия физических факторов, хи­ миотоксические и пылевые. Бронхит обычно поражает нижние доли, что видно на рентгенограммах по вздутию легких и уси­ лению легочного рисунка.

Хроническое обструктивное заболевание легких — форма пос­ тоянной закупорки воздушных путей, вызванной или эмфиземой, или хроническим бронхитом (курение — одна из основных при­ чин этого заболевания). Заболевание средней тяжести обычно не выявляется при рентгенографии грудной клетки, но более тяже­ лые состояния диагностируются хорошо (см. эмфизема).

Кистозный фиброз — наиболее частое из наследственных заболеваний, при котором выделение густой мокроты вызы­ вает прогрессирующее закупоривание бронхов и бронхиол. Это может быть выявлено на рентгенограммах грудной клетки как увеличение оптической плотности снимка в характерных учас­ тках легких вместе со вздутием или расширением бронхов во­ круг них.

1 Общепринятой классификации ателектаза не существует, но коллапсом легкого у нас называют только компрессионный ателектаз (А.И. Струков, 1971) — Ред.

Одышка — нарушение, затруднение дыхания, чаще всего встре­ чается у пожилых людей. Обычно одышка возникает при физи­ ческой нагрузке, может также быть вызвана сужением или за­ купоркой воздушных путей.

Одышка также может быть вызвана отеком легких, связан­ ным с заболеваниями сердца. В таком случае для диагностики в первую очередь выполняются прямая передняя и боковая рент­ генограммы грудной клетки.

Эмфизема — необратимое хроническое легочное заболева­ ние, при котором воздушная емкость альвеол резко увеличива­ ется вследствие разрушения и потери эластичности их стенками.

Воздух полностью не удаляется из альвеол во время выдоха, вы­ зывая затруднение дыхания с серьезными нарушениями газооб­ мена в легких. Среди причин — курение или длительное вдыха­ ние пыли. Эмфизема выявляется на рентгенограммах по увели­ чению размеров легких, бочкообразной форме грудной клетки с низким положением или уплощением диафрагмы, затемненными реберно-диафрагмальными углами и удлиненной тенью сердца. Легочные поля становятся очень рентгенопрозрачными, легоч­ ный рисунок обедняется, что требует, даже несмотря на увели­ чение размеров легких, значительного уменьшения экспозиции по сравнению с исследованием нормальной грудной клетки.

Эпиглоттит (воспаление надгортанника) чаще встречается у детей от 2 до 5 лет. См. главу 20 для большей информации об этом серьезном, опасном для жизни состоянии, которое может развиваться очень быстро. Можно увидеть отек и уве­ личение размеров мягких тканей в области надгортанника вок­ руг верхних дыхательных путей.

Кровохаркание (кашель с кровью) чаще встречается у взрос­ лых, но может быть и у детей.

Обычно в первую очередь делают прямую переднюю (за­ днюю) и боковую рентгенограммы грудной клетки, затем КТ для дальнейшей оценки выявленных на них теней.

Опухоли легких

Опухоли могут быть доброкачественными или злокачествен­ ными.

Доброкачественные. Гамартома, наиболее распространен­ ное новообразование, обычно обнаруживаемое в периферичес­ ких отделах легких. Оно выглядит на рентгенограммах как не­ большой плотный объект с ровными, четкими границами.

Злокачественные. Существует много разновидностей рака легкого, более чем в 90% случаев имеет бронхиальное проис­ хождение (бронхогенная карцинома). Реже встречается альвео­ лярно-клеточная карцинома, которая берет начало в альвеолах. Кроме того, многие опухоли развиваются где-нибудь в других местах организма — в молочной железе, толстой кишке, пред­ стательной железе и других органах, до того, как метастази­ руют в легкие. Исследования показали, что курение — основная причина 90% опухолей легких у мужчин и 70% у женщин.

Рак легкого на ранних стадиях виден на рентгенограммах как неинтенсивная тень или как более интенсивные множественные плотные массы в запущенных случаях. Злокачественные опухоли легких редко кальцифицируются, поэтому кальцифицированные плотные массы или узлы обычно имеют доброкачественную при­ роду. На компьютерной томограмме могут быть видны неболь­ шие узлы, которые не визуализируются на рентгенограммах. Тем не менее для выяснения, являются ли эти тени раком легкого или следствием воспаления, обычно выполняют биопсию.

Плевральный выпот (гидроторакс) — патологическое накоп­ ление жидкости в плевральной полости.

Виды плеврального выпота Эмпиема (нагноение) — гной в плевральной полости. Эмпиема

может быть вызвана травмой грудной клетки, закупоркой брон­ хов или разрывом абсцесса легкого. Она может развиться, если

пневмония или абсцесс легкого распространяется в плевраль­ ную полость.

Хилоторакс — лимфа в плевральной полости. Может быть вы­ зван повреждением или закупоркой главного лимфатического протока в грудной клетке.

Гемоторакс — кровь в плевральной полости. Распространенная причина правостороннего или двухстороннего гемоторакса — повреждение легких. Причиной левостороннего выпота может быть травма или инфаркт легкого, панкреатит или поддиафраг­ мальный абсцесс. Все виды плеврального выпота выявляются при латерографии как уровень жидкости. Небольшие коли­ чества жидкости лучше видны при укладках на боку, повреж­ денной стороной вниз (чтобы жидкость не была скрыта струк­ турами средостения). Плеврит характеризуется воспалением (обычно вызванным вирусами или бактериями) плевры вокруг легких. Трение висцеральной и париетальной плевры во время дыхания вызывает сильную боль. Часто плеврит возникает из-за пневмонии или травмы грудной клетки. Плеврит может быть выявлен на рентгенограммах по сопутствующему выпоту. Состояние, называемое сухой плеврит, обычно не выявляется рентгенологически, так как не вызывает накопления жидкости.

Пневмония (пневмонит) — воспаление легких, ведущее к на­ коплению жидкости в определенной области легкого и вызыва­ ющее повышение рентгеновской плотности в зоне воспаления В ранней диагностике применяется прямая передняя и боко­ вая вертикальные латерограммы. Обычно бывает нужно уве­ личить экспозицию чтобы пробить и визуализировать плотную область. Вид пневмонии определяется ее локализацией и воз­ будителем.

Виды пневмонии 1

Аспирационная пневмония вызывается попаданием в легкие инородных объектов и пищи, которые раздражают бронхи и вызывают отек.

Бронхопневмония — бронхит обоих легких, чаще всего вызы­ ваемый стрептококком или стафилококком.

Долевая пневмония обычно ограничивается одной или двумя долями легких.

Вирусная пневмония (интерстициальная) — воспаление аль­ веол и стромы легких. Чаще она проявляется увеличением плот­ ности в прикорневых областях.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее частичный или полный коллапс легкого и приво­ дящее к быстро развивающемуся тяжелому нарушению ды­ хания и к боли в грудной клетке. Пневмоторакс может быть вызнан травмой или патологическим процессом, приводя­ щим к спонтанному разрыву ослабленной области легкого. Рентгенологически поврежденное легкое выглядит оттеснен­ ным от грудной стенки. На рентгенограммах грудной клетки в месте отсутствующего легкого отсутствует легочный рисунок. Требуется внимание для идентификации края или границы лег­ кого. Рентгенограммы грудной клетки для выявления пневмото­ ракса должны выполняться в положении стоя. Если пациент не в состоянии стоять, то выполняется латерограмма в положении

на боку, пораженной стороной вверх (а не вниз, как при плев­ ральном выпоте).

Вертикальные прямые проекции на вдохе/выдохе обычно делаются для выявления небольшою пневмоторакса, который лучше виден в верхушках на вертикальных прямых передних рентгенограммах с максимальным выдохом.

1 Отечественная классификация пневмоний отличается от приведенной в данном руководстве. - Ред.