Анатомический обзор (рентгенограммы)

РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАММА

Определите следующие анатомические структуры, отмеченные на ретроградной пиелограмме (рис. 17-18), в которые контраст­ ное вещество введено через катетер (ретроградный), вставлен­ ный через уретру, мочевой пузырь и мочеточник до уровня по­ чечной лоханки.

А. Малая почечная чашка. Б. Большая почечная чашка. В. Почечная лоханка.

Г. Лоханочно-мочеточниковое соединение. Д. Проксимальная часть мочеточника.

Е. Дистальная часть мочеточника. Ж. Мочевой пузырь

МИКЦИОННАЯ (ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ) ЦИСТОУРЕТРОГРАММА

На снимке (рис. 17-19) мочевого пузыря и уретры, сделанном молодому человеку в момент опорожнения введенного ему контрастного вещества, отмечены следующие анатомические структуры.

A.Дистальная часть мочеточника. Б. Мочевой пузырь.

B.Мочепузырный треугольник.

Г. Область предстательной железы. Д. Уретра.

ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ (КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА)

На изображении осевой КТ (рис. 17-20) представлены анато­ мические структуры брюшной полости в поперечном сечении. Определение следующих органов и структур брюшной полости позволит повторить анатомические структуры брюшной полос­ ти и запомнить их относительное положение.

А. Печень (нижний отдел правой доли). Б. Ободочная кишка (восходящая).

В. Тонкая кишка.

Г. Ободочная кишка (нисходящая). Д. Левая почка (нижняя доля).

Е. Левый мочеточник. Ж. Аорта.

З. Большая поясничная мышца. И. Правый мочеточник.

К. Правая почка.

Рис. 17-18. Ретроградная пиелограмма (катетер в правом мочеточ­ нике)

Рис. 17-19. Микционная цистоуретрограмма — правая задняя косая проекция (мужчина)

Урография

На обзорном снимке живота мочевыделительная система почти не видна, можно лишь увидеть общие контуры почек из-за жи­ ровой капсулы, которой они окружены. Но в общем мочевыде­ лительная система слипается с мягкими тканями других струк­ тур брюшной полости. Поэтому для рентгенографии наполнен­ ных жидкостью полостей мочевыделительной системы требует­ ся введение контрастного вещества.

Рентгенологическое исследование мочевыделительной сис­ темы обычно называют урографией. Приставка урообозна­ чает отношение к моче или мочевыделительному тракту. Кон­ трастные вещества, используемые для визуализации мочевы­ делительного тракта, вводятся в организм двумя способами. В первом случае контрастное вещество вводится в кровь путем внутривенной инъекции (рис. 17-21), отсюда термин — внутри­ венная yрография (ВВУ).

Второй, более специализированный метод требует катетериза­ ции, чтобы доставить контрастное вещество прямо в структуру, снимок который нужно сделать (см. рис. 17-65 и рис. 17-66 в сле­ дующем разделе). Peнтгенологические исследования мочевыдели­ тельной системы с использованием этих двух способов введения контрастного вещества будут обсуждаться далее в этой главе.

Контрастные средства

В урологии используются два основных вида контрастных йодо­ содержащих средств — ионные и неионные. Химические струк­ туры этих двух видов несколько различны и в организме ведут себя по-разному.

ИОННЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА

Долгие годы пациентам вводили разновидности органических, йодированных контрастных средств, называемых ионными. Эти контрастные средства содержат йод как рентгенопоглощающее вещество и другие химические вещества, образующие слож­ ную молекулу. Основой молекулы является бензольное кольцо (рис. 17-22), к которому крепятся три атома йода (I), карбоксильная группа (СОО- ) и другие химические компоненты (боковые цепоч­ ки). Ионные, йодированные контрастные вещества содержат в ка­ честве положительно заряженного элемента боковой цепочки (ка­ тиона) соли натрия или метилглюкамина или сочетание их обоих. Эти соли повышают растворимость контрастного вещества.

Диатризоат и йоталамат — распространенные анионы, помо­ гающие стабилизировать молекулу контрастного вещества. Рен­ тгеноконтрастное средство, молекула которого содержит три атома йода, называют иногда трийодированным контрастным веществом, или тримером.

Рис. 17-21. Внутривенная урография (ВВУ); инъекция контрастного вещества

Анион (-) СОО-

Бензольное кольцо с тремя атомами йода

Рис. 17-22. Ионные трийодированные контрастные вещества

Более высокая осмолярностъ и непредсказуемая реакция пациента. После введения в кровь молекула рентгеноконтрас­ тного вещества распадается на ионы. При этом происходит увеличение осмолярности плазмы крови (гипертонический эф­ фект. Это может вызвать спазм вены, боль в месте инъекции и увеличение вязкости крови. Важно понимать также, что резуль­ татом введения контрастного вещества может быть непредска­ зуемая реакция пациента1. Любое вмешательство в тонкий ба­ ланс физиологических функции организма — гомеостаз, каким, например, является увеличение количества ионов в плазме крови может вызвать негативное последствие. Эта концепция является основой химиотоксической теории.

НЕИОННЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА

В 1984 году в США было представлено новое поколение кон­ трастных средств, также содержащих йод, необходимый для поглощения рентгеновских лучей, но не содержащих катионов солей. Карбоксильная группа замещается амидной или глюкоз­ ной группой2. Растворение в воде подобного соединения не

1Вплоть до летального исхода в редких случаях. — Ред.

2Устранение карбоксильной группы уменьшает нейротоксичность. — Ред.

Рис. 17-23. Два образца контрастных водорастворимых неионных средств

увеличивает осмолярность крови, так как происходит не за счет диссоциации молекулы на ионы, а за счет полярных гидроксиль­ ных групп. При этом каждая молекула такого неионного вещес­ тва также содержит три атома йода.

Низкая осмолярностъ и меньшая вероятность непредска­ зуемой реакции пациента. Осмолярность таких контрастных средств очень низкая. Таким образом, неионные контрастные средства близки к изотоническим и лучше переносятся орга­ низмом. Исследования показывают, что при использовании не­ ионных контрастных средств, вероятность возникновения у па­ циентов реакции и побочных эферектов невелика. Однако сто­ имость этих препаратов намного больше стоимости ионных. Поэтому сегодня применяются оба этих вида рентгеноконтрас­ тных средств.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Побочные эффекты возникают у многих пациентов как ожидае­ мое последствие введения йодированною контрастного вещес­ тва. Они имеют обычно краткосрочный характер.

Временный жар и металлический привкус во рту — два рас­ пространенных побочных эффекта, возникающих после внутри­ венной инъекции йодированного контрастного вещества. Оба побочных эффекта — чувство жара, особенно на лице, и метал­ лический привкус во pтy — обычно быстро проходят. Обсуж­ дение этих возможных эффектов и объяснение предстоящей процедуры помогают снизить волнение пациента и подготовить его психологически.

Анамнез пациента. Внимательное изучение анамнеза пациен­ та может послужить сигналом для врача о возможной реакции, Пациенты, имеющие в анамнезе аллергию, в большей степени подвержены неблагоприятной реакции на контрастное вещест­ во, чем те, у кого аллергии нет. Перед назначением процедуры необходимо задать пациенту следующие вопросы.

1.Есть ли у вас аллергия на что-либо?

2.Была ли у вас когда-либо сенная лихорадка, астма или кра­ пивница?

3.Есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства и медицинс­ кие препараты?

4.Есть ли у вас аллергия на йод?

5.Есть ли у вас аллергия на пищевые продукты?

6.Принимаете ли вы в настоящее время Глюкофаг (Gluco­ phage)?

7.Делали ли вы когда-нибудь рентгенологические исследова­

ния с введением контрастного вещества?

Ответы на эти вопросы помогут рентгенологу предвидеть ре­ акцию на введение контрастного средства.

БИОХИМИЯ КРОВИ И ГЛЮКОФАГ1

Рентгенолог должен просмотреть карту больного, чтобы выяснить уровни креатинина и мочевины в крови. Перед урографией эти лабораторные анализы должны быть сдела­ ны и отмечены в карте больного. Уровни содержания креати­ нина и мочевины являются диагностическими индикаторами функции почек. Повышенное их содержание может означать острую или хроническую почечную недостаточность, опухоль или другую патологию мочевыделительной системы. У паци­ ентов с повышенным уровнем мочевины крови высока веро­ ятность возникновения неблагоприятной реакции на контрас­ тное вещество. Уровень креатинина в норме для взрослого составляет 0,6-1,5 мл/дл. Уровень мочевины должен быть в пределах от 8 до 25 мл/100 мл.

ГЛЮКОФАГ (CLUCOPHAGE)

Глюкофаг (метформин) — лекарственный препарат, назнача­ емый для лечения неинсулин-зависимого сахарного диабета. Пациентам, принимающим глюкофаг, нельзя давать йоди­ рованные контрастные средства. Сочетание йодированного контрастного вещества и глюкофага может увеличить риск возникновения острой почечной недостаточности. Амери­

Рис. 17-24. Ознакомление с анамнезом пациента

Рис. 17-25. Выбор и подготовка контрастного средства; проверка этикетки

канская коллегия рентгенологов рекомендует перед проце­ дурой с использованием контрастного средства воздержать­ ся от принятия глюкофага в течение по меньшей мере двух суток. Прием глюкофага можно возобновить спустя 2 сутoк после процедуры, убедившись, что функция почек в норме.

Рентгенолаборант должен просмотреть карту пациента и спросить у пациента, не принимает ли тот глюкофаг. Если паци­ ент ответит утвердительно, то, перед тем как делать инъекцию, поставьте в известность рентгенолога.

ВЫБОР И ПОДГОТОВКА КОНТРАСТНОГО СРЕДСТВА

Перед тем как сделать инъекцию, необходимо выбрать и приго­ товить контрастное средство. Поскольку этикетки разных кон­ трастных веществ схожи, всегда нужно внимательно прочесть этикетку. Кроме того, пустая коробка из-под лекарства долж­ на быть предъявлена рентгенологу или тому, кто будет делать инъекцию.

Всякий раз, набирая контрастное вещество в шприц, не забы­ вайте о поддержании стерильность шприца и иглы.

Реакция на контрастные вещества

ПОДГОТОВКА К ВОЗМОЖНОЙ РЕАКЦИИ

Поскольку реакция на контрастное вещество возможна и не предсказуема, всякий раз, когда делаете внутривенную инъек­ цию, имейте наготове тележку с полным набором для оказания неотложной помощи. Кроме лекарств для реанимации на те­ лежке должны находиться; прибор для кардиопульмональной реанимации, переносной кислородный аппарат (концентратор), аппарат для отсасывания жидкости, тонометр и, возможно, де­ фибриллятор и монитор физиологических функций.

За тележку с реанимационным набором, ее комплектацию и доступность отвечает рентгенолаборант. Кислородные маски и канюли, наконечники для отсасывания, иглы и шприцы должны находиться в кабинете в доступном месте. Перед процедурой набор оборудования и составляющих реанимационного набора могут меняться.

Распространенный реанимационный препарат эпинефрин (адреналин), также должен быть готов к использованию вместе со шприцем и иглой.

ТИПЫ РЕАКЦИИ

Если вообще реакция возникает, то она наступает быстро, но иногда реакция может быть и отсроченной. Реакции на конт­ растные вещества можно классифицировать как слабые, сред­ ние или тяжелые. Слабые реакции обычно проходят самостоя­ тельно и не требуют вмешательства. Средняя реакция требует медикаментозного вмешательства. Любая реакция, представля­ ющая угрозу для жизни, требующая решительного, активного лечения, классифицируется как сильная или тяжелая. Однако любая реакция, независимо от того, насколько бы мала она не казалась, заслуживает внимательного наблюдения. Средние ре­ акции иногда являются сигналом к тому, что может последовать более сильная реакция.

После внутривенной инъекции никогда не оставляйте паци­ ента одного. После того как будут сделаны снимки, понаблю­ дайте за пациентом и спросите, не чувствует ли он каких-либо изменений. В течение часа после инъекции рентгенолог или терапевт должны быть готовы оказать немедленную помощь.

В случае средней или сильной реакции нужно немедленно вы­ звать врача.

Рис. 17-26. Тележка с реанимационным набором

Рис. 17-27. Лекарство для реанимации (адреналин)

СЛАБЫЕ РЕАКЦИИ

Большинство реакций на контрастные вещества слабо выраже­ ны и обычно не требуют лечения, кроме поддержки и словес­ ного утешения. Слабые реакции, такие как тошнота и рвота, довольно часты. Однако не следует заранее предупреждать пациента об их возможном появлении. Иногда силы внушения достаточно, для того чтобы вызвать этот тип реакции. В случае рвоты имейте под рукой судно/тазик для рвоты и холодное по­ лотенце на лоб, если пациент почувствует тошноту. Пациент не должен во время рвоты находиться в положении лежа на спине. Он или должен сесть, или повернуться на бок, как показано на рис. 17-28.

К другим слабым реакциям относятся сыпь, или крапивница, зуд и чихание. Эти реакции вызывают некоторое беспокойство, поскольку могут свидетельствовать о возможности более силь­ ной реакции.

Слабо выраженные реакции могут появиться в месте инъек­ ции, особенно в том случае, если немного контрастного вещес­ тва из вены попадет в окружающие ткани. Такая экстравазация может приводить к возникновению боли, жжения или онеме­ ния. Скорейшему всасыванию контрастного вещества поможет теплое полотенце, положенное на место укола.

Другой тип слабо выраженной реакции — ответ на страх, на­ зываемый вазовагальным ответом. Иногда вид иглы или ощу­ щение иглы может спровоцировать вазовагальную реакцию; ее симптомы — слабость или головокружение, потливость и ощу­ щение наступающего обморока. Избежать этой реакции помо­ гут объяснение пациенту предстоящей процедуры и уверенное поведение того, кто делает инъекцию. Во время вазовагальной реакции необходимо измерить у пациента кровяное давление, так как выраженное падение давления будет означать появле­ ние более сильной реакции.

СРЕДНИЕ РЕАКЦИИ

Средние реакции включают: выраженную крапивницу (сыпь), тахикардию (учащенное сердцебиение) и сильную рвоту. При наличии любого из этих признаков необходимо прибегнуть к медицинской помощи, так как подобные реакции обычно тре­ буют лечения уже в рентгеновском отделение. Эти симптомы, как правило, быстро исчезают при соответствующем лечении.

Кто-то из персонала всегда должен находиться с пациентом, наблюдая за ним; а появившиеся реакции и все назначения во время лечения, касающиеся лекарств, должны регистрировать­ ся документально.

СИЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

К сильным относятся реакции, представляющие угрозу для жизни и требующие немедленного, интенсивного лечения. К ним относятся: низкое кровяное давление, нарушение сер­

дечной деятельности и дыхания, потеря сознания, судороги, отек гортани, цианоз, затрудненность дыхания и сильный шок.

Позднее или несоответствующее лечение любого из этих про­ явлений может привести к смерти пациента. Если есть подозре­ ние на сильную реакцию, нужно немедленно вызвать врача.

Рис. 17-28. Слабая реакция — тошнота

КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ СЛАБЫХ РЕАKЦИЙ

СИЛЬНЫЕ PЕАКЦИИ, ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ ТРЕБУЮТ НЕМЕДЛЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ !